Síndrome de Hipertensión Endocraneana
Dr. Olmedo Ferrer Ocando

Presión Intracraneal
Se define como Presión Intracraneal, aquella presión medida en el interior de la cavidad craneal y que es el resultado de la interacción entre el continente (Cráneo) y el contenido (Encéfalo, Liquido cefalorraquídeo y sangre)
Síndrome de hipertensión endocraneana
El continente esta formado por un recipiente ligeramente esférico constituido por una capa de hueso de variable grosor, además de poco o nada distensible en el adulto y que tiene dentro de sus características la de poseer varios agujeros de diferentes dimensiones
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El contenido de la cavidad craneana tiene tres componentes, el encéfalo, cuyo volumen ocupa el 80% del total y otros dos elementos que no por ser líquidos tienen menos importancia en los mecanismos tampones para el control del aumento en la PIC, ambos constituyen aproximadamente el 20%, dividido en iguales proporciones
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Las características de cavidad semi-rígida confieren al cráneo y su contenido un comportamiento especial, con respecto a los demás órganos de la economía y se convierten los aumentos de presión en el interior en este espacio una amenaza contra la adecuada evolución de los pacientes con enfermedades intracraneales de etiologías diferentes
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Estos componentes son poco compresibles por lo cual el aumento en uno de ellos debe compensarse con la disminución proporcional de los restantes, dicha ley es conocida como la Doctrina de Monro-Kelly
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Existen en el espacio intracraneal dos compartimentos: el supratentorial, ocupado por el cerebro y el infratentorial, en el cual se ubica el cerebelo y el tallo encefálico. Ambos compartimentos están separados por la tienda del cerebelo
COMPARTIMENTOS DE LA CAVIDAD CRANEAL


ENCÉFALO

Presión Intracraneal
Los valores normales establecidos para la PIC están entre 3-15 mms de Hg o 70-150 cms de agua, sin embargo algunos autores utilizan limites superiores para comenzar con el tratamiento en caso de hipertensión endocraneana por trauma craneoencefálico
Términos elementales en el estudio de la PIC
La resistencia  se interpreta como la capacidad que tiene el contenido, especialmente refiriéndonos al encéfalo, de ser comprimido ó de expandirse el propiamente dicho sin modificaciones substanciales en la PIC; estando alterada en situaciones como el edema cerebral
La adaptabilidad se maneja como el espacio disponible dentro de la cavidad craneal para ser ocupado por determinado volumen; estando muy elevada en individuos de edad avanzada, alcohólicos, con atrofias cerebrales primarias. Se expresa como amplios cambios en el volumen sin variaciones importantes en la presión
SHE
     El aumento de la PIC se considera que afecta la función del encéfalo por dos mecanismos:

1- La interrupción de flujo sanguíneo por debajo del nivel crítico requerido para llevar al tejido nervioso una cantidad suficiente de O2 y nutrientes.

2- La Herniación en determinadas regiones
FISIOPATOGENIA
Ante la presencia de un incremento en la presión endocraneana, lo primero que ocurre es la disminución del LCR, que es traducida como la desviación del mismo líquido de la cavidad craneana hacia el saco dural espinal, con compresión de algunas venas epidurales.

 Si persiste el incremento de la PIC, este mecanismo se hace insuficiente por lo que otro de los componentes debe disminuir dentro de la cavidad craneana, es aquí donde se produce un desplazamiento del tejido encefálico hacia el agujero occipital.

 Si persiste el incremento de la presión ocurre una disminución en el volumen sanguíneo cerebral
disminuyendo así el tercer componente existente en
 la bóveda craneana.


