Patología de la ateromatosis

Dr. Christian Schubert C.

•    ARTERIOESCLEROSIS Y ATEROMATOSIS

Corresponde a una serie de procesos patológicos cuyo denominador común es el endurecimiento de las arterias, debido al engrosamiento y pérdida de elasticidad de las paredes arteriales.
Se conocen tres patrones de arterioesclerosis que difieren en cuanto a su fisiopatología, consecuencias clínicas y patológicas.

a) Esclerosis Calcificada de la media (de Mönckeberg): se caracteriza por depósitos de calcio en la media de las arterias musculares de personas mayores de 50 años. Se ven las calcificaciones por radiografía y son palpables clínicamente pero no invaden la luz arterial. De mayor frecuencia en diabéticos.
b) Arterioloesclerosis que afecta a arterias de pequeño calibre y arteriolas Se produce engrosamiento de paredes vasculares y estrechamiento de la luz, que pueden causar lesión isquémica distal. Se asocia con HTA y Diabetes Mellitus. (microangiopatía)
c) Ateroesclerosis: patrón más frecuente e importante que describiremos al detalle.

La ateroesclerosis se caracteriza por lesiones de la íntima, llamadas “ateromas” o “placas ateromatosas”, que sobresalen en la luz arterial y la obstruyen. El proceso por el cual aparecen y se desarrollan las placas ateromatosas se denomina ateromatosis.
La ateromatosis es el fenómeno patológico que subyace en las principales enfermedades cardiovasculares: la patología coronaria, la patología cerebrovascular y la isquemia de EEII.
Las enfermedades cardiovasculares y sus complicaciones trombóticas constituyen la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados del mundo occidental. Se calcula que provocan 16,6 millones de muertes por año, de las cuales casi la mitad son debidas al infarto agudo de miocardio En Chile la primera causa de muerte la constituyen la patología cardiovascular, con aproximadamente el 30%
La ateromatosis se caracteriza por 4 conceptos: es una enfermedad difusa, las lesiones son muy heterogéneas, es más importante la composición de las lesiones que su tamaño y, finalmente, es una enfermedad multifactorial:

1.    Primer concepto: un subestudio del Framingham de 5.209 pacientes seguidos durante 10 años ha demostrado que los que presentaban un IM tenían un 33% de posibilidades de presentar un accidente cerebrovascular (ACV) o una vasculopatía periférica en los próximos años. De igual modo, un tercio de los pacientes que presentaba un ACV como primera manifestación podría padecer un IM, y viceversa
2.    Segundo concepto: la aterosclerosis es una enfermedad heterogénea o multiforme, ya que se pueden encontrar al mismo tiempo lesiones arteriales en distintos estadios de evolución en diferentes lechos arteriales de un mismo sujeto.
3.    Tercer concepto: es más importante la composición que la severidad de las lesiones. De acuerdo a la composición de la placa tendremos placas de buen pronostico y otras de mal pronostico o inestables cuya rotura (la peor complicación) es inminente
4.    Cuarto concepto: se ha involucrado a más de 270 factores reconocidos que participarían en la enfermedad aterosclerótica, entre ellos los factores de riesgo clásicos y otros denominados nuevos factores de riesgo o emergentes: Todos ellos contribuyen en mayor o menor grado, y generan el cuarto concepto: la aterosclerosis es una enfermedad poligénica, multifactorial, inflamatoria e inmunológica


•    FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO ATEROMATOSO

Se correlacionan de forma independiente con cambios en la incidencia de la morbilidad y mortalidad cardiovascular por patología aterosclerótica. Podemos dividirlos en factores de riesgo tradicionales y emergentes:

1.1.    Factores de riesgo Tradicionales no modificables:
 
- Edad: a > edad > riesgo

- Sexo: < riesgo en el sexo femenino hasta la menopausia, donde el riesgo con el sexo masculino se iguala; probablemente por factor protector estrogénico.

