Estructura y función de la piel

OBJETIVOS
•Definición del órgano piel y sus anexos
•Conocer capas constituyentes y sus componentes
•Reconocer elementos histológicos normales
•Reconocer a la piel como un órgano protector, termo-regulador, sensorial e inmune
•Conocer los procesos de reparación cutánea (cicatrización):
•Definir y reconocer los cambios fisiológicos y clínicos del envejecimiento cutáneo: la piel va cambiando desde que uno nace, en el prematuro tenemos características especiales, en el adulto y el senescente también varían.
INTRODUCCIÓN
La piel es un órgano relativamente complejo, a medida que vamos viendo la clínica, las lesiones se empiezan a parecer todas, haciendo difícil su enfrentamiento inicial, pero entendiendo la anatomía, la histología, la histopatología, uno puede ubicarse y reconocer las lesiones elementales y hacer el diagnóstico.

La piel es el órgano más extenso y aporta un número de patologías infinita, se están peleando con la neurología el número de síndromes descritos. Tiene una superficie en el adulto de 1,8 m2 y el peso representa el 6% del peso corporal (4-5 Kg).
Desde fuera hacia adentro esta constituido por un epitelio que se llama epidermis, una matriz de tejido conjuntivo que se llama dermis y tejido adiposo, también llamado subcutáneo o hipodermis, estrechamente relacionado con la dermis. En el esquema se ven la piel y los anexos (pelo y glándulas) y cada una de estas estructuras anatómicas tiene patología específica.
EPIDERMIS
Epitelio pavimentoso pluriestratificado de 0,4 a 1,5 mm. El epitelio más delgado del cuerpo se encuentra en escroto, párpados y los pliegues. Las terapias tópicas son de cuidado en regiones delgadas, porque son más permeables. De abajo hacia arriba tenemos el estrato basal: células cuboides muy ordenadas. Estrato espinoso (Malpighi): se denomina espinoso por los puentes. A la microscopia óptica se ven los desmosomas que dan esa apariencia de espinas. Estrato granuloso: posee pequeños corpúsculos de queratohialina que le son muy característicos. Estrato lúcido: capa homogénea por debajo del estrato corneo en palmas y plantas que le dan mayor resistencia y son mas impermeables cuando yo quiero tratar algo, además el Estrato corneo de palmas y plantas es más exagerado.
ESTRATO BASAL
Queratinocitos (germinativa)
Melanocitos (pigmentaria)
C. Langerhans (inmunológica)
C. Merkel (neuroendocrina): queratinocito especializado en la producción de mediadores neuroendocrinos. Se ubican cercanos a las terminaciones nerviosas libres.
IMAGEN: diferenciación de la queratina desde la célula basal hacia la superficie. De abajo hacia arriba va cambiando la morfología, el número de capas y la madurez de la queratina, van modificando su morfología y su función. Van apareciendo distintos tipos celulares, las mas indiferenciadas hasta las más maduras, constituyendo finalmente una fila de entre 5-20 capas que conforman el estrato corneo que son células no viables (son anucleadas).
Hay queratinocitos basales que tienen hemidesmosomas, que se unen estrechamente a la unión dermo-epidérmica
Hay un grupo de células totipotenciales o stem cells ubicadas en los nidos de la las papilas y que tienen la capacidad de pasar a células germinativas que van a dar paso a las células que inician su recambio hacia la superficie y otro grupo que se mantiene en este estado de células madres asociado a los hemidesmosomas.
La célula desde que inicia su progresión desde la capa basal hasta que se descama, en promedio dura normalmente 26 días, pero puede variar.
Hay ciertas condiciones en que se acelera el recambio por mediadores proinflamatorios y que se manifiesta por descamación en enfermedades eritemato-escamosas como la psoriasis. Inicialmente se pensaba que la psoriasis era una enfermedad del queratinocito activado, pero hoy se sabe que es una enfermedad inflamatoria que estimula a través de citokinas la aceleración del recambio.
UNIDAD MELANO-EPIDÉRMICA
