Circulación coronaria

La circulación coronaria es la circulación que nutre e irriga al corazón. Tanto la circulación coronaria como la circulación cerebral son absolutamente transcendentales debido a la importancia vital de los órganos a los que suministran la sangre.
El 30% de los fallecimientos se deben a fallos o patologías en la circulación coronaria, relacionadas con la isquemia cardíaca.
La irrigación coronaria es el conjunto de vasos y sistemas que nutre al tejido miocárdico(tejido que necesita un gran aporte de energía; y por tanto, un gran aporte de sangre)
    Cuando el corazón está en reposo ( es decir, los niveles de GC son los normales)consume 250ml de sangre/ minuto (4-5% del GC normal). Como solo pesa 300 g , en términos proporcionales se lleva 10 veces más sangre de lo que le corresponde. Por otro lado, en términos funcionales éste aporte sanguíneo es un poco escaso. Llega sangre suficiente pero no toda la adecuada;  de forma que el sistema coronario se las tiene que ingeniar.
    El consumo de oxígeno del corazón es muy alto(10 ml de oxígeno / 100g de tejido/minuto). Se trata del índice más alto de todo el organismo. En consecuencia el suministro de 250ml de sangre es suficiente porque el corazón extrae de ésta sangre un contenido altísimo de oxígeno.
    La sangre al llegar a los tejidos cede el oxígeno en una proporción de 5ml de oxígeno por cada 100ml de sangre.

    Se denomina COEFICIENTE DE EXTRACCIÓN DE OXIGENO.
    El coeficiente de extracción de oxígeno de la sangre que circula por los vasos coronarios es de 11ml/100ml de sangre. El máximo coeficiente de extracción posible es de 15 volúmenes/ 100ml.
    La circulación coronaria en los seres humanos es un poco escasa. De ahí el gran número de patologías relacionada con ella. Entre las que destaca la isquemia cardíaca.
    La irrigación del corazón está llevada a cabo por dos arterias coronarias: la arteria coronaria derecha y la arteria coronaria izquierda.
    Las dos arterias nacen de la aorta , inmediatamente detrás de las válvulas sigmoideas
    La arteria coronaria derecha sale del seno de Valsalva derecha (cavidad que queda en la válvula sigmoidea aórtica derecha) Al salir está oculta por el tronco de la arteria pulmonar, se introduce en el surco auriculoventricular derecho, contornea la orejuela y el borde derecho del corazón llegando a la encrucijada cardiaca. Entonces desciende hasta la mitad del surco interventricular posterior. En su trayecto da  ramas auriculares y ventriculares. Llega a la vena cava superior y da una rama profunda para el  nódulo sinusal, la arteria nodal.
    Las ramas ventriculares salen por el surco auriculoventricular anterior en sentido descendente en ángulo recto. Son las siguientes:
La arteria del cono pulmonar
Ramas ventriculares anteriores
Ramas del borde derecho ( arteria marginal derecha)
Ramas ventriculares posteriores
Arterias perforantes. Salen del ramillete  de la encrucijada, penetran en el miocardio y riegan el nódulo auriculoventricular o de Aschoff-Tawara y el fascículo de His.    
Al llegar al surco interventricular posterior la arteria coronaria derecha hace una curva y baja por él formando la arteria interventricular posterior, que da ramas septales posteriores para regar el 1/3 posterior del tabique.
La arteria coronaria derecha riega, por tanto, el lado derecho del corazón, el nodo auriculoventricular y la parte posterior del tabique interventricular.

    La arteria coronaria izquierda sale del seno de Valsalva  izquierdo. Su tramo inicial está oculto por la arteria pulmonar. Tiene un pequeño trayecto descendente tapada por la orejuela izquierda, en el que da las ramas auriculares izquierdas ( destaca la arteria sinusal ).Posteriormente se divide en dos grandes ramas: La arteria circunfleja y la arteria interventricular anterior
La arteria circunfleja rodea el surco coronario izquierdo, llega por detrás cerca de la encrucijada y pasa cerca del surco interventricular posterior. En su recorrido da ramas ventriculares y auriculares, anteriores y posteriores. Entre las ramas ventriculares destaca la arteria marginal izquierda
La arteria interventricular anterior se introduce en el surco interventricular posterior, llega a la punta del corazón, la rodea y pasa a la cara dorsal haciéndose interventricular posterior, en busca de la interventricular posterior de la arteria coronaria derecha y la arteria circunfleja. La interventricular anterior da ramas : la arteria del cono pulmonar y las arterias ventriculares izquierdas: cruzan en diagonal el ventrículo izquierdo. Destacan la arteria diagonal izquierda y las ramas septales anteriores, que riegan los 2/3 anteriores del tabique  y el fascículo de His.
Por lo tanto, la arteria coronaria izquierda riega la parte izquierda del corazón y  la parte anterior del tabique interventricular.
    Se habla de dominancia izquierda o dominancia derecha según que arteria coronaria irriga más el tabique interventricular.