- Antecedentes familiares de patología cardiovascular, en especial en parientes de primer grado

1.2.    Factores de riesgo Tradicionales modificables:

- Dislipidemias: hipertrigliceridemias, hipercolesterolemia LDL, mixtas. La hipercolesterolemia LDL es uno de los factores más importantes y determinantes para la evolución de aterosclerosis según los estudios de Framingham. (estudios prospectivos sobre los factores de riesgo cardiovasculares en miles de pacientes). Se aconseja actualmente mantener los siguientes valores plasmáticos de lípidos: Triglicéridos < 150 mg/dL; Colesterol total < 200 mg/dL; Colesterol LDL < 130 mg/dL; Colesterol HDL > 40 mg/dL; relación col. LDL/HDL < 4,5.

- HTA: Favorece el flujo turbulento, el stress mecánico de la intima y la inflamación de la intima.

- Diabetes Mellitus: favorece la ateromatosis mediante numerosos mecanismos: daño directo en el endotelio, se asocia con las dislipidemias, obesidad, sedentarismo, HTA, y con un estado de stress oxidativo vascular permanente que influye de manera directa en el desarrollo de disfunción endotelial.

- Tabaquismo: participa directamente en el daño endotelial y en su desarrollo, y estimula el eje simpático-adrenal favoreciendo la vasoconstricción.

1.3.    Factores de riesgo Tradicionales condicionantes: influyen directamente sobre los anteriores:

- Obesidad
- Dieta
- Sedentarismo-ejercicio físico
- Estrés físico y psicológico




2.    Factores de riesgo emergentes:

- Lipoproteína A
- Homocisteinemia elevada
- marcadores de hipercoagulabilidad elevados (fibrinógeno)
- stress oxidativo
- agentes infecciosos


•    PATOGENIA DE LA ATEROMATOSIS
Su génesis se inicia con la disfunción endotelial en zonas vasculares especiales que son aquellas con un mayor stress hemodinámico como son las bifurcaciones, las curvaturas o el nacimiento de ramas colaterales, y esta misma disfunción es la que posibilitará la modulación del ateroma a vulnerable o estable, permitirá su progresión o provocará su regresión, y la protegerá de la rotura o la erosión o la desprotegerá facilitando el accidente isquémico agudo.
1.   Disfunción endotelial.
La disfunción endotelial es un fenómeno sistémico, reversible, que se puede considerar como el paso patológico inicial del proceso ateromatoso. El endotelio, es el órgano más extenso del organismo y se le considera como una glándula neuroendocrina y paracrina de importancia extrema. A grandes rasgos el endotelio cumple tres funciones:

-    recubrimiento endoluminal de vasos sanguíneos de importancia fundamental en la manutención de la hemostasis y hemorreologia

-    regulación del transporte de moléculas y células entre plasma y subendotelio

