Infecciones del tracto urinario
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO  ( ITU)
Dra. Beatriz Rosales.

DEFINICIÓN:
   Se definen como ITU   
   A LA COLONIZACIÓN E INVASIÓN DEL TRACTO URINARIO POR MICROORGANISMOS PATÓGENOS
GENERALIDADES
Constituye una de las entidades clínicas más prevalentes, se presenta en un 20 a 35 % de la población general.
Afecta  a  individuos de cualquier edad y sexo, con especial incidencia en mujeres jóvenes, hombres en los extremos de la vida, Pts. con anormalidades funcionales o estructurales del árbol urinario, Inmunosuprimidos,

GENERALIDADES:
La ITU, son la principal causa de Sepsis en los pts hospitalizados, el 50% de las infecciones nosocomiales tienen su origen en el tracto urinario.
Llevan implícitas una alta Morbimortalidad.
Del 10 al 15% de los pts sometidos a HD, llegaron a ella como consecuencia de una ITU a repetición

GENERALIDADES:
Terminología para recordar:
Piuria:  presencia de más de 10 leucocitos x ml. de orina
Bacteriuria  Significativa: presencia de más de 10 bacterias patógenas x ml de orina con o sin  sintomatología
Bacteriuria  Asintomática: presencia de más de 100.000 mil U, formadoras de colonias por ml en dos muestras de orina en pacientes sin sintomatología urinaria
Recidivas: ITU recurrentes producidas por el mismo microorganismo 2 semanas después de haber terminado un curso antibiótico
EPIDEMIOLOGIA.
a) Según el grupo etario:
    a.1)  Primer año de vida:  10 –20%  de los casos debida a causas anatómica ( reflujo VU), generalmente varones.
    a.2) Escolares y adultos jóvenes: raras.
    a.3) Hombres adultos: 50% de los casos son debidas a prostatitis.
    a.4) Ancianos:  bacteriemia en un 25% de los casos en ambos sexos 

EPIDEMIOLOGIA:
Mujeres:
   a.1) edad escolar:  < 1%.
   a.2) 20 años:  5 %  cistitis inicio R.
   a.3) > 20 años: 10 % bacteriurias asintomáticas.
   a.4) Premenopausia: > predisposición para sufrir ITU debido al aumento de PH  y a la alteración de la flora endógena.
EPIDEMIOLOGIA:
a.5)  Embarazo:  4 al 10 % de las  gestantes presentan  ITU, de ellas el 20- 40 % desarrollan píelonefritis, la Bacteriuria Asintomática en las gestantes representa un alto riesgo de prematuridad  y/o partos prematuros.
A.6) Enfermedades preexistentes: Diabetes,Tpl. de órganos sólidos,Enf. Granulomatosas y Neurológicas ( vejiga neurogenicas)
A.7) Predisponentes:  Homosexualidad, Promiscuidad, contactos con parejas que padezcan ITU.
Etiología:
Gérmenes Flora normal de la Uretra distal:
    Estafilococos coagulasa negativa, Disteroides (Corynebacterium sp) Estreptococos no hemolíticos,Lactobacilus, Mycobacterium smegmatis y microorganismos anaeróbicos, transitoriamente E. Colic u otros bacilos Gram. negativos
Etiología:
Gérmenes Patógenos:
E. Colic: 80% ITU no complicadas
Proteus Mirabalis: frecuentes en Varones,
S. Saprophyticus: provoca el 10 al 15%  de las cistitis agudas no complicadas en la mujer.
Estreptococos del grupo B: ITU en embarazadas y niños recién nacidos.
Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas auriginosas : responsables de las ITU Nosocomiales
Providencia, Morganella,Citrobacter, Serratia: ITU en ancianos
Etiología:
Gérmenes Patógenos:
S. Aureus, Epidermidis: producen ITU  en pacientes con cateterismo vesical permanente.
Salmonella: Producen ITU por vía hematógena, en Pts que reciben esteroides( LES, Tpl, etc)
Gérmenes Anaeróbicos: rara ves producen ITU.
Virus: ciertos adenovirus se han relacionado con Cistitis hemorrágicas en los niños, el CMV generalmente provoca afectación renal.
Cándidas: contaminación ascendente o diseminación hematógena. N. Gonorrea,C.Tracomatis,Herpes S, provocan un Síndrome  Uretral Agudo
CLASIFICACION:
Ubicación  Anatómica:  ITU  Altas
                                      ITU  Bajas.
Severidad del Cuadro:  Complicadas.
                                       No Complicadas.
Frecuencia de aparición: Recurrentes
                                         Recidivantes.
Germen Causal

