PLEURA - ESPACIO  PLEURAL
M. Pleura Parietal
M Pleura Visceral
Espacio Pleural:
E. virtual
 Líquido Pleural
10- 20 cc de trasudado (ultrafiltrado plasma )
 5 – 10  lts / día  mov.

LIQUIDO  PLEURAL
Vol                               0,1 -  0,2  ml / kg
Células x m m3                1000 – 5000
C. mesoteliales                      3 – 70   %
Monocitos                            30 – 75  %
Linfocitos                             2 – 30 %
Segmentados                          10 %                                                                                                                                                                                                                                                           
LIQUIDO  PLEURAL
Proteínas                        1 – 2 g / dl
Albúmina                            50 – 70 %
Glicemia                            = Plasma
LDH.                                 < 50 %  plasma
pH                                   >  plasma
Aspecto                               agua, transp
 Inodoro                                     
DERRAME  PLEURAL
Acumulación  anormal  de  liquido en la cavidad pleural
FISIOPATOLOGÍA
   Presión Hidrostática (ICC)

    Presión Oncótica (hipoalbuminemia)

    Permeabilidad  capilar (inflamatorio )

   Drenaje  linfático  secundario  a obstrucción de  los conductos linfáticos


DERRAME  PLEURAL
Ppal. causa  es la ICC


25% de todos son secundarios a CA.

DERRAME  PLEURAL
Clínica varía:
Según proceso pulmonar subyacente
Microorg. causal
Cantidad bacts.
Líquido en espacio pleural
Etapa de enfermedad
Mec. defensa huésped



DERRAME  PLEURAL
Clínica:
Fiebre
Disnea
Dolor torácico
Tos, esputo purulento


Ex. Físico:
Dism. ruidos resp.
Percusión mate
Restricción Rs Rs
Otras: condritis, osteomielitis, pericarditis, abscesos mediastino-vertebrales.
DERRAME  PLEURAL
CLASIFICACIÓN

SEGÚN ETIOLOGÍA

Traumático

No traumático:

Infecciosos

Neoplásicos

Inflamatorios


                                    

DERRAME  PLEURAL
CLASIFICACIÓN

SEGÚN SU MALIGNIDAD

Benigna
                          
Maligna         

DERRAME  PLEURAL
CLASIFICACIÓN
SEGÚN CANTIDAD

Leve                 50-300 cc

Moderado        500 cc
                          
Masivo             1000 cc       



DERRAME  PLEURAL
CLASIFICACIÓN

SEGÚN SU  COMPOSICIÓN

Trasudado
                           Criterios  de Light
Exudado         

CRITERIOS DE LIGHT EXUDADO
Relación de [proteínas pleura/sérica] >0,5

 Valor absoluto de LDH pleural >200 UI ó 2/3 > del valor sérico normal

Relación LDH pleura/sérica > 0,6
EXUDADO
Causa más fcte.:   Neumonía

40% de neumonías tienen derrame

30-70% de los derrames son secundarios a CA

CAUSAS DE EXUDADO
 Frecuentes:
Paraneumónicas
Procesos malignos
TBC
Traumatismos
Embolia pulmonar
Enf. Colágeno – inmune
Pancreatitis
Perforación esofágica

Poco frecuentes:
Asbesto
Síndrome de Dresler
Quilotórax
Uremia
Radiaciones
Sarcoidosis
Sínd. de Meigs
Medicamentos


EXUDADO
Derrame Paraneumónico: cualquier derrame pleural que se acompaña de enfermedad supurativa del parénquima pulmonar.

Simples: acumulación líquido no infectado, fluye libremente
Complicados: acumulaciones que se infectan temprano, propensas a desarrollar loculaciones.
EXUDADO
Empiema torácico: acumulación de pus en el espacio pleural.

Complejo: si forma loculaciones
CARACTERÍSTICAS DE LIQUIDO PLEURAL EN DIFERENTES ETAPAS DEL EMPIEMA
Etapa exudativa:
Fluido
Leuc. < 1000
LDH <500
pH >7.3
Glucosa 40-60mg/dl
No bact.en gram
CARACTERÍSTICAS DE LIQUIDO PLEURAL EN DIFERENTES ETAPAS DEL EMPIEMA
Etapa fibrinopurulenta:
Turbio
Leuc. > 5000
LDH >1000
pH <7.1
Glucosa <40mg/dl
bact.en gram presentes
CARACTERÍSTICAS DE LIQUIDO PLEURAL EN DIFERENTES ETAPAS DEL EMPIEMA
Etapa en organización:
Turbio, difícil de obtener
Leuc. variable
LDH >variable
pH <7.1
Glucosa <40mg/dl
bact.en gram +/-
CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DE DERRAMES PARANEUMONICOS
Clase                       Dx                   Tto.
D. Paraneum.      >10mm en Rx  Antib/Tora
                             decúb.lateral

    Simple          pH > 7.3,DHL 500       “
                          UI, glucosa>60,
                          gram y cultivos neg.                                
CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DE DERRAMES PARANEUMONICOS
Clase                       Dx                   Tto.
Complicado     pH < 7.1, DHL > 1000   Antib/
                        UI, glucosa<40, gram    toracos.
                        cultivo +, acum. única  
                        no loculada.                 

