Fractura de peñasco
o la fosa media Signos: Signo de batle o equimosis retromastoidea, perdida del conocimiento, perdida de sangre por la oreja, impacto lateral, equimosis detrás del pabellón auricular a la altura del mastoides.
Estos  son los signos de fractura de la base de cráneo que definen el traumatismo de encéfalo craneano como TEC ABIERTO. El mayor riesgo es la infección.
La gravedad de la contusión cerebral  la evaluamos mediante la valoración del estado de conciencia fundamentalmente después de las seis horas una vez estabilizado el enfermo, a las seis horas  por definición Glasgow, en leve mediana o grave. Con una gran importancia pronostica y recuperativa.

Hundimiento de cráneo

Causas: Accidentes automovilísticos, caídas de altura, agresiones, balas etc.. Estas se pueden clasificar en causas de baja energía y alta energía.
Baja energía: golpes o caídas de baja altura .. una carreta.
Alta energía: caídas en parapente..

 Mecanismos: movimientos que sufre el cráneo encéfalo al momento del  intercambio de energía.
 1.-IMPRESIÓN: alta energía , baja superficie de contacto, queda la marca de lo que le produjo. ( golpe con zapato aguja)
2.- COMPRESION: Ej. .sujeto que le cae una muralla…cuando el papa toma la guagua al caer y la toma de la cabeza.  Existe una gran superficie de contacto y una baja energía de intercambio. Gran daño del cráneo, poco del cerebro.
3.- ACELERACION: caídas de altura con rodamientos... Accidentes automovilístico, existen rotaciones y cambios angulares.
4.- DESACELERACION: (aceleración y desaceleración son los más graves)  Provocan cavitacion, daño axonal y cizallamiento.

Esta información es muy importante y se obtiene de la anamnesis, al hablar con los carabineros que habitualmente son los que más información tienen. Con la historia podemos saber  exactamente que le pasa al enfermo.  Saber cual fue el daño primario y cual será el daño secundario.

Foto: Tec abierto: el cerebro tiene aire y además esta expuesto. El aire viene de la misma convexidad. Con rotura de meninges y con una contusión cerebral POR DEBAJO de la duramadre, es decir una contusión cerebral adyacente. Riesgo: EPILEPSIA.  Por esto se operan los hundimientos de cráneo complicados.
¿Por qué no hay hematoma debajo del hundimiento extradural?
Por que la presión no deja sangrar. Esta comprimido todo y no deja que las estructuras dañadas sangren.
Esto sangrara cuando el neurocirujano lo opera.  Por esto las fotos se ven así, nunca veremos un hematoma extradural grande.
Hundimiento simple: No tiene rota la duramadre por tanto no se opera amenos que estéticamente sea feo.
Ej : hundimiento en pelota de pin pon en niños. El daño es solo membranoso. Se hunde igual que una pelota de pin pon.

Hundimiento expuesto: El concepto es Aseo quirúrgico por riesgo de infección.

Exámenes:

1 .-Radiografía simple:    su especificidad y sensibilidad es el 90% para diagnostico de traumatismo de columna, muy bueno. En traumatismo de cráneo solo sirve para definir si tiene o no  fractura, de la pared posterior del seno frontal, de la base del cráneo, tec abierto o tec cerrado. La presencia de fractura nos indica una causa de alta energía, el riesgo de complicación es 40 veces mayor cuando hay fractura. El hematoma extradural es definido por la presencia de una fractura que atraviesa la arteria meníngea media. Por esto es que todavía se sigue haciendo radiografía.  Entonces  pedimos, Rx Antero posterior y lateral. Pero si el impacto es posterior pedimos TOWEI para ver longitud. Si el paciente tubo un impacto posterior y se sospecha una fractura occipital que cruza el seno lateral y puede estar provocando un hematoma en la fosa post extradural. Concepto que algunos médicos aun no saben complicando el manejo medico general.
En todo paciente con trauma de cráneo y alterado de conciencia debemos pedir un estudio de columna cervical especialmente si el paciente esta alterado de conciencia. Es muy frecuente que estos pacientes tengan traumatismo de fractura cervical. Esto es el segmento a estudiar más importante.  Un hombre que se caída de un parapente será un politraumatizado. Pero si el golpe es directo en la cabeza la columna cervical es la que más probablemente mas sufrirá, y depende de donde le pegue, en la concha temporal lo mas delgado de la calota  se produce la fractura que provoca el hematoma extradural.