CLASIFICACION:
ITU Altas:  las  ubicadas en el Riñón. (Píelonefritis, Ureteritis, abscesos peri -renales).
ITU Bajas: Sistema excretor: Cistitis.
                                                   Uretritis.
                                                   Prostatitis.
                                                   Epididimitis.


ITU ALTAS: Pielonefritis Agudas

Definición:  afectación de la pelvis y/o el parénquima renal

   a) Aparición: 3% de causa de consulta, se desarrolla en horas, rara ves días, si no hay complicaciones se auto limita a dos semanas.
   b) Cuadro Clínico: Escalofríos, Fiebre alta, dolor lumbar náuseas, vómitos, disuria y polaquiuria, tanto la palpación  renal como la percusión en los ángulos costo vertebrales son dolorosas, dolor irradiado a la ingle = Litiasis asociada, son la causa más frecuente de Shock séptico del anciano y bacteriemia
   c) Complicaciones: Fiebre más de 72 horas, empeoramiento del cuadro clínico debido a:
Microorganismos resistentes al tratamiento.
Nefritis focal aguda.
Existencia de una colección supurada ( absceso, quiste infectado hidronefosis, pielonefrosis, Necrosis papilar, pielonefritis enfisematosa
ITU ALTAS: Pielonefritis Agudas

Patogenia: colonización  por ascenso de microorganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres, produciendo infección en la medula y papilas renales, su afectación no es uniforme
Factores predisponentes: capacidad de adhesión de los uropatogenos al urotelio y la existencia de reflujo vesico-ureteral
ITU ALTAS: Pielonefritis Agudas Gérmenes causales:
ITU ALTAS: Pielonefritis Agudas
Factores de Riesgo:
Tratamientos antibióticos previos.
 Manipulación urológica reciente.
 Pts. con sonda vesical
 Pts  con hospitalizaciones prolongadas.
Gérmenes causales:
E.Coli (80%)
Proteus Sp. (niños, ancianos, litiasis coraliformes)
Staphylococus Saprophyticus  (mujeres jóvenes)
Enterococos ( ancianos con hipertrofia prostática)
Cándidas. Pts. Diabéticos, puede propagarse por vía hematógena, Pts con neutropenia, nutrición parenteral, tto con esteroides o antibióticos de amplio espectro.

ITU ALTAS: Pielonefritis Agudas
Diagnostico:
Hemograma y Química sanguínea.
Sedimento Urinario:  detección de leucocituria y/o piuria.
Microbiología: tinciones de Gram. Urocultivo
Hemocultivo: 20 a 30% presentan bacteriemia
     (> frecuente en pts ancianos, diabéticos, con obstrucción del tracto urinario)
Pbas de Imágenes: Rx simple de abdomen( urolitiasis) pts diabéticos (Pielonefritis graves ,pielonefritis enfisematosas)
TCA abdominal o Ecografía: Shock séptico, IRA, Hematuria franca, masa palpable o persistencia de la fiebre luego del tercer día de tto.
Urografía IV con placa postmiccional: descartar anormalidades anatómicas, complicaciones como abscesos, litiasis etc.
ITU ALTAS: Pielonefritis Agudas Indicaciones para estudios radiológicos
Varones de cualquier edad
 Mujeres: - de edad inferior a 5 años - con infección recurrentes - con posible patología urológica concomitantes