Es un concepto importante. Es la relación que hay entre el melanocito que se ubica a nivel de la capa basal, respecto a los queratinocitos circundantes y por eso se llama unidad mélano-epidérmica. Está relacionado un medanosito por cada 36 queratinocitos. A través de las dentritias de las células pigmentarias se transmiten los melanosomas que contienen los corpúsculos de melanina y que le permite a la piel (la melanina no está solamente en los melanocitos, sino también en los queratinocitos).
Es importante ubicar el melanocito porque si se destruye la capa basal me queda una acromía cicatricial o una hipocromia post-inflamatoria. Si la destrucción es suprabasal, ocurre una hiperpigmentación post-inflamatoria, porque en el fondo le estoy dando una estimulación.
MELANOCITOS DURANTE LA EMBRIOGÉNESIS
La retina parte del tubo neural y la piel, el iris, la leptomeninges y el oído interno provienen de la cresta neural, por lo tanto, tienen similitud.
Si yo tengo una predisposición genética a melanoma, cáncer de los melanocitos, el más malo de todos los cánceres yo lo puedo reconocer fácilmente y si lo tengo en las mucosas (donde también hay melancitos), no los puedo reconocer en forma precoz, afortunadamente son menos frecuentes. Si lo tengo en leptomeninges u oído interno, por supuesto que el diagnóstico va a ser absolutamente tardío, afortunadamente la probabilidad de melanoma en tejidos no cutaneos es muy baja comparada con la piel. La radiación en la piel y en el ojo puede influir en los melanomas como agente carcinógeno.
SÍNTESIS DE MELANINA
Dentro de la síntesis de melanina participa la enzima tirosinasa, que es modificada de acuerdo a los productos que utilizamos. Si inhibimos la tirosinasa para disminuir la síntesis de melanina podemos disminuir las manchas.
Existe un receptor genéticamente determinado por la hormona melanosin sintetiza que estimula la melanina café-pardo o eumelanina que tienen la mayoría de los seres humanos y mamíferos.
Hay una variante que si interfiere en el receptor, bloquea y estimula otra vía que es la feomelanina (de los colorines), que es amarillo-naranjo. Este pigmento es de mala calidad en al fotoprotección, tiene mayor riesgo de foto daño.
TIPOS DE PIEL
Tipo I= piel absolutamente blanca, ojos claros, pelo rubio, nunca se broncea, a la luz se pone roja, es una piel peligrosa, tienen la feomelanina
Tipo II=mas habitual, piel blanca, pueden tener ojos y pelo claro y ocasionalmente se broncea, puede lograr color, ocasionalmente también se quema, también es una piel de peligro.
Tipo III=es el grupo mayoritario, ocasionalmente se puede quemar pero la mayoría de las veces se broncea.
Tipo IV=siempre se broncea, nunca quedan rojas, nunca se descaman, porque hay mejor distribución de melanosomas, no tienen mas número de melanocitos sino que mayor número o tamaño de melanosomas, osea, la capacidad de síntesis de melanina es mayor. Si hay más melanocitos hay mayor riesgo de tumores de origen melanocítico
También está el tipo V que es el mulato y el tipo VI que es el negro, pero en Chile están desde el I al IV. Los primeros grupos son muchos más susceptibles de melanoma.
CÉLULAS DE LANGERHANS
Es muy interesante para el capítulo de la inmunodermatología. Cumple un rol muy importante en la inmuno vigilancia. El queratinocito también se considera una célula que participa en la inmunidad, generadora de muchas citokinas, pero la célula de langerhans es la clásica de la vía de la sensibilización, transporta el antígeno hacia el ganglio e interactúa con el linfocito.
Langerhans, un histopatólogo alemán, mientras era estudiante de medicina haciendo un estudio de inervación de la piel, la descubre accidentalmente.
Son células dendríticas que tienen corpúsculos de birbeck que son características de estas células. Ahora se pueden reconocer por marcadores.
IMAGEN: se ve una inmuno marcación. Hay una gran cantidad de células de langerhans en la foto izquierda y menor cantidad en al foto de la derecha. La luz ultravioleta repleta la epidermis desde la célula de langerhans, generando una inmuno supresión, se puede utilizar de manera terapéutica para frenar la reactividad cutánea. Se aplica de manera dosificada para tener una inmunosupresión local y no tener una inmunosupresión sistémica 

