Cuando hablamos de enfermedad y tratamos de hacer diagnostico desde el momento en que entra el paciente lo observamos y dese que comienza  hablar nos estamos formando una idea de lo que puede tener. Las manifestaciones generales de la enfermedad se refieren a algunos conceptos que pueden ser un poco difusos o a veces muy compartidos unos con otros cuadros pero que con forman una entidad nosológica que les ayuda a aproximarse al diagnóstico.

Alguna de ellas son:
    Astenia
    Adinamia
    Alteraciones  de peso
    Alteraciones del apetito
    Alteraciones del tránsito intestinal
    Alteraciones de la micción
    Anemia
    Fiebre*
    Sudoración
    Cambios de comportamiento
    Alteraciones menstruales

Ejemplos: si una paciente consulta porque se siente asténica, adinámica, con fatigabilidad yo me puedo quedar con esta historia y diagnosticarle muchas cosas. Tal vez un estado infeccioso o depresivo, una enfermedad consuntiva (que consume la energía. Ej.: Un cáncer, una enfermedad hiperdinámica).  Sin embargo con estos datos no se hace nada, porque pudiera llegar otro paciente y decir que tiene lo mismo. ¿Qué necesito para poder hacer un diagnostico?
En qué puedo diferencias a estos dos pacientes:
Ejemplo:
•    Sexo: no es tonto decirlo porque la paciente, al ser mujer, puede tener un estado de hipermenorrea y está anémica. Las alteraciones menstruales pueden ser una manifestación de enfermedad.

Si a la paciente le sigo preguntando ella me dice que tiene trastornos del sueño, que ha cambiado su carácter, que se siente peor en la tarde que en la mañana, tiene trastornos del habito de comer y alteraciones en su peso.

Si al paciente le sigo preguntando me dice que ha bajado de peso,  ha cambiado su habito intestinal y en ocasiones ha tenido deposiciones negras. El tiene probablemente un cuadro orgánico, y sus malestares van empeorando a lo largo del dia.

 Lo importante es que estos síntomas deben acompañarse de otros y además buscarlos en el examen fisco. Estos síntomas generales son una señal de que algo está pasando, pero no son suficientes para hacer un diagnóstico.

Astenia
Stenos: vigor                           A: ausencia de.
Significa debilidad física y psíquica.

 El paciente está como desganado, incluso la ideación de hacer algo no le dan ganas, no le dan ganas de nada ni de trabajar o salir, o tener sexo o de hacer sus labores habituales como mamá.

La distinción principal que hay que hacer  es si esto es orgánico o si es psíquico. Otras de las muchas diferencias que puedo hacer para ver en qué sentido va esta astenia:


1.    Si es:
Aguda: en el sentido de una presentación de corto tiempo (menos de un mes, arbitrariamente puesto por la profe). Puede aparecer en un cuadro infeccioso reciente, en una hipocalcemia (por ejemplo al dañarse la paratiroides), una hemorragia.  Ej. Por Hemorragia digestiva: paciente tiene un hematocrito de 20%, hace 5 días elimina deposiciones con sangre, está pálido.
Crónica: una anemia más sostenida en el tiempo, sangramiento microscópico, déficit nutritivo. Ese paciente puede llevar años asténico, o puede deberse a un parásito. También los cuadros psicológicos pueden ser mantenidos en el tiempo.

Pregunta: se puede hablar de astenia aguda cuando se debe a una situación como una muerte repentina o algo así? Sí, pero la gracia es que ahí hay un factor gatillante que es identificado, este puede ser un cuadro de astenia aguda psicológica. De hecho existe el término “neurastenia” (“súper anticuado”) se refiere justamente a que psicológicamente el paciente no quiere hacer nada, no tiene nada que ver con agudo o crónico.

2.    Continua  o de predominio:
Matutina: amanecen mal, pero van mejorando a lo largo del día. ej. Depresivos.
Vespertina, nocturna: orienta a enfermedades orgánicas, pacientes se cansan a medida que van haciendo cosas durante el día. ej. insuficiencia cardiaca.

3.    Relación con la intensidad de la actividad: si es más asténico cuando hace más esfuerzo, es algo más orgánico.
 Ej.: un paciente anémico que anda súper bien cuando hace sus actividades habituales y cuando hace un esfuerzo mayor, se cansa mas.

4.    Actividades que alivian: reposo, algún medicamento. Ej.: ¿se siente siempre asténico o se le pasa en las
vacaciones? Cuando se toma un relajante se le pasa? Porque si estoy anémica por más que me tome una caja de relajantes, no se me va a pasar la astenia.