Cuadro clínico 
La causa de la hipertensión endocraneana ( Pseudotumor cerebral, Tumores, Traumatismos del SNC)
El período de instalación del cuadro (Agudo, Subagudo, Crónico)
El estado previo del encéfalo (Volumen del encéfalo, elasticidad, adaptabilidad, anatomía del órgano)
La existencia de otras situaciones agravantes como puede ser la hipoxia o isquemia. y otros factores
triada clásica
cefalea,
 vómitos
 papiledema
Triada clásica
La cefalea se produce como consecuencia de la irritación de estructuras sensibles como los vasos, duramadre y nervios sensitivos, estructuras no siempre distorsionadas durante los episodios de hipertensión
Triada Clásica
Los vómitos pueden tener múltiples causas, su control vegetativo por el SNC se encuentra en la porción mas caudal y dorsal del bulbo raquídeo, de modo que no esta explicado su mecanismo de producción en estas situaciones
Triada clásica
El papiledema sin embargo esta directamente relacionado con un aumento de la presión en el espacio subaracnoideo y su continuación el espacio perióptico, este ultimo está anatómicamente esta formado por la extensión del espacio subaracnoideo intracraneal al rodear al nervio óptico después de su entrada en el canal óptico
Otros síntomas y signos relacionados
Vértigos.
Constipación.
Trastornos como la memoria, intelecto, voluntad, conducta, emociones
Convulsiones.
Alteraciones en los parámetros vitales
Signos de herniación cerebral, los cuales se han descrito en dependencia de la variedad.
Hipo.
Falsos signos de localización,, dentro de los cuales los mas frecuentes son: la parálisis del sexto nervio craneal.
Existen un grupo de manifestaciones clínicas como resultado del incremento agudo y progresivo de la PIC y que se han agrupado en el denominado Síndrome de degradación rostrocaudal,
Etapas evolutivas de la Hipertensión endocraneal en el adulto
Primera etapa.
   En este periodo existe modificación del volumen intracraneal, a expensas del desplazamiento de uno de los componentes líquidos, LCR y/o sangre. No se observan variaciones cuantitativas de la PIC y sí se produce de forma paulatina pueden no haber síntomas o signos sugestivos de tales disturbios.
Etapas evolutivas
Segunda etapa.
Durante esta etapa de subcompensación se produce una elevación de la PIC, generalmente ligera y comienzan a aparecer síntomas como consecuencia de la resistencia a la entrada de sangre al lecho vascular cerebral, dentro de los que se encuentran la hipertensión arterial y la bradicardia.
Etapas evolutivas
Tercera etapa.
   Es el periodo en el cual los mecanismos buffer son insuficientes para compensar las variaciones en la magnitud de la PIC y comienza a desplazarse el tejido cerebral en dependencia de las líneas de fuerza, las herniaciones. La sintomatología es abundante y existen alteraciones como resultado de la Hipoxia-Isquemia cerebral
Etapas evolutivas
Cuarta etapa.
Coincide con los niveles bulbares de la degradación rostrocaudal, y traducen irreversibilidad del proceso. Las manifestaciones clínicas evidencia la agonía del control de las funciones autónomas.
Causas mas frecuentes de hipertensión endocraneal
Sin lugar a dudas, la causa mas común de aumento de la PIC son los traumas craneoencefálicos graves, de los cuales hasta el 54% de los pacientes son portadores de presiones por encima de 20 mmHg y el 92% de aquellos cuyas presiones son incontrolables, fallecen
Causas mas frecuentes
las hemorragias intracraneales de diferentes etiologías, siendo los aneurismas rotos la mas común dentro de este grupo, y que provocan esta alteración por varios mecanismos: Efecto de masa inducido por la sangre extravasada, edema cerebral reactivo a la injuria del tejido nervioso, vasoespasmo e infartos cerebrales
Causas mas frecuentes
Los tumores cerebrales, que se pueden manifestar de forma aguda, subaguda o crónica y que modifican la PIC por su propio efecto sobre los tejidos adyacentes o por bloqueo de la circulación de LCR
Otras Causas

 El pseudotumor cerebral
abscesos intracraneales
 inflamaciones especificas o no
 trombosis venosas
Tratamiento SHE
Posición del paciente.
Hiperventilación Mecánica.
Manejo de fluidos.
Diuréticos Osmóticos.
Coticoesteroides.
Barbitúricos.
Hipotermia
Indometacina.
Oxigeno hiperbárico.
Quirúrgico

Tratamiento Posición del paciente
la posición de la cabeza debe valorarse en cada paciente de forma individual, es decir posición optimizada
Tratamiento Hiperventilación Mecánica
Garantizar una vía aérea permeable y con suficiente O2 para la correcta difusión
Tratamiento Manejo de Fluidos.
en la actualidad esta demostrado la utilidad de las soluciones expansoras del plasma e incluso catecolaminas
 El objetivo primordial es tomar medidas encaminadas a reducir la PIC e incrementar la presión arterial media, y mantener una presión de perfusión cerebral adecuada a expensas de cualquier otro parámetro.
Tratamiento Diuréticos Osmóticos
Efectos ventajosos del Manitol:

Reduce la resistencia del parénquima cerebral a la compresión, Elastance.

Provoca vasoconstricción cerebral.

Modifica las características reológicas de la sangre, por hemodilución y aumento en la deformabilidad eritrocitaria, es decir disminuye la viscosidad sanguínea.

Aumenta el volumen intravascular circulante y por consecuencia la presión arterial media, el gasto cerebral y la presión de perfusión cerebral.


Efectos adversos del Manitol.

Es posible la aparición de hipertensión endocraneana por mecanismo de rebote, cuando se utiliza por tiempos prolongados y se retira de forma rápida.

La osmolaridad sanguínea por encima de 320 mOsm/L puede provocar daño renal.

Puede desencadenar edema pulmonar por atrapamiento de la macromolécula.

Alteración de líquidos y electrolitos.


Tratamiento Corticoesteroides
Esta demostrado la ausencia de efectos beneficiosos en el edema postraumático ó en el producido en los accidentes vasculares encefálicos, infartos ó edema peri-hemorrágico. Sin embargo el edema presente en los tumores intracraneales es altamente reversible con el uso de corticoesteroides
Tratamiento Barbitúricos.
Este grupo de drogas se utilizan en el tratamiento de la hipertensión intracraneal cuando las demás medidas han fracasado.
Tratamiento Hipotermia.
Se han realizado estudios con hipotermia moderada que ha arrojado efectos beneficiosos sobre los aumentos de PIC, pero el escaso numero de pacientes exige el análisis de grupos mayores
Tratamiento Indometacina
Recientemente se ha utilizado, sugiriéndose que el mecanismo de acción es el siguiente: Disminución del flujo sanguíneo cerebral asociado a incremento en la diferencia arteriovenosa de O2, sin afectar la captación cerebral de O2, modificar la diferencia arteriovenosa de Lactato ni el índice Oxigeno-Lactato
Tratamiento Oxigeno hiperbárico
Su aplicación clínica ha demostrado mejoría en los índices de mortalidad de los grupos tratados con respecto al control, 42 % vs 17% respectivamente. Pero la ausencia de recuperación de aquellos pacientes en grupos de baja calidad de vida limita su uso, es decir que aumenta el numero de pacientes con secuelas graves
Tratamiento Terapia Quirúrgica
   Los métodos quirúrgicos para la solución de conflictos de SHE se dividen en 2:
para lesiones con efecto de masa
y aquellos para el tratamiento en lesiones no evacuables
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