     1. En ocasiones esta prueba puede sustituirse por una ecografía renal o vesical. 2. La evidencia es limitada. No se han definido subgrupos de mujeres que se beneficiarían claramente de este estudio. 3. Sugieren la existencia de patología urológica la presencia de hematuria, dolor cólico, micción dificultosa, litiasis e infección recidivante por Proteus.  
ITUS Altas
Abscesos renales y perinéfricos:
    entidades poco frecuentes de infecciones parenquimatosas, aparecen en Pts. Con patologías obstructivas ( litiasis)
    aparición lenta, fiebre prolongada, síntomas constitucionales  asociados o no a dolor lumbar
Diagnostico y Tratamiento de las ITUS Altas
ITUS BAJAS:
Cistitis:
    a) Aparición:  rápida. Días.
    b) Cuadro Clínico:  Disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo y dolor suprapubico, orinas  hematuria macroscópica y  olor fétido, fiebre
    30 % de los pacientes desarrollan ITU alta (pielonefritis)
   c) Sedimento Urinario: bacterias de 5 – 10x mL de orina, gérmenes más comunes: C. Tracomatis, N . Gonorrea, Tricomonas, Cándidas, Herpes simple
Cistitis: Etiología
90% de los casos causada por E. Coli.
Menos frecuentes: Klebsiella y Proteus
Pts hospitalizado: Pseudomonas, Candidas.
Síndrome Miccional, piuria y urocultivos negativos: descartar Tuberculosis
En el 95% de los casos es monomicrobiana.
Cistitis: Diagnostico y Tratamiento
Sedimento Urinario.
Urocultivo: + 1.000 unidades formadoras de colonias.
Estudios radiourológicos:Ecografia, Urografía, píelo grafías intravenosas, cistouretrografía retrograda

ITUS BAJAS:
Prostatitis:  afecta a adultos, jóvenes o enfermos portadores de catéteres vesicales permanente. Prevalencía del 5 al10%
Cuadro Clínico: Fiebre, escalofríos,  dolor perineal, al examen físico próstata aumentada de tamaño y dolorosa,
Patogenia:
Vías de acceso:
Generalmente ascendente, desde la uretra y tejidos periureterales a la  vejiga  y/ o riñón.
 - 3%  por contaminación hematógena.
Fundamental:  colonización de la uretra distal, vestíbulo Reservorio de estos gérmenes: Tracto gastrointestinal

Clasificación de las Prostatitis
Diagnostico y Tratamiento de las Prostatitis Agudas y Crónicas
Patógenia: de las ITUS
b) Factores de Virulencia: Lipopolisacáridos O
                                              Aerobactinas.
                                              S. de Ureasas
 “ Receptores  de fijación de serotipos  del germen, filamentos de naturaleza proteica, que le permite invadir el uroepitelio”. Adhesion  al urotelio

Patógenia: de las ITUS
Factores dependientes del Huésped:
Barreras anatómicas: mecanismos antireflujos.
Dilución por flujo de orina.
Micción periódica.
Descenso del Ph urinario  y variaciones en la Osmolaridad.
Proteínas con efecto antibacteriano (lisosomas Ig A,G)
Niveles bajos de glucosa


