Tumores de la vejiga

Anatomía Patológica Clasificación
Tumores epiteliales
Benignos
Papiloma.
Malignos
Carcinoma de células transicionales.
Carcinoma epidermoide.
Adenocarcinoma.
Carcinoma indiferenciado.
Anatomía Patológica Clasificación

Tumores no epiteliales: B y M Leiomioma y Rabdomiosarcoma.
Miscelánea: linfoma, melanoma, etc.
Tumores metastáticos.
Tumores no clasificables.
Anormalidades epiteliales.
Lesiones pseudotumorales: cistitis folicular, amiloidosis, endometriosis.
Tumores Benignos
Epiteliales
     a. Papiloma urotelial  2 – 3 %. Lesiones únicas pequeñas con epitelio normal.

     b.  Papiloma urotelial invertido 1% de los casos. Lesión única generalmente en trígono vesical menos de 3 cm.
Ambas lesiones se presenta en pacientes de 50 a 55 años de edad en general.
Tumores Benignos
Del mesenquima
    a. Leiomioma: tumor mas común de la pared vesical en mujeres adultas de 1 a 4 cm. Proliferación de células fusiformes sin atipáis.
     b. hemangioma: 40% de los tumores mesequimales benignos. En hombres antes de los 30 años, únicos o múltiples.
Ambos tumores cursan generalmente con hematuria.
Tumores malignos epiteliales Generalidades
El carcinoma de células transcicionales es el  tumor genito-urinario mas frecuente después del de próstata.
 Cuarta causa de tumores malignos en hombres (6,2 %) después de próstata, pulmón y cáncer colo-rectal.
Noveno cáncer mas frecuente en la mujer.
Generalidades
El cáncer de vejiga es mas frecuente en varones que en mujeres. Relación 3:1
Mayor prevalencia en la raza blanca
La incidencia aumenta con la edad. Mas elevada por encima de los 60 años. Raro ante de los 40 años.
Alta probabilidad de recurrencia.
Cáncer de Vejiga
El Cáncer  de vejiga es una patología que puede afectar todo el urotelio, desde la pelvis renal hasta la uretra.
Factores Etiológicos

 Si bien no hay una incidencia familiar destacable, se han detectado alteraciones cromosómicas asociadas a esta enfermedad como defecciones de alelos y pérdidas genéticas en los cromosomas 1, 5, 7, 9, 11, 18 y 21.
Factores Etiológicos
Tabaquismo, 33% de los casos.
   Incidencia 4 veces mayor en fumadores.
Exposición ocupacional a agentes químicos (nitrosamina, 2-nastilamina, arilaminas, etc.), Industria textiles, de plástico, pinturas, cueroetc.
Uso de analgésicos en forma prolongada (fenacetina).
Irradiación pelviana
Factores Etiológicos
Tratamiento previo con ciclofosfamida.
Sondaje  vesical prolongado.
Infección crónica por schistosoma hematodium.
Cálculos vesicales.
Mujeres con reposición hormonal y menopausia.

Factores Etiológicos

 Los procesos irritativos crónicos vesicales como la cistitis crónica, más aún con litiasis vesical; la cistitis radiante y una parasitosis que afecta la vejiga (endémica de Asia) como la eschistosomiasis, generan tumores vesicales en especial la variedad histopatológica conocida como carcinoma epidermoide
Factores Etiológicos

 Los derivados químicos que contienen el anillo bencénico que se encuentran en los colorantes, también se hallan en los gases de combustión de los derivados del petróleo (escapes de automotores) y productos de combustión del tabaco y del papel de los cigarrillos, constituyendo las nitrosaminas y la 2 naftilamina los carcinógenos más destacados.
Anatomía Patológica Tipos Histologicos
95% de los tumores de vejiga son de origen epitelial
75 a 90% son de células transicionales
6 a 7% epidermoides
1 a 2% adenocarcinomas
0 a 4% sarcomas
.Ca in situ
Anatomía Patológica
Las lesiones pueden ser:
 planas
 papilares. (exofiticas)
Grados histológicos
Papiloma
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Diseminación:
a- Extensión Directa:
b- Diseminación Metastásica:   
    1- Linfática: Ganglios Linf. Pelvianos-Paravesicales-Obturador-              Iliacos Externos.
    2- Vascular: Hígado-pulmones-huesos-suprarrenales-intestino.
    3- Implantación: Heridas abdominales-fosa prostática post RTU.

1- Ca In Situ
Clínica: puede ser asintomático o sintomático (disuria-polaquiuria-urgencia miccional).
Citoscopía: placa aterciopelada de mucosa eritematosa.
Histología: Ca transicional pobremente diferenciado confinado al urotelio.
Citopatología: son positivos en un 80-90% de los casos debido al bajo grado de cohesión de las células tumorales.
- Muestran mayor índice de recurrencia.
- Un 40-80% evolucionan hacia un Ca vesical invasor.