2.- Tomografía: No es necesario hacerla a todos los pacientes, en las clínicas privadas se puede pero en un hospital público no se puede trasladar a todos los enfermos traumatizados de craneo. Debemos ver los factores de riesgo: mecanismos, causas altura energía baja energía. El paciente debe ser observado, si tiene un Glasgow 15 y comienza con vómitos, nauseas, dilatación de pupila, cae en Glasgow 12 ahí se trasladara tomando todas las medidas necesarias de traslado. Aplicar criterio.

3.-Scanner: no todas las contusiones leves pero si hay presencia de fractura de cráneo obliga hacer scanner, en pacientes con Glasgow 15 (asintomáticos). De ahí la importancia de la radiografía simple, (busca fractura)

Foto: Paciente con hematoma intracerebral con aire al interior. De la cavidad craneal,  esto indica tec abierto, por tanto tiene una fractura que compromete que ya sea la pared post del seno frontal, del etmoides en el piso anterior o del peñasco y que comunica con las celdas mastoideas. Neumoencefalo palabra técnica que indica aire en  la cavidad craneal.  La neumoencefalografia fue descubierta por accidente, como todas las cosas que se descubren al llegar un paciente traumatizado de cráneo se le hizo una radiografía simple y se encuentran con una ventriculografía con aire, se pensó que tenía aire en los ventrículos y se vio un desplazamiento del hematoma. Foto: Vemos un peñasco, neumatizacion de las celdas mastoideas, están simétricas por tanto el aire no viene de ahí  o sino estarían llenas de sangre   estarían veladas las celdas mastoideas, pierde la neumatizacion ósea el aire, entonces cuando hay fractura de cráneo todo esto se vela con la sangre. Para que tenga ese hematoma indica que el impacto fue posterior, cizallamiento hacia el ala menor del esfenoides, lóbulo temporal, base del lóbulo frontal, superf. Orbitaria, superf. Olfatoria, al ver la placa se que el sujeto tubo impacto es posterior,  lesiones hacia delante, cavitacion adelante, este sujeto tubo un tec grave con un mecanismo probablemente desacelerativo, con una contusión grave, fuerte impacto post, con lesiones por cizallamiento anteriores, que determinan la presencia un hematoma en la punta de lóbulo temporal que esta justo en el uncus cuya importancia es que aumenta la probabilidad de que se hernie. No es lo mismo tener un hematoma arriba en el lóbulo parietal que tenerlo justo en la punta de lóbulo frontal donde va justo donde va camino hacia el tectorio. Ese paciente puede tener un Glasgow 12 al entrar  y en unos momentos caer en un Glasgow 7.

Manejo de la contusión cerebral grave.
EL paciente con un Glasgow menor  8 es rápidamente  atendido por el anestesista, en la sala de urgencias ahí mismo es estabilizado, entubado, comienza la hiperventilación. Para favorecerla se seda al paciente cosa que no gaste energía contra el respirador. De esta forma lo estabilizamos, hiperventilando así disminuimos la Pco2,  esto provoca la vasoconstricción, esto disminuye la presión intracraneana porque achica el compartimiento vascular, así atacamos principalmente la tumefacción por la vaso parálisis de la micro circulación. Empezamos a deshidratar el cerebro por que la presión esta alta, damos manitol y antidiuréticos. Si sigue alta: corticoesteroides y barbitúricos. Los barbitúricos son la última medida médica porque provocan mucha hipotensión, y ese cerebro tiene la presión alta, necesita tenerla alta, esto se conoce como el fenómeno de cushing?, es cuando el paciente tiene una onda de hipertensión intracraneana “a” mayor a 50 mmhg que llega a los 100 mmhg el paciente eleva la presión sistólica  y se le produce una bradicardia relativa, que coincide con ¿…..?  y con el aumento de la frecuencia respiratoria y se ve al paciente sudoroso , agitado, decerebrante, y su presión sube en onda tipo a o onda en meseta o platónica de hipertensión intracraneana.

