PROBLEMAS FISICOS
  
Enfermedades cardiovasculares
   diabetes
    traumatismo articular
    cáncer
    hipertensión
    mortalidad.
OBESIDAD PROBLEMAS
PSICOLOGICOS
     
Obsesión por la delgadez
       baja autoestima
       Baja autoimagen
OBESIDAD TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico

Tratamiento farmacológico.

Actividad física

Dieta
VALORACION NUTRICIONAL
Permite determinar el estado de nutrición de un individuo, valorar las necesidades o requerimientos nutricionales y pronosticar los posibles riesgos de salud que pueda presentar en relación con su estado nutricional.

VALORACION NUTRICIONAL
La evaluación del estado nutricional a nivel hospitalario es importante por la elevada incidencia de desnutrición y el efecto negativo que esta tiene sobre la evolución de los pacientes.

Permite conocer que pacientes esta desnutrido y en que grado, detecta los pacientes que requieren nutrición artificial.

COMPONENTE DE LA VALORACION NUTRICIONAL HISTORIA CLINICA
Se deben evaluar las enfermedades o traumas actuales  y previos que interfieren con el  estado nutricional. Se debe evaluar:      -enfermedad crónica 
                                                         
          - procedimiento quirúrgico que afecte al     tracto gastrointestinal, que también pueda     afectar el consumo o la absorción de     nutrientes.
LO QUE SE DEBE EVALUAR:
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Puede alterar el estado nutricional, se debe evaluar cualquier cambio en el peso, ya que puede haber una pérdida de peso no intencional que ponga al paciente en riesgo nutricional

HISTORIA DE LA DIETA:
las deficiencias nutricionales se descubren cuando el registro minucioso de la ingestión alimentaria se compara con los requerimientos diarios estimados, la evaluación debe incluir preguntas para determinar la presencia de anorexia, saciedad temprana, nauseas, vomito y problemas de masticación y  deglución. Estas alertan la posibilidad de que pueda existir una disminución del consumo o un aumento de las pérdidas que resulten en deficiencias nutricionales.

MEDICAMENTOS;
Pueden ejercer efectos significativos sobre el metabolismo, la función intestinal, el balance de líquidos y el estado nutricional según la dosificación y la duración del uso.

EXAMEN FISICO
Un examen físico enfocado en la nutrición es valioso en la detección de deficiencias o excesos nutricionales. Para esta práctica es importante conocer los SIGNOS DE DEFICIENCIA DE MACRO O MICRONUTRIENTES.




Antropometría
Es  la ciencia de la medición de las dimensiones y algunas características físicas del cuerpo humano. Esta ciencia permite medir longitudes, anchos, grosores, circunferencias, volúmenes y masas de diversas partes del cuerpo.

Antropometría
En el campo de la salud los sistemas antropométricos se relacionan principalmente con la estructura, constitución corporal y con las dimensiones del cuerpo humano.
Los métodos antropométricos que usamos son:
INDICE DE MASA CORPORAL
Correlaciona bien con la cantidad de masa grasa del organismo:
        (IMC Kg/m2=PESO/TALLA2)

   Un IMC menor de 18 -> peso por debajo de lo normal
    Un IMC de 18 a 24,9 -> valor normal, peso en relación normal con la altura.
    Un IMC de 25 a 29,9 -> sobrepeso, exceso de peso en relación a la altura.
    Un IMC de 30 a 34,9 -> Obesidad de 2º grado.
    Un IMC de 35 a 39,9 -> Obesidad de 3º grado. (pre-morbida)
    Un IMC superior a 40 -> Obesidad de 4º grado (mórbida)
Porcentaje de peso ideal
Se  calcula con la siguiente fórmula:

En la evaluación de pacientes desnutridos, el porcentaje de peso ideal tiene interés para determinar el grado de desnutrición :
      -severa : porcentaje de peso ideal es menor de 70%,
         - leve si es mayor de 90%



El peso ideal se refiere al peso que debería tener un individuo para una determinada talla y con el que el riesgo de mortalidad es menor.

PESO HABITUAL Y PERDIDA         PONDERAL       
    
Es  importante conocer la pérdida de peso respecto a lo habitual, en relación a un tiempo determinado.

Se  consideran parámetros de desnutrición grave a perdidas de peso:

            al 5 % en el último mes
           
          al 10 % en los seis últimos meses.
Medida de la grasa subcutáneos mediante los pliegues cutáneos.


Es  un indicador de masa grasa y por lo tanto, especialmente útil en el diagnóstico de obesidad.
Medida de la grasa
TRICEP
Situado en el punto medio acromio-radial, en la parte posterior del brazo. El pliegue es vertical y corre paralelo al eje longitudinal del brazo.
Medida de la grasa
SUBESCAPULAR

    En el ángulo inferior de la escápula. Para realizar esta medida, se palpa el ángulo inferior de la escápula con el pulgar izquierdo, en este punto hacemos coincidir el dedo índice y desplazamos hacia abajo el dedo pulgar rotándolo ligeramente en sentido horario, para así tomar el pliegue en la dirección descrita anteriormente.
Medida de la grasa
SUPRA - ILIACO
Localizado justo encima de la cresta ilíaca en la línea medio axilar. El pliegue corre hacia delante y hacia abajo formando un ángulo de alrededor de 45º con la horizontal.
Medida de la grasa
ABDOMINAL

     Situado lateralmente a la derecha, junto a la cicatriz umbilical en su punto medio. El pliegue es vertical y corre paralelo al eje longitudinal del cuerpo.


