Enfermedades intersticiales difusas

ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS (restrictivas, infiltrativas)

Las enfermedades o neumopatías intersticiales difusas adquieren un patrón restrictivo y forman un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados principalmente por la afectación difusa y habitualmente crónica del tejido pulmonar, principalmente el intersticio más periférico y delicado de las paredes alveolares. Sin embargo, cuentan con algunas características en común que justifican su consideración como un solo grupo: son difusas, pueden producir enfermedades restrictivas, infectan a los 2 pulmones, adquieren patrones radiológicos similares, disnea, cianosis etc.



Clínica: en general, los cambios clínicos y funcionales son de tipo restrictivo. Los pacientes tienen disnea, taquipnea, y cianosis sin signos de obstrucción. Funcionalmente tienen reducción de la capacidad de difusión del CO2. Las radiografías muestran pequeños nódulos, líneas irregulares y sombras en forma de vidrio deslustrado. Eventualmente, pueden hallarse casos que cursan con hipertensión pulmonar y fallo cardiaco derecho.

Estas enfermedades se diferencian en las primeras fases, en cambio, en estadíos finales, destruyen el pulmón dando lugar al llamado pulmón en panal de abeja o honey coomb.

Las mas frecuentes (25%) son las relacionadas con el ambiente (laboral o doméstico), sarcoidosis (20%), las enfermedades del colágeno vascular (10%) y la fibrosis pulmonar idiopática el 15%.

Patogenia: Actualmente, se piensa que independientemente de la causa, la manifestación común más temprana de la mayoría de las enfermedades intersticiales es la alveolitis, es decir, la acumulación de células inflamatorias y efectoras dentro de los tabiques y espacios alveolares. Los agentes lesivos (agentes inhalados, polvos, toxinas transportadas por la sangre, antígenos desconocidos) activan los macrófagos. Éstos, producen oxidantes, proteasas y reclutan neutrófilos produciendo lesión de los pneumocitos de tipo I.

Los macrófagos alveolares también segregan múltiples factores fibrógenos que pueden atraer fibroblastos además de estimular su proliferación. Esto producirá una fibrosis irreversible y ensanchará los septos, imposibilitando el intercambio de gases.

La destrucción de los pneumocitos de tipo I con frecuencia se acompaña de proliferación de pneumocitos de tipo II. Estas células segregan factores quimiotácticos que atraen más macrófagos al entorno alveolar. Además, pueden contribuir a las fibrosis mediante la secreción de citocinas fibrógenas.



A- Enfermedades fibrosantes

Fibrosis pulmonar idiomática (15%)

Es el trastorno pulmonar de etiología desconocida que se caracteriza por fibrosis intersticial difusa que avanzados produce hipoxemia grave y cianosis. Los varones se afectan con más frecuencia que las mujeres, y alrededor de dos tercios de los pacientes son mayores de 60 años. Los pacientes tienen una supervivencia media de 3 años, hoy en día, sin embargo, dicha espera es más larga debido a pruebas diagnosticas más desarrolladas como el TAC.

Morfología: sigue un patrón de neumonía intersticial usual (NIU). Los pulmones se muestran firmes y la superficie pleural es irregular (aspecto en empedrado). La superficie de corte muestra fibrosis con predominio en los lóbulos inferiores y una distribución diferenciada en las regiones subpleurales y a lo largo de los tabiques interlobulillares. Las lesiones básicas y precoces son los focos fibroblásticos. El dato histológico fundamental de la NIU es la fibrosis intersticial parcheada. Esto nos dará la imagen de patrón en panel de abeja, es decir, colapso de paredes alveolares y formación de quistes.

Patogenia: cursa con ciclos repetidos de injuria alveolar de etiología desconocida. Se manifiesta de forma insidiosa, con la aparición gradual de tos no productiva y disnea progresiva. La progresión de la FIP es implacable, y la media de supervivencia es de 3 años o menos.


a) Neumonía intersticial inespecífica

Los pacientes muestran una neumonía intersticial difusa de etiología desconocida en la que las biopsias pulmonares no muestran características diagnósticas de ninguna de las otras enfermedades intersticiales bien caracterizadas. Aunque el diagnóstico es difícil, es importantes distinguir la enfermedad de la NIU, ya que esta última tiene mejor pronóstico.