5.    Síntomas acompañantes: fiebre, enflaquecimiento, anemia.  Esta es la parte súper importante estos síntomas y
todos en general se tienen que imbricar para poder dar un diagnóstico. Por ejemplo: no es lo mismo una astenia con hiporexia, pérdida de peso, sudoración nocturna y aparición de petequias en la piel, que una astenia que no tiene ninguna variación y que a lo más produce un poco de sedentarismo y aumento de peso.

Causas: todas las que se les ocurran.

Orgánicas: es constante se acentúa claramente con la actividad física o mental. Decaen progresivamente a lo largo del día, se alivia con el reposo en cama y generalmente se acompaña de otros síntomas de enfermedad.

Etiopatogenia:
•    Enf. Cardiovasculares ( ICC, Valvulopatias)
•    Enf. neoplásicas (tumores sólidos, hematológicos). Los cánceres hematológicos causan mucho cansancio y se acompañan de disminución del apetito y sudoración nocturna.
•    Enf. infecciosa (bacterianas, virales y parasitológicas)
•    Inflamatorias no infecciosas (enfermedad intestnial inflamatoria, reumatológicas)
•    Enf endocrino-metabólicas (tiroideas, SR, Hipofisiarias,DM,     anemia, trastornos HE , síndrome urémico una de sus manifestaciones primarias es la astenia, síndrome urémico = astenia, no hay paciente urémico sin astenia.)
•    Efectos adversos a fármacos
•    Intoxicaciones: por metano, por fármacos.

Psíquicas: es más acentuada al amanecer y con sueño no reparador, sin relación a esfuerzos, se sienten mejor en la tarde, no se alivia con el reposo y frecuentemente se relaciona con insomnio (de conciliación o despertar precoz).




Etiopatogenia:
Enf. Psiquiátricas (depresión, trastornos de ansiedad) recordar que todos los trastornos del ánimo: la melancolía, la depresión, la angustia, podríamos incluir los duelos.
Trastornos psicosociales: las manifestaciones colectivas, por ejemplo a partir del terremoto la gente reaccionó no solo con angustia o llanto, sino con alteración del ánimo de querer hacer cosas.
Entidades indeterminadas ( >1/3 no se encuentra   enfermedad de base)

Obviamente nada de esto es absoluto, ya que no somos cabeza y cuerpo por separado sino una mezcla, por lo que una persona depresiva puede tener un cáncer gástrico y una hemorragia digestiva, puede tener fiebre, etc.

Adinamia
Dynamis=fuerza

Muchas veces se confunden con astenia, la  diferencia es una sutileza muy pequeña.  En el sentido de lo que quiere decir la palabra: astenia se refiere más al concepto mental de querer hacer algo, en cambio la adinamia se relaciona mas con el hecho de no querer moverse. Sin embargo están íntimamente ligados, es raro decir estoy asténico y me quiero mover.

Fatiga: uno lo puede usar indistintamente pero no es lo mismo. La fatiga aparece cuando estoy haciendo cosas y me canso rápidamente, por ejemplo el insuficiente cardiaco y el anémico. La fatigabilidad debiera aparecer en el curso del movimiento.


Alteraciones del peso y del apetito
Orexia=apetito

Hiperfagia:

Hiperfagia con pérdida de peso    Hiperfagia con aumento de peso
_ Hipertiroidismo con baja de peso.
_ Parasitosis: “¿saben ustedes que están investigando la lombriz solitaria para el tratamiento de la obesidad?”
_ Diabetes: las 5 P’s (no sincopes ¬¬) de la diabetes :polifagia, poliuria, polidipsia, pérdida de peso y prurito.
    _ Cuadros ansiosos que llevan a comer mucho.
_ Depresión.
_ Trastornos genéticos como el Síndrome de Prader-Willi: los niños se comportan de manera autista y no pueden dejar de comer.

Hiporexia: “a mí me gusta más utilizarla (Dra. Díaz)” cuando hay una enfermedad que interviene y hay una disminución del apetito.

Anorexia: se refiere a la falta absoluta de apetito. Lo usamos para cuadros como cánceres en los que de verdad desaparece el apetito, incluso hay un rechazo a la alimentación. O en los trastornos del apetito del hábito de comer, uno habla de anorexia cuando en el fondo no es cierto, las anoréxicas no son anoréxicas. No comen, debiéramos decir hipofágicas.

Todo esto hay que relacionarlo con los cambios que pueda haber, si hay una ganancia ponderal u obesidad. O bien, si hay enflaquecimiento, desnutrición o caquexia. Esta es la manifestación última de las enfermedades consuntivas.