-    Secreción de sustancias biológicamente activas, las cuales contribuyen a la homeostasis y la hemostasis vascular mediante la regulación de la vasodilatación arterial, la inflamación y proliferación celular, y la modulación de la trombosis-fibrinólisis. las moléculas secretadas se pueden dividir en dos grandes grupos:
    un grupo de moléculas vasodilatadoras, antitrombóticas y inhibidoras de la inflamación y proliferación celular: oxido nítrico, prostaciclina (PGI2) y Bradiquininas, como las más importantes.
    un grupo de moléculas vasoconstrictoras, protrombóticas y estimuladoras de la inflamación y proliferación celular: endotelina, Angiotensina, y Tromboxano A2, entre otras.
En estado normal predomina las moléculas vasodilatadoras, antitrombóticas e inhibidoras de la inflamación y proliferación celular
La disfunción endotelial se produce por una serie de mecanismos complejos en los cuales intervienen como agentes agresores numerosos factores de riesgo clásicos mediante la producción de daño celular directo o por medio de un flujo sanguíneo turbulento y anormal. Se caracteriza por la alteración de la secreción de moléculas que llevan a un estado de predominio de las moléculas vasoconstrictoras, protrombóticas, y proinflamatorias. Esta situación facilita la permeabilidad endotelial para el paso de lípidos, favorece la oxidación de las lipoproteínas, la inflamación, la proliferación de células musculares lisas, la activación plaquetaria y la trombogénesis, todos fenómenos directamente involucraos en la génesis ateromatosa.
2.   Generación y progresión de la placa de ateroma.
La disfunción endotelial produce reclutamiento de células inflamatorias dentro de la íntima arterial, para lo cual el endotelio expresa moléculas de adhesión celular como selectinas (moléculas de adhesión vascular celular [V-CAM] e intercelular [I-CAM]), y sintetiza y libera citocinas inflamatorias y proteínas quimiotácticas que contribuyen a la migración y penetración de monocitos y linfocitos T en la pared arterial. Los monocitos instalados en el subendotelio se activan y transforman en macrófagos que retroalimentan la inflamación y producen quimiotactinas, que continúan reclutando nuevos monocitos. Paralelamente, las células musculares lisas se modulan a secretoras y generan colágeno y proteoglucanos encerrando el núcleo inflamatorio.
Todos los factores de riesgo tienen en común provocar una sobreproducción de especies reactivas de oxígeno que generan un estado de estrés oxidativo. Se liberan citocinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α ), las interleucinas (IL) IL-1, IL-6, moléculas de adhesión leucocitarias, citocinas y quimiotactinas.
Los macrófagos en el subendotelio expresan receptores «carroñeros» (scavenger receptors) que fagocitan las lipoproteínas especialmente modificadas por la oxidación (LDL oxidadas), lo que genera las células espumosas (foam cells).
El macrófago activado, muy abundante en el ateroma, puede producir enzimas proteolíticas, que incluye colagenasas, gelatinasas y elastasas, capaces de degradar los componentes de la capa fibrosa protectora del ateroma, adelgazándola, debilitándola y haciéndola susceptible a la rotura
Las células musculares lisas de la pared arterial migran alrededor del núcleo lipídico y se modulan fenotípicamente de contráctiles a secretoras, produciendo colágeno y proteoglucanos que conformarán la capa fibrosa de la placa.
3.   Constitución de la placa de ateroma
De manera simplificada podemos dividir las placas de ateroma en 3 tipos:
-  Las estrías grasas representan la lesión más temprana de la ateroesclerosis. Se componen de células espumosas llenas de lípidos. No están muy sobreelevadas y por lo tanto no alteran el flujo sanguíneo. Comienzan como múltiples puntos planos amarillentos, con menos de 1 mm de diámetro que confluyen para formas estrías alargadas de 1 cm o más. Contienen linfocitos T y lípidos extracelulares en menores cantidades que las placas
-  Placas ateromatosas simples: se desarrollan en forma primaria en arterias elásticas (Aorta, Carótidas e Ilíacas), y arterias musculares de mediano y gran calibre (arterias coronarias y de EEII). La enfermedad aterosclerótica sintomática afecta más frecuentemente a arterias del corazón, cerebro, riñón y extremidades inferiores. El ateroma o placa ateromatosa, es una lesión focal elevada que se inicia dentro de la íntima, con un centro blando, amarillento y grumoso de lípidos, cubierto por una capa fibrosa, blanca y firme.
- Placas ateromatosas complicadas

Componentes de las placas:
1- Núcleo: compuesto por macrófagos activados, células espumosas, linfocitos y lípidos intracelulares y extracelulares (colesterol y ésteres de colesterol principalmente)
2- Periferia: fibroblastos, células musculares lisas, colágeno, fibras elásticas y proteoglicanos.
4.   Complicaciones de las placas ateromatosas:

a)  Pueden sufrir ROTURA FOCAL, ULCERACIÓN o EROSIÓN  de la superficie luminal, que conduce a exposición de sustancias altamente trombogénicas o desprender émbolos de colesterol.
b)  HEMORRAGIA INTRAPLACA: especialmente coronarias por rotura de la envoltura fibrosa subyacente  o de los capilares que irrigan la placa.
c)  TROMBOSIS: que ocurre luego de alguna de las anteriores y puede ocluir parcial o totalmente a la luz del vaso.
d)  DILATACION ANEURISMATICA: causada por atrofia de la media subyacente, con pérdida de tej. elástico que provoca debilidad y puede conducir a rotura.
e) Calcificación de la placa