Complejo        igual+ loculaciones         Igual+
                        múltiples                    
fibrinol.
CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DE DERRAMES PARANEUMONICOS
Clase                       Dx                             Tto.
E. Simple         líq. purulento, gram            Toracost
                      o cultivos +, loculac.            Antib., VATS        
                      aislada o fluido libre.

E. Complejo     múltiples loculac. pus           Antib.,VATS,
                                                               Toracocent.
                                                                Toracotomia                                                               

E. crónico        pulmón atrapado                Decorticación.
                                                                                        
MICROORGANISMOS COMUNMENTE AISLADOS DEL EMPIEMA
Anaerobios:
E. fusobacterium
E. peptoestreptococus
B. fragilis
E. lactobacilus
E. clostridium
Aerobios:
S. viridans
S. no grupo D
Estafiloc. Coagulasa +
P. aeroginosa
E. coli
K. pneumoniae
Haemophilus  (Niños)
CRITERIOS DE LIGHT TRASUDADO
Relación de [proteínas pleura/sérica] <0,5

 Valor absoluto de LDH pleural <200 UI

Relación LDH pleura/sérica < 0,6
TRASUDADO
Causa más fcte.: ICC
Sínd. nefrótico
Cirrosis
Atelectasia
Diálisis peritoneal
Pericarditis constrictiva




ANÁLISIS CITOQUÍMICO
                  TRASUDADO           EXUDADO         
Proteínas    <3gr            >3gr                 
Prot. LP/S   <0.5            >0.5                
LDH           <200           >200        
LDH LP/S    <0.6            >0.6
Glucosa       =plasma      <60mg/dl 
pH               plasma      <7.2
ANÁLISIS CITOQUÍMICO
                  TRASUDADO                   EXUDADO 
Eritrocitos    <100.000         >100.000
Leucocitos    <10.000          >10.000
Céls. mesot.    3-70%            ausente
Linfocitos        3-30%            >90%
Neutrófilos      10%               >50%


       
ANÁLISIS CITOQUÍMICO DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
                                    EXUDADO          CAUSAS
                    
Glucosa         <60mg/dl    empiema,TBC,TU
                                         artritis
pH                <7.2            paraneum.,emp.
                                          ruptura esof.,TU
                                          TBC.          
ANÁLISIS CITOQUÍMICO DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
                                    EXUDADO          CAUSAS
Amilasa LP/S      >1             Pancreatitis
Complem. LP/S  <0.4           AR, lupus
TGS                 >100mg      Quilotórax
Colesterol         >1000mg    Artritis,TBC
Ac. hialur.             +           Mesotelioma


OTROS ESTUDIOS DERRAME  PLEURAL
Pruebas bacteriol.:
Gram y cultivo

Pruebas citológicas – Bloque Celular

Pruebas inmunohistoquímicas y Marcadores Tumorales
IMÁGENES
TAC:
 Todo px con D. paraneumónico complejo o empiema (tempranamente)

Diferencia liq. pleural de infiltrado parenquim.

Determina presencia de loculaciones.



IMÁGENES
Radiología simple:

Posteroanterior y lateral  permiten identificar 50-100 cc de líq. Y presencia de loculaciones

En imagen con lado afectado en parte inferior, permite semicuantificar cant. líquido pleural.
Si grosor liqui. > 10mm  indicada toracocent. dx





ESTUDIOS DERRAME PLEURAL
Ecografía

Toracocentesis            

Biopsia pleural

Toracoscopia

Toracotomia



Causas Derrame Pleural Maligno
Pulmón más fcte. primario
Mama   más fcte. mt
Linfoma
Ovario
Estómago


TRATAMIENTO
Drenaje temprano y por gravedad
Antibioticoterapia
Toracentesis
Agentes fibrinolíticos intrapleurales
VATS
Toracotomía abierta
TRATAMIENTO
Antibioticoterapia:
Beta lactámicos+ inhibidor de beta lactamasa
Quinolonas
Imipenem / meropenem
Cefalosporinas requiere clindamicina = sospecha anaerobios

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