Además todo aquello como raquitismo, fracturas patológicas, déficit vitamínicos o de minerales, por ejemplo la pica: comer objetos raros, comer tierra, cabezas de fósforo. Es una manifestación de anemia ferropriva.



Alteraciones del tránsito

Es muy frecuente que los pacientes pregunten porque son estíticos o porque tienen diarrea o polidefecaciones que no es lo mismo que diarrea. Lo que tenemos que ver es si hubo algún cambio en el hábito intestinal del paciente, porque si es un paciente que siempre tiene polidefecación  puede que sea un paciente que tiene un trastorno funcional digestivo y  esto es habitual en él. O al revés una señora que es más estítica y de repente apareció con deposiciones más normales, ahí también hay que estar atentos porque podría tratarse de un tumor por ejemplo.

Esto tenemos que asociarlo a cambios en el peso, preguntar por las caracterisitcas de las deposiciones: si hay mucosidades puede tratarse de un síndrome de mala absorción, si es negra puede ser una melena. Ver si hay gusanos. Si hay dolor anal o prurito. Por ejemplo el prurito lo podemos relacionar a oxiurasis, o también a fisura anal. Como esta pasa por periodos de inflamación y luego de cicatrización, esto genera prurito.

Micción

Oliguria: puede ser deshidratación o el inicio de una insuficiencia renal.
Anuria: ausencia total de micción. Se puede dar por obstrucción, por ejemplo en prostatismos donde la próstata esté tan grande que obstruye totalmente. Urolitiasis bilateral o bien en un paciente monorreno (un solo riñón).

Poliuria: manifestación de diabetes.
Disuria: infección urinaria.
Polaquiuria: micciones frecuentes de bajo volumen. Típico de una infección urinaria baja.
Hematuria
Coluria
Hemoglobinuria


Anemia o síndrome anémico

Es como el clásico que produce astenia o adinamia, hay que evaluar si es:

Aguda: va a haber taquicardia.
En pacientes con un hto de 25% hace 2 o 3 meses sus síntomas de enfermedad van a aparecer con el esfuerzo, va a haber taquicardia, incluso puede haber un soplo o una angina.
Crónica: una mujer con menstruaciones muy abundantes. Se puede preguntar según el numero de paquetes de toallas higiénicas y si son nocturnas (si dice 2, es un exceso). También hay sangramientos microscópicos.
Hay anemias por mala absorción, déficit de nutrientes, mala alimentación.

Fiebre: no ahondaremos, pero obviamente es una manifestaicon general de enfermedad. Hay que hacerle el perfil.

Sudoración

Si es nocturna nos orienta a cánceres sobre todo hematológicas. Si es infecciosa la más típica es la tuberculosis.
Es una causa de consulta súper frecuente, pero hay que tener claro que es una manifestación normal en determinadas circunstancias. Por ejemplo en alguien que siempre ha sido sedentario de de pronto comienza a hacer ejercicio, claramente va a aumentar la sudoración.

Bochornos

 Manifestación neurovegetativa en la que se produce enrojecimiento de la piel que se acompaña de sudoración. Es una manifestación habitual en las señoras menopáusicas, aunque también pudiera tratarse de un feocromositoma que es un tumor secretor de catecolaminas, o un tumor carcinoide que también produce catecolaminas.




Cambios del comportamiento

A  veces es la única manifestación. Un niño que antes era bien activo y de pronto se vuelve introvertido, podemos pensar en un cuadro depresivo, anemia, un parásito cerebral, insuficiencia suprarrenal, un cushing, cuadro bipolar con manifestación depresiva, infección del tejido nervioso, envenenamiento.

Alteraciones menstruales

En una mujer pueden ser manifestación de enfermedad. Una paciente que baja mucho de peso, con trastornos psiquiátricos o psicológicos, una paciente  muy estresada, o que hace deporte en forma estresante, o que esta con algún trastorno de la alimentación severo, un hipotiroidismo, un síndrome de ovario poliquístico. Hay muchas enfermedades que se van a manifestar con un pérdida de la menstruación.

Conclusión:
Estas manifestaciones son útiles siempre y cuando las puedan combinar con otras, las puedan contextualizar y unirlas d manera que conformen una entidad. Recordar que la mente y el cuerpo van ligadas y no podemos separar las cosas que son orgánicas de las psicológicas, porque por ejemplo un paciente con cáncer va a tener una depresión.