2- Carcinoma del Epitelio Transicional
Más del 90% de los Ca de vejiga son transicionales.
Presentan una diversidad de patrones de crecimiento:
        - Papilar        (70%)
        - Nodular        (10%)
        - Sésil infiltrante
        - Intraepitelial plano
        - Mixto        (20%)
Se origina con frecuencia en: trígono-base-paredes laterales
3- Carcinoma de Células Escamosas:
Su prevalencia varía en las distintas partes del mundo: Inglaterra 1% - EEUU    3,7% - Egipto 75%
En África, el 80% es por infección crónica del haematobium Schistosoma (bilharziasis).
Los Ca de Cél Escamosas No Bilharziásicos se relacionan con la irritación crónica de la vejiga: catéteres-cálculos-divertículos vesicales.
Se cree que está muy asociado al hábito de fumar.
Su pronostico es malo; la mayoría ya presentan una enfermedad avanzada al momento del Dx.

4- Adenocarcinoma:
a- Adenocarcinoma Primario:
Se origina en dos sitios: base (trígono-paredes) – cúpula vesical.
Generalmente son pobremente diferenciados e invasores.
El pronóstico es desfavorable por el estadio avanzado al momento del Dx.

b- Carcinoma del Uraco:
Son Tu extravesicales raros.
c- Adenocarcinoma Metastásico:
Es una de las formas más comunes de adenocarcinoma vesical.
Puede provenir de: recto-mama-ovario-endometrio-próstata.


Diagnostico
Historia clínica y examen físico.
Citología urinaria.
Cistoscopia.
Marcadores tumorales (BTA-tes,P53, telomerasa).
Examenes de imagen: Ecografía.        
                                  Urograma excretor.
                                      TAC y RNM.
Reseccíon Transuretral.

                                    
Sintomatología
Hematuria indolora, macro o microscópica, en cerca del 85% de los casos , total o terminal.
Síntomas miccionales irritativos. 25% de los casos , y en carcinoma in situ y tu infiltrante.
Dolor hipogastrico y lumbar.
Masa en hipogastrio o edema de miembros inferiores.
Alteración del estado general ,en enfermedad avanzada.
Diagnostico
Diagnóstico de Laboratorio:               1- sedimento de orina con hematíes y/o colgajo de células epiteliales tumorales
   2- Papanicolau en orina recolectada en 24 horas:  pone en evidencia  células tumorales epiteliales. En presencia de carcinoma in situ se detectan células con groseras atipias nucleares, siendo el método de diagnóstico adecuado para este tipo de tumor

Diagnostico

3- Examen bacteriológico de orina: el urocultivo puede o no evidenciar infección urinaria asociada.

4- Marcadores Moleculares: Cuando hay lesión del DNA en cánceres de alto grado y estadio, aumenta el nivel de la proteína p53 que tiene un relativo valor pronóstico

Clasificación T.N.M. del Ca de Vejiga
Estadificacion
Según respeten o infiltren el músculo propio, el cáncer de vejiga se divide en superficial (Tis, Ta, T1) y en localmente avanzados o músculo infiltrante (T2 y T3).
 Al momento diagnóstico el 70-80 % son superficiales
         Ecografía
Tratamiento
Tumores superficiales
Resección transuretral de la lesión primaria. Láser.
Terapia Intravesical:
   - Quimioterapia local. (mitomicina-c, adriamicia).
   - Inmunoterapia. (BCG, Interferón).
Cirugía. (cistectomia radical en situaciones especiales).
Tumores invasivos de vejiga
Cirugía: Cistectomia Radical.
               Cistectomia Parcial.
Radioterapia.
Quimioterapia.
Tratamiento combinado.

Pronostico
La evolución del tumor de vejiga depende de factores como:
Estadio
Grado Histológico.
Mutifocalidad.
Tamaño.
Invasión vascular.
Ploidía del DNA.
Seguimiento:
 Tu Superficiales
Cistoscopia: control cada 3 meses durante 2 años, luego cada  6 meses hasta 5 años.
Citología:  seriada cada 3 meses por dos años y luego cada 6 meses hasta 10 años.
Estudio de imágenes anual mientras dure el seguimiento.
Seguimiento:
Tu invasivo testes de función hepática y renal ecografía de abdomen Rx. de tórax al tercer mes y cada 6 meses indefinidamente. En pacientes con pT3-T4 o N (+) TAC de abdomen y pelvis cada en el tercer mes y luego cada 6 meses por 2 años.       

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