Histológicamente observamos dos patrones: el celular y el fibrosante. El patrón celular está formado por una inflamación intersticial crónica de leve a moderada (linfocitos y algunas células plasmáticas) con una distribución uniforme o parcheada. El patrón fibrosante está formado por fibrosis intersticial difusa o parcheada, sin la heterogeneidad temporal característica de la NIU. No suele haber focos fibroblásticos.

Los pacientes refieren dinea y tos de varios meses de duración. Aquellos con patrón celular tienen mejor evolución que los que tienen patrón fibrosante o NIU.



b) Neumonía organizante criptogénica

La neumonía organizante criptogenética es el término actual para el de bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa o bono, como la llaman los neumólogos. Es un síndrome clínico-patológico de etiología desconocida. Los pacientes se presentan con tos y disnea y tienen en las radiografías áreas de consolidación peribronquiolares y subpleurales. El examen histológico revela tejido conectivo laxo constituyendo a modo de pseudopólipos que obliteran los ductos alveolares, los alvéolos y en menor medida los bronquiolos. Este tejido conectivo obliterante esta en la misma fase evolutiva en todas las lesiones y por otro lado el parenquima pulmonar restante está bien.

Algunos pacientes se recuperan espontáneamente y otros tras tratamiento esteroideo. El patrón histológico de obliteración fibrosa de ductos alveolares puede darse también en otras entidades de etiología infecciosa viral, bacteriana, por drogas y asociada a enfermedades del colágeno.



2- Enfermedades del colágeno vascular (10%)

Es una complicación común de estas enfermedades. Pueden ser el comienzo o aparecer en el curso de la enfermedad (más común). Puede haber solapamiento de patrones lo que complica el diagnóstico diferencial.

Las complicaciones pleuro-pulmonares son comunes en pacientes con enfermedades sistémicas, especialmente en las enfermedades del tejido conectivo y la enfermedad inflamatoria intestinal.

Estudiaremos los cuatro cuadros más importantes:

a) Artritis reumatoide:

La artritis reumatoide es una artritis crónica no supurativa . En se producen una amplia variedad de complicaciones pulmonares: el derrame pleural y la pleuritis son las más comunes, se producen entre un 3 y 20% de los pacientes, generalmente cuando está la enfermedad establecida. Entre las enfermedades intersticiales se produce fibrosis intersticial difusa. Las complicaciones vasculares son raras. Los nódulos reumatoides se producen con enfermedad avanzada y son asintomáticos a no ser que se infecten. No son específicos, con lo que se debería realizar un diagnóstico diferencial con tumores pulmonares y tuberculosos. COP (boop) e hipertensión.




b) Lupus eritematoso sistémico:

El lupus eritematoso sistémico es un desorden inmune sistémico caracterizado por la formación de autoanticuerpos en contra de antígenos nucleares y depósitos de complejos inmunes. Una de las manifestaciones más comunes de esta enfermedad es la afectación pleural (derrame o pleuritis) que ocurre en la mitad de los pacientes, generalmente en el curso de la enfermedad, pero puede ser el inicio. La neumonitis aguda lúpica es una complicación grave con cuadro de distress respiratorio agudo y cambios histológicos de tipo daño alveolar difuso. La hemorragia alveolar difusa ocurre en aproximadamente 2% de los pacientes con lupus. También se da fibrosis intersticial.


c) Esclerodermia:

La esclerodermia es un desorden inmune sistémico poco frecuente, caracterizado por inflamación y fibrosis de la piel, órganos internos y vasos. Las complicaciones pulmonares son la causa más común de muerte en la esclerodermia. La más frecuente suele ser la fibrosis intersticial (80%) con patrón de usual o no específica. La hipertensión pulmonar (15-50%) es indistinguible de la hipertensión primaria y puede conducir a cor pulmonale y muerte.



d) Dermatomiositis:

La dermatomiosis/polimiositis son miopatías inflamatorias idiopáticas. La causa más común es la neumonía por aspiración que ocurre en un 