Patógenia: de las ITUS
Factores dependientes del Huésped:
ITU  altas es predominante las elevadas concentraciones de Amonio,  el reducido flujo sanguíneo, retrazo en la movilización de leucocitos y la hipertonicidad de la zona.
Producción local y sistémica de anticuerpos contra las bacterias patógenas.
Producción de Citoquinas proinflamatorias en respuesta a una infección  Ej. IL-8, IL-6 Disminuyen la capacidad de concentración  renal, favoreciendo la aparición de gérmenes
Diagnóstico de las ITUS
Bases  fundamentales: *Anamnesis y Ex. Clínico
                                          * Pruebas de laboratorio.
a)  Anamnesis y Ex. Clínico:
     Síntomas y signos.
     Episodios previos de ITU, Embarazos
     Enf. Renales preexistentes,Cirugías previas.
     Manipulaciones urológicas  recientes, Enf. Sistémicas.
     Patologías prostáticas conocidas, exposición previa a antibióticos.
Diagnóstico:
Diagnósticos  de Laboratorio:
    Recolección de Muestras: (envase estéril) a) Micción espontánea,  b) Punción suprapúbica, c)Cateterización.
    Procesamiento de la Muestra:
    a) Procesar antes del cumplimiento de 1 hr.
    b) Siembra en medio Agar Sangre (0.01a 0.001ml) 37°C´por 24Hrs. ( N° Colonias)
     c) 24 a 48 Hrs para identificar el germen causal

Diagnóstico
Importante:
a) Muestras de Orina del inicio de la Micción: Identifica microorganismos de uretra y vejiga.
b) Del Chorro medio: Microorganismos de Vejiga.
c) Glóbulos Rojos dismorficos: ITU altas.
d) Glóbulos Rojos  isomorficos: ITU bajas.
Diagnóstico:
Evaluaciones Radiológicas: No en ITU no complicadas.
    a)  Rx simple urinaria.( Litiasis,   borramientos)
    b)  Ecografía Renal.  TAC ( Obstrucciones)
    c)  Urografía, Cistoureterograma.                                              ( obstrucciones)
    d)  Gammagrafías con galio 67 o Indio 111
    ( poca utilidad)


   

Diagnóstico
Detección de Piuria:  denota más de 10 c/mL en el Pt  sintomático se correlaciona con más de 10 /5 UFC/mL
   (Bacteriuria significativa) en la actualidad se disponen de tiras reactivas que detectan la presencia de Lcts. Por métodos enzimáticos.
Leucocituria: no es especifica de las ITU, las GN ,litiasis ureteral, TBC renal, Nefropatía intersticial, pueden cursar con ella.
Cilinduria: especialmente leucocitarios hacen sospechar ITU altas, su ausencia no descarta Píelonefritis.

Diagnóstico
Bacteriuria: permite determinar la valides del resultado de un cultivo al poder cuantificar colonias bacterianas por mililitro de orina.
Mujeres asintomaticas con más de 10 /5 UFC/mL en el 80%  bacteriurias significativas, en el varón 10/ 4 UFC/mL se considera significativo.
Pts con síndrome Cistítico y leucocitos 10/ 4UFC/mL se considera +
Muestras obtenidas por punción cualquier número es considerado + en los Pts sondeados 10/3 UFCmL es +

Diagnóstico
Otras Pruebas de Laboratorio:
a) Inmunofluorescencia en la Orina: Pielonfrítis.
b) Examen directo, tinción de Gram: B. Significativas, permite detectar si el germen es Gram + o – ( 1 bacteria x campo = 10/5colonias m/L).
c) Análisis microscópicos: Cristales, eritrocitos, cilindros.
d)  Análisis Hematológicos: Leucocitocis con desviación a la Izq.= Inf.  parenquimatosas
Pronostico:
Deben ser tomadas muy en serio ya que pueden causar cuadros muy incapacitantes, someter al Pts a sepsis de origen urológico y a largo plazo IRC
Un mal Dx  y Tto inadecuado expone al huésped a sufrir recidivas y/ o reinfecciones o al desconocimiento de anomalías  anatómicas que condicionan la persistencia de las ITU
Prevención:
Se pueden plantear  diversos esquemas dependiendo de la persistencia o no de ITU, sobre todo cuando estas se presentan  en más de 2 episodios en un lapso no mayor de 6 meses: a) antibiótico profilacxis diaria o cada 3 meses con pequeñas dosis de sulfas  o nitrofuranos.
b) luego de erradicada una ITU se deben iniciar Tto en mujeres con actividad e historia de ITU a repetición.

Comparte este artículo con tus amigos
 
Top