UNIÓN DERMO-EPIDÉRMICA
Desde el punto de vista de microscopía electrónica tiene ciertas características, esquematizadas en el esquema: un componente epidérmico dado por las células basales, la lámina lúcida y lámina densa que da el sostén y resistencia importante porque se compone de colágeno tipo IV. Tenemos también las fibras de anclaje que son el componente dérmico de la unión. Acá se ubican muchas estructuras antigénicas importantes de blanco inmunológico, tanto de lupus como de las enfermedades ampollares subepidérmicas

DERMIS
Es un tejido conjuntivo muy vascularizado subepidérmico, compuesto por:
Matriz fibrilar: fibras colágenas y elásticas
Matriz amorfa: sustancia fundamental (glicoproteinas filamentosas, glicosaminoglicanos y proteoglicanos)
Células: fibrocitos, fibroblastos, dendrocitos dérmicos, histiocitos, células de langerhans y mastocitos.
Langerhans describió en epidermis, por lo que a veces uno no utiliza el concepto de langerhans en la dermis, sino que las refiere como células dendríticas. Las células de langerhans pueden salir de la epidermis y migrar, pero cambia su morfología porque sale activada (se modifica funcional y morfológicamente) y van hacia los ganglios linfáticos a presentar el antígeno al linfocito.
Los fibroblastos son importantes porque sintetizan toda la matriz de la dermis, tanto las fibras como la sustancia fundamental, sin fibroblastos se acaba la dermis.
MASTOCITOS
Participan en todas las reacciones alérgicas (urticaria, angioedema). Al mastocito hay que hacerle tinción especial, de lo contrario, no me aparecen a la microscopía óptica. A la microscopía electrónica se ve lleno de gránulos de histamina, responsable de los efectos locales vasomotores en al reacción aguda de la urticaria.
ESTRUCTURAS ANEXIALES
Son los pelos, uñas, glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas ecrinas y glándulas sudoriparas apocrinas. En cada una hay patologías.
FANEREOS
Son formaciones epidérmicas queratinizadas, muy diferenciadas que sobresalen de la superficie cutánea y que corresponden a: PELOS Y UÑAS que son diferenciados de la epidermis, a veces aparecen como apéndices cutáneos pero es más correcto hablar de anexos
Estructura de la uñas: Blanco de mucha patología traumática, es muy expuesta. El reborde proximal o cutícula actúa como mecanismo de defensa, las mujeres se lo rompen por una cosa cosmética, dejan mucho más expuesto este borde o la misma lámina a patógenos. La lúnula, la medialuna blanca en la imagen, si esta muy marcado esta muy activo el recambio, traduce la matriz ungueal. El hiponiquio o borde distal y el pliegue que se complica con Panadizos, infecciones, candidiasis, son puertas de entrada de patógenos. Tiene estrecha relación con al falange. Hay mucha cirugía ungueal, la uña encarnada u onicocriptosis, es sumamente común. Hay que tener cuidado con dañar la matriz, pues si esto ocurre, no saldrá uña nuevamente, lo que tiene implicancias funcionales y cosméticas
Folículo pilosos o unidad pilo sebácea: Estrechamente ligado a la glándula sebácea. La estructura pilosa se compone por el ostium, de donde emerge la estructura poasa hacia la piel, el infundíbulo o segmento in fundibular donde drena la glándula sebácea y algunas glándulas apocrinas, hacia abajo encontramos el istmo donde se inserta el músculo pilo erector  y luego el bulbo piloso, que cambia su morfología según las fases de crecimiento del pelo y una estructura dérmica denominada papila dérmica. En zonas donde hay mayor estímulo hormonal se desarrolla la glándula sebácea. No es necesario saber el nombre de las vainas del pelo (solo becados). Existen fases de crecimiento piloso: la fase anágena o de crecimiento que determina el largo del pelo, mientras mayor sea esta fase, mas largo será el pelo, la catágena o intermedia y la telógena o de reposo y caída. Al caerse el pelo, la papila permanece para generar un nuevo pelo. Con los años la tasa de recambio va disminuyendo en zonas genéticamente determinadas en hombre las entradas frontales y el  y mujer en forma de corona. Con la quimioterapia se frena la fase anágena y pasan todos los pelos a una fase telógena
GLÁNDULAS SEBÁCEAS
Dan una enfermedad tremendamente común: el acné. Se distribuyen fundamentalmente en cuero cabelludo, cara (frente y nariz), dorso, zona preesternal y están ausentes en plantas y pies (ni se le ocurra decir que hay patología de glándula sebácea en palmas y plantas). Son glándulas holocrinas, acumulan gránulos de secreción hasta que revientan, es decir, su secreción es todo el componente celular, la célula entera se degrada y elimina, está constituida por células grasas. Su contenido compuesto por lípidos y detritus celulares es vertido a la zona infundibular del pelo. La mayoría están unidas al infundíbulo del folículo piloso. Para muchos el sebo es un problema, pero es un mecanismo de defensa impidiendo el desarrollo de muchos microorganismos y de lubricación de la estructura pilosa. Si no tuviéramos sebo, la piel estaría más seca.
GLÁNDULAS SUDORÍPARAS CLÁSICAS (ECRINAS)
La mayoría en palmas y plantas, inervadas por sistema colinérgico y sin relación con el folículo piloso. Función termorreguladora.