    Las arterias de un calibre relativamente grueso se unes entre sí para formar el plexo epicárdico, situado en la superficie  externa del corazón. De éste plexo nacen vasos que penetran perpendicularmente en la pared. Son vasos más delgados, arteriolas, con mayor resistencia, que cuando llegan al endocardio se unen formando un plexo subendocárdico ( son vasos muy finos y numerosos casi directaente conectados con las cavidades internas de los ventriculos y las auriculas.


   FLUJO CORONARIO

Cantidad de sangre que pasa a traves del corazón en un látido.
La fuerza que mueve la sangre es la presión.
La sangre sale primero de la aorta (presión aortica).Sube en sistole, baja en diastole … debera seguir las pautas de la presión aortica pero no lo hace.

La zona enmarcada se corresponde con la sistole venticular isovolumétrica. En la arteria coronaria izquierda baja tanto que baja a cero o incluso se hace negativa, debido a que las fibras del ventriculo  izquierdo se estan contrayendo con tanta fuerza que comprimen las arterias que estan en su interior (incluso manda la sangre hacia atrás). En la arteria coronaria derecha el flujo baja pero no se interrumpe debido a que la contracción del ventrículo derecho es de mucha menor intensidad y las alteraciones son solo parciales.
Durante la eyección rápida o expulsión rápida: Los flujos de las dos arterias suben un poco y bajan. Ahora la presión se hace notar. en las fases de expulsión rápida y lenta la comprensión de la pared de los vasos es menor que la presión que ejerce el flujo. El flujo se restaura.
Durante la diástole isovolumétrica se alcanza el máximo flujo en la arteria coronaria izquierda porque los vasos no se comprimen ya que el músculo cardíaco se relaja y deja de obstruir el paso del flujo a las arterias. Además todavía hay una presión relativamente alta en la aorta. En la arteria coronaria derecha es un pico mucho menor ya que la comprensión de los capilaren en la sístole no era muy alta.
Esta forma funcional afecta a los vasos más comprimidos al plexo subendocárdico del ventriculo izquierdo.




   REGULACION DE LAS CORONARIAS

Las arteriolas de la circulación coronario son los vasos que mayor capacidad de distensión y contracción tienen.
El 99% del control regulatorio es de tipo local: debido al acúmulo de catabolitos.
Cuando el corazón aumenta su trabajo (debido a una taquicardia o que los latidos son más intensos) aumenta sus metabolitos. Los catabolitos actuan como vasodilatadores de los vasos. Hay un mayor flujo de sangre para cubrir las necesidades energéticas del miocardio. Los catabolitos más potenciales son el CO2 la adenosina y la hipoxia.

El sistema nervioso simpático envía nervios al corazón que liberan noradrenalina estos nervio inervan el músculo liso se los vasos coronarios. La noradrenalina se une a receptores tipo alfa o tipo beta, pero los receptores tipo alfa son mucho más abundantes. La unión provoca vasoconstricción.
Estos nervios dan varias ramas. Algunas de las cuales van al nódulo sinoauricular produciendo taquicardia.
La taquicardia produce el acumulo de catabolitos por lo que se provoca la vasodilatación de los vasos.
Son efectos contrarios pero predomina el efecto indirecto, la vasodilatación.
No hay inervación apreciable del sistema nervioso parasimpático en las arterias coronarias. Los nervios vagos actúan sobre el nodo sinoauricular produciendo bradicardia, lo que produce que el ritmo se enlentezca y en consecuencia el flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias baje.
Se produce una vasoconstricción ligera pero se trata de una vasoconstricción indirecta, ya que la bradicardia provoca la reducción de la tasa de catabolitos acumulados.
La reserva coronaria es el cociente que se obtiene al dividir el flujo coronario normal entre el máximo flujo posible que se puede alcanzar x la máxima vasidilatación. Viene a ser de tres a cinco veces mayor que el flujo común. Incluso se han descrito casos de seis veces mayor.
Los cardiólogos valoran la capacidad de una persona de aumentar su actividad cardíaca, en base al flujo de sangre que llega a irrigar el corazón.




   LA CIRCULACIÓN CEREBRAL

La circulación cerebral es muy estable. La importancia del órgano es tanta que no se permite ningún juego. La actividad metabólica del órgano es siempre la misma y el flujo de sangre no debe cambiar bajo ningún concepto. De hecho, si algo lo caracteriza son los mecanismos para que nada varíe.
El cerebro de un adulto tiene un peso aproximado de 1.5 kg. Se lleva un gasto cardíaco del 15%. Es una proporción muy alta y muy estable; un poco más de ¾ de l  de sangre/ minuto.
El consumo de oxígeno no es tan alto como en la circulación coronaria, no tiene que hacer ningún esfuerzo de oxigenación.


   LA BARRERA HEMATOENCEFÁLICA

Los capilares cerebrales pertenecen al grupo de capilares continuos. No hay aperturas ni en la membrana basal ni en el endotelio. No se deja ningún resquicio para el paso de nutrientes a través de poros.
Además están rodeados de podocitos, pies de células que pertenecen a la glía cerebral que taponan y cierran  los capilares. El resultado es que son los capilares más impermeables del organismo. A esa barrera se le llama la barrera hematoencefálica y es muy dificil de atravesar.
El objetivo es aislar al cerebro de los cambios químicos que normalmente ocurren en la sangre. Mantener el órgano en un entorno relativamente estable, permitiendo el paso de CO2, O2 y glucosa libremente.
Afecta a todo el territorio nervioso salvo a algunas zonas, que carecen de ella. Se les denomina islas de la barrera hematoencefálica. Los capilares si son permeables y están en relación con los cambios químicos. Son la glándula quineal, el área postroma (responsable del reflejo del vómito), el hipotálamo(centro de producción  regulador que necesita conocer el contenido del plasma sanguíneo) y la hipófisis.
La barrera hematoencefálica no está completamente desarrollada en el momento del nacimiento, sino que se va desarrollando en el crecimiento postnatal. Por lo tanto algunas sustancias que en el adulto no atraviesan la barrera hematoencefálica pueden hacerlo en el niño. P. ej. los pigmentos biliares(bilirrubina) causantes de la ictericia la atraviesan y se depositan en unos núcleos(ganglios de la base). El depósito produce grandes daños neuronales. Se denomina kernicterus y suele ser causa de muerte. Se trata del caso más grave de ictericia.


Se debe conocer la capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica de cada fármaco cuyo objetivo sea tratar alguna enfermedad del cerebro. Éstos fármacos no suelen ser muy recomendables.
Las patologías cerebrales, ya sea una encefalitis, ya sea un tumor…, suelen romper la barrera hematoencefálica. A pesar de ser malo, de ésta forma se puede diagnosticar la situación de ese tumor(su localización) mediante la administración de sustancias químicas.


   REGULACIÓN DE LA CIRCULACIÓN CEREBRAL

El cerebro es un órgano tan vital que la circulación cerebral es practicamente ajena a los mecanismos de control generales de la regulación circulatoria. Los reflejos reguladores casi no la afectan y las hormonas no atraviesan la barrera hematoencefálica.

Mecanismo de autorregulación. Consigue que el flujo sanguíneo sea un flujo constante: ¾ l. de sangre/ minuto ( ya suba la presión sanguínea o baje).Se mantiene constante para presiones tan dispares como 70mmHg y 150mmHg.
    Cuando la presión arterial sube los vasos cerebrales se cierran. Cuando la presión arterial baja los vasos cerebrales se abren.
    El cerebro está metido en el cráneo; un aumento de la presión arterial supone un aumento del volumen del tejido pero el cerebro no puede aumentar debido precisamente al cráneo, ya que al ser una estructura rígida el flujo comprimiría al tejido que a su vez comprimiría los vasos.
Autorregulación metabólica. Actúan fundamentalmente el O2 y el CO2. Sobre todo el CO2.
    El flujo sanguíneo cerebral aumenta mucho cuando la presión del oxígeno es muy baja (menor a 60mmHg) Se trata de un grado de hipoxia muy avanzado que no suele ser muy común. Por lo tanto, la importancia del  oxígeno se manifiesta unicamente en estados altos de hipoxia.
    Por último, en cuanto la presión de CO2 sube o baja de su nivel habitual (40 mmHg) aumenta o disminuye, respectivamente el flujo sanguíneo cerebral.

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