HASTA AQUÍ LA CLASE DE LA DRA. DÍAZ, EN CURSIVA LO DEL AÑO PASADO. DESDE AQUÍ EN ADELTANTE, TEMAS QUE NO SE TOCARON EN LA CLASE DE ESTE AÑO Y EL PASADO SI.

Hemorragia
Definición: salida de sangre de los vasos sanguíneos debido a rotura accidental o espontanea, cuya magnitud puede ser variable.

Causas:
 -Traumáticas: heridas cortantes, contusas o punzantes de los tegumentos; o rotura de las vísceras por traumatismos externos.
-Lesiones destructivas de los tejidos: por inflamación, ulceración o neoplasias.
-Lesiones congénitas de los vasos: lesiones circunscritas como aneurismas
 -Lesiones adquiridas de los vasos: esclerosis de los vasos (átero o arterioesclerosis), vasculitis, medio necrosis quística, sífilis)
-Enfermedades de la sangre: hemopatía
 -Enfermedades de la coagulación: coagulopatías.

Vasculitis: grupo de enfermedades raras que se caracterizan por la inflamación de los vasos, y cuando se inflaman algunos se rompen.

- Gingivorragia: sangrado de encías.
- Hemoptisis: sangramiento de la vía respiratoria expulsada por boca. La sangre sale con tos, muy brillante, como espuma porque estuvo circulando con aire y se oxigena.
- Hematemesis: sangramiento del tubo digestivo alto expulsado por boca. Sangre sale con vómito, de color más oscura, a veces con coágulos, tirada más hacia melena. “vómito de sangre”. Generalmente cuando se produce es por un enorme sangrado digestivo.
- Melena: sangramiento del tubo digestivo alto expulsado por el ano.
- Rectorragia, hematoquezia o enterorragia: sangramiento del tubo digestivo bajo.
•    Enterorragia: de vía digestiva alta en general se alcanza a digerir por lo que sale más oscura y especialmente hedionda
•    Hematoquezia: deposiciones salen mezcladas con sangre
•    Rectorragia: sangrado del recto ej. paciente con fisura anal
- Hemobilia: sangramiento del tracto biliar.
- Hematuria: sangramiento renal y vías urinarias.
- Metrorragia: sangramiento uterino, no relacionado a la regla.
- Hemotórax
- Hemopericardio
- Hemoperitoneo                

Prurito (“picazón”, “comezón”)

- Es la “sensación cutánea que provoca deseos de rascarse”.
- El prurito solo puede producirse en los tegumentos que tienen epidermis. No hay receptores específicos para el purito, la sensación se origina en las terminaciones libres de los cilindroejes ramificados en la epidermis. No se conoce que produce el prurito se ha postulado a la histamina pero no en todos los casos lo explica. No esta claro.
- Al examen buscar signos de grataje ( arañazos)

Ej. si le pica un zancudo, obviamente será por histamina, pero un paciente con hiperbilirrubinemia muy alta, probablemente le picará por la colestasia.

Ej. viejita con alzheimer y no cuenta historia, y al verla está toda llena con marcas de uñas, algo le pica.

Facies
Es la cara del paciente en el fondo, “ tiene pinta de..”
Es el conjunto integrado tanto por sus características morfológicas, como por los cambios de color y la expresión, de la cara o el rostro.
La facie no da un diagnóstico si no es la puerta de entrada para saber qué es lo que tiene el paciente.

El interés semiológico de la facies reside en que permite sospechar o afirmar un diagnóstico a la primera mirada.
-    Facies anémica: perdida del color sonrosado normal con palidez generalizada que puede comprometer hasta los labios
-    Facies cianótica: coloración azulada, más notoria en las mejillas, nariz, lóbulos de las orejas y los labios.
-    Facies ictérica: coloración amarilla de la cara y escaleras.
-    Facies edematosa: edema de la cara que hace muy prominente los párpados.
-    Facies mitral: chapaletas mitrálicas con palidez de surco naso geniano.
-    Facies hipotiroidea: redondeada pálida, tumefacta, opaca, edema duro de parpados, perdida de la cola de la cejas.
-    Facies hipertiroidea: adelgazada, relieves óseos marcados, exoftalmos, hendidura palpebral separada mirada fija y brillante.
-    Facies cuchingoidea: cara redondeada “ luna llena” con rubicundez en los pómulos, puede asociarse a hirsutismo y acné
-    Facies acromegálica: todos los rasgos se agrandan por crecimiento óseo y le los tejidos blandos, agrandamiento de arcos supraciliares, ensanchamiento de la nariz tendencia al prognatismo, separación de dientes, “impresión de tosquedad general”
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