5.   Tipos de placa ateromatosa y riesgo de rotura

El riesgo de rotura de una placa depende de la vulnerabilidad intrínseca y del estrés mecánico a que es sometida. Los factores extrínsecos están principalmente en conexión con su localización, mientras que los intrínsecos se relacionan con la composición de las lesiones
Tres propiedades intrínsecas de la placa determinan su vulnerabilidad:
a)    el tamaño y la consistencia del núcleo ateromatoso;
b)    la estructura y la firmeza de la capa fibrosa, y
c)    el proceso inflamatorio dependiente de los monocitos-macrófagos activados 

Las placas estables o “duras” son aquellas con un núcleo lipídico pequeño, buen grado de fibrosis y escaso grado de inflamación. Tienen buen pronostico.
Las placas inestables o “blandas”  son aquellas con un núcleo lipídico grande, escaso grado de fibrosis y elevado grado de inflamación Tienen mal pronostico.


•    ORIGEN DE LAS LIPOPROTEÍNAS
El colesterol es transportado en el plasma por las lipoproteínas, de las cuales hay varios tipos
    Quilomicrones: se originan en la mucosa intestinal por absorción de la grasa alimentaria. Contienen 80-90% de triglicéridos exógenos y un 2-12% de colesterol y fosfolípidos. No se ven en el plasma normal en ayunas. La lipasa lipoproteica del endotelio de los capilares del tejido adiposo y muscular hidroliza los triglicéridos dando glicerol y ácidos grasos libres que son utilizados por los tejidos periféricos como fuente de energía, y el glicerol que queda libre en el plasma es captado por las células hepáticas. Los quilomicrones permanecen corto tiempo en circulación menos de 1 hora y una vez que cumplió su función retirada de la circulación por el hígado.
    Lipoproteína de muy baja densidad (VLDL): se sintetizan en el hígado y en menor proporción en el intestino a partir de los hidratos de carbono, contiene un 43-74% de triglicéridos endógenos y un 9-23% de colesterol. Trasportan los triglicéridos endógenos del hígado al tejido adiposo y son precursoras de la lipoproteína de baja densidad.
    Lipoproteínas intermedias(IDL): se originan en el metabolismo de las VLDL a las LDL. Contienen un 30% de colesterol.
    Lipoproteínas de baja densidad (LDL): se originan a partir del catabolismo de las VLDL, e IDL Contiene un 45-59% de colesterol y un 10% de triglicéridos. Tiene un gran poder aterogénico ya que transporta el colesterol desde el hígado a los tejidos periféricos que lo utilizan como elemento estructural y hacia la pared arterial.
    Lipoproteínas de alta densidad (HDL): se originan en el hígado por la degradación de las VLDL y también en el intestino. Contiene un 18% de colesterol y un 5% de triglicéridos y un 50% de proteínas. La función de las HDL es captar el colesterol de los tejidos periféricos y transportarlo al hígado que lo utiliza para la síntesis de ácidos biliares que son eliminados por las heces. Las HDL desempeñan un papel importante en la contra la ateroesclerosis.

•    CONSECUENCIAS CLINICAS DE LA ATEROESCLEROSIS
El proceso fisiopatológico por el que causa daño es la obstrucción crónica (parcial) o aguda (total) de un vaso sanguíneo, el que causa isquemia (hipoxia tisular por disminución del flujo sanguíneo) y/ o infartos (necrosis por isquemia severa, la mayoría de las veces aguda).
Los territorios vasculares mas comúnmente atacados son:
1.    el territorio vascular coronario, en el cual una placa ateromatosa causara isquemia crónica progresiva de un área de tejido miocárdico, que se manifestara por angina estable. La complicación de una placa (inestable generalmente) producirá una angina inestable o un infarto miocárdico.
2.    el territorio vascular cerebral, en el cual generalmente se expresa la complicación de una placa en el territorio vascular cerebral o en las carótidas produciendo un accidente vascular encefálico
3.    el territorio vascular de EEII, donde se manifiestan la obstrucción crónica de una arteria como claudicación intermitente, signo directo de isquemia en el grupo muscular irrigado por la arteria ateromatosa.


Bibliografía recomendada
•    Fisiopatología de los síndromes coronarios agudos.  Jorge O Vilariño,  Ricardo Esper y  Juan J Badimón.  Revista española Cardiología: Volumen 4, Número Supl.G, Diciembre 2004
•    Ateroesclerosis; en Monografías.com

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