GLÁNDULAS SUDORÍPARAS (APOCRINAS)
Se conectan con el folículo piloso y se encargan de producir una secreción viscosa, inervación adrenérgica. Su función se relaciona con reconocimiento odorífero. Un ejemplo de patología es la hidrosadenitis supurativa o recalcitrante (recurrente).




Dos plexos, uno profundo en la unión dermis epidermis, y otro superficial en la dermis papilar, que irriga a las papilas. Se comunican entre sí.

Sistema nervioso con terminaciones capsuladas de tacto y presión, además de las libres que transmiten las sensaciones, utilizando todas las mismas vías. El SNA que inerva al sistema vascular y anexial.


HIPODERMIS
Tejido graso nodular es barrera protectora, modula el contorno corporal, ausente en prepucio, escroto ni parpados, termorregulación, reservorio.

FUNCIONES DE LA PIEL
Se trata de una barrera protectora, evitando la perdida de fluidos y entrada de agentes patógenos. Las fibras de unión permiten resistir las fuerzas mecánicas.
Habrá una perdida insensible de líquidos, por lo que debemos tenerlo presente al momento de realizar el balance hidroelectrolítica, y esta pérdida está regulada por los niveles de temperatura.
La barrera melánica y el estrato córneo son barreras fotoprotectora.
La termorregulación es posible gracias a la vasculatura de la piel, donde las anastomosis permiten disipar gran cantidad de temperatura cuanto se abren.
El sebo nos protege de la invasión de microorganismos, lo que se suma a la posible interferencia que podría existir, gracias a la flora cutánea residente (la que en algunas condiciones podrá provocar alguna enfermedad).

DIFERENCIAS ENTRE PIEL.
Neonatos: piel más delgada, con menos pelos y cohesión. Mayor función ecrina y sebácea (la maduración de conductos es distinta, y como no regulan bien la temperatura, podrán encontrarse quiste de sudamina, lo que también ocurre en caso de que los limpien mucho con vaselina). En el caso de las sebáceas estas responden por el estímulo hormonal de la madre). Mayor sensibilidad a los irritantes. Sin reacción de contacto, pues su sistema inmune aún no es maduro para generar respuesta T . Mayor permeabilidad (sobretodo en los prematuros).

A medida que se envejece se pierde grosor, atrofia generalizada, capa córnea menor, disminuyen las células de Langerhans, disminuye la proporción de melanocitos (pues disminuyen las papilas). Se adelgazan las estructuras epidérmicas y dérmicas, siendo una piel menos turgente con lo que aparecen las arrugas.
Envejecimiento fisiológico y hormonal, existiendo también uno extrínseco (radiación solar principalmente) que podríamos evitar.

A medida que pasan los años: aparecen surcos, aspecto seco y pálido, con telangectasias, pigmentación irregular y lentigos (por daño solar crónico) e hiperqueratosis. Disminuye las fibras elásticas y fibras de colágeno (con lo que los capilares se distienden y vuelven tortuosos apareciendo las arañas vasculares).

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