El índice cintura-cadera
Para medir los niveles de grasa intraabdominal, relaciona el perímetro de la cintura con el de la cadera y dependiendo del resultado se estima si hay cierto riesgo cardiovascular.

PRUEBAS BIOQUIMICAS
Existen una gran cantidad de perímetros bioquímicos que se pueden cuantificar para la valoración del estado nutricional del individuo, y se utilizan como complemento de la historia clínica y exploración física.

PROTEINAS
    Aproximadamente el 15% del peso corporal total corresponde a las proteínas. La mayor parte se encuentran en el músculo esquelético (proteínas somáticas) el resto lo constituyen las proteínas que componen las células y la sangre, (proteínas viscerales).

Evaluación de las Proteínas Viscerales

                Albúmina

Es uno de los parámetros más utilizados en la valoración nutricional. Su valor normal está por encima de 3.5 mg/dl, entre 3.5 y 3 mg7dl se considera

                       desnutrición leve, entre 2.1 y 3 mg/dl
                        malnutrición moderada,  2.1 mg7dl
                        malnutrición severa. Menor a 2.1 mg  dl

    Es útil si se considera a largo plazo, ya que la albúmina tiene una vida media de 14-18 días, no siendo valorable para la evaluación del estado nutricional a corto plazo.


Evaluación de las Proteínas Viscerales
                Transferrina

    Se acepta que unos niveles entre

      150-200 mg/dl indican un déficit leve,
      100 y 150 mg/dl un déficit moderado,
    
  severa cuando los niveles caen a menos de 100 mg/dl.

    Tiene la ventaja sobre la albúmina el tener una vida media de 8-10 días, siendo útil en la valoración nutricional a corto y medio plazo.



Evaluación de las Proteínas Viscerales
        Pre-albúmina

      Sintetizada en el hígado. Es muy útil en la evaluación nutricional a corto plazo y para valorar la respuesta al tratamiento nutricional, ya que tiene una vida media de 2 días.

Proteína Fijadora del Retinol

      Tiene una vida media más corta, de 12 horas, por lo que resulta muy útil en cambios agudos del estado nutricional.

Evaluación de las Proteínas Somáticas

Excreción Urinaria de Creatinina

La creatinina es un producto muscular, de tal forma que su evaluación es un reflejo indirecto de la masa muscular (1 gramo de creatinina representa aproximadamente 18 g de masa muscular). Se ha elaborado un índice que correlaciona la eliminación urinaria de creatinina con la talla del paciente; se considera
             normal :índice es mayor de 80%,
            moderada: 60- 80 %
            déficit es grave: menor al 60 %
CAUSAS
Esta asociada a las deficiencias de :

     vitaminas

     minerales

     proteínas

     carbohidratos

     grasas
CASOs CLINICO
Caso clínico 1
Un hombre de 60 años de edad ingresa con una trombosis de la arteria mesentérica superior.
Tiene una isquemia y necrosis intestinal importante. Como consecuencia de ello tan solo tiene 15 cm de intestino delgado viable
¿QUE FORMA DE ALIMENTACION ES ADECUADA PARA ESTE PACIENTE?
¿QUE VALORACION DEBE HACERSE ANTES DE INICIAR EL TRAMIENTO?
Caso clínico 1 solución
Este paciente tiene un intestino delgado insuficiente para permitir que sea alimentado por vía enteral por tanto precisa una nutrición parenteral a largo plazo. Es importante animarle a tomar algo de liquido y nutrientes para restaurar y mantenerse la masa corporal y de musculo esquelético
Caso clínico 2
Un hombre de 50 años con enfermedad de la neurona motora ingresa a causa de anorexia y perdida de peso graves. Con la sospecha de malnutrición, el medico solicita exámenes bioquímicos incluyendo la medición de alfa-tocoferol y selenio
¿Serán útiles en el tratamiento de este paciente?
Caso clínico 2 solución
Los medios mas importantes para monitorizar el proceso nutricional de este paciente son una medición de la estatura y mediciones seriadas de la masa corporal. Los pacientes corren el riesgo de presentar deficiencias de micronutrientes, si experimentan dificultades para tragar y, como consecuencia de ello, cambian su dieta a otra que puede ser deficientes en uno o mas compuestos, por ejemplo, la fruta fresca y los vegetales pueden ser sacrificados en favor de alimentos altamente procesados, lo que causa la deficiencia de la vitamina C

Caso clínico 2 solución
Otra alternativa que debe considerarse en estos pacientes es debido  a la naturaleza implacable e incurable de al enfermedad, pueden inferir cantidades excesivas de suplementos de vitaminas y oligoelementos, en un intento  vano por detener la progresión de la enfermedad. En este hombre debe hacerse una valoración dietética cuidadosa y, si se sospecha, hay que buscar a través del laboratorio de bioquímica deficiencias de vitaminas u oligoelementos.

bibliografía

Tratado nutricional-J.M. Moreno Villares-2008 quinta edición en español
Soporte Nutricional especial-Rafael J. f. Mora-2006 cuarta edición en español
Patología-Robbins y Cotran-2005 séptima edición en español
Bioquímica clínica-Allan Gaw-2001 segunda edición en español
Medicina interna 2

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