Así es como se deberían manejar las contusiones graves, lo que en tiempos anteriores no ocurría así. Se necesita monitores, intubación, equipos de ventilación de lo contrario el daño neurológico secundario lo puede dejar secuela do por el resto de la vida o se muere.

El hematoma extradural es algo que no podemos permitirnos no diagnosticar.
Claves del hematoma extradural: Impacto lateral, fractura de cráneo, compromiso de la arteria meníngea media, compromiso del seno longitudinal, o lateral, compromiso de un lago venoso importante. Clave: contusión cerebral leve. 
No puede morirse alguien de una contusión cerebral leve es decir mínima, ¿y porque se mueren entonces? Debido a que este coagulo por la rotura de la arteria meníngea, empieza a sangrar se empieza a acumular el hematoma,  son pacientes que pueden hablar de un momento al otro y después no, se mueren por el hematoma, no por la contusión cerebral, se opera el hematoma a las 4 horas el paciente esta despierto comiendo, individuos que tienen el famoso “intervalo lucido” típicos que en accidentes  pierden la conciencia, despiertan unos momentos  salvan personas y mueren a los minutos porque a ellos no los rescata nadie. Porque nadie se da cuenta que tienen un hematoma extradural.
Pregunta de prueba: paciente que tiene impacto lateral, fractura de cráneo, daño de la meníngea media  en un paciente que tiene un intervalo lucido, después comienza a deteriorarse progresivamente, con un cono de herniacion.  Diagnostico: hematoma subdural agudo, hundimiento de cráneo, hematoma extradural, hematoma intracerebral.
La sangre se ve hiperdensa en los scanner. En cambio en el hematoma subdural agudo  su pronostico depende de la contusión cerebral, los mecanismos han sido fundamentalmente acelerativos, o desacelerativos, los daño por cavitacion o cizallamiento, y por rotura de las venas portas. Las causas se relacionan con contusiones cerebrales graves por mecanismos de alta energía. Entonces aquí el pronóstico depende del grado y severidad de la contusión, no depende del drenaje del hematoma. El hematoma   es parte del manejo pero no es lo fundamental, el pronóstico depende de muchos factores, ósea que si yo opero a un paciente con hematoma subdural agudo no es mi culpa, pero si opero un hematoma extradural y se me muere es mi culpa.

Aquí tenemos un hematoma subdural crónico, porque la sangre y se licuo ya no es blanca esta licuada, negra, tiene mas de 21 días. El hematoma subdural agudo se puede ver habitualmente muy parecido al extradural, pero es mas extenso y nos es biconvexo, es cóncavo convexo. No es tan hipertensivo, eso no es concepto para kinesiólogos, es medico, sirve para el diagnostico.

Epilepsia postraumática: todo paciente que ha tenido una contusión cerebral puede tenerla. Si tubo una contusión cortical con mayor razón y si esta, esta en una área altamente      ¿?      como son los lóbulos frontales y las regiones rolandicas , si además tubo complicaciones hematicas, si se infecto, si tubo una meningitis con mayor razón tendrá peligro de una epilepsia postraumática.  La gran mayoría de estos eventos ocurren el primer mes, el 90%. Pero pueden ocurrir eventos luego el mes.

Comparte este artículo con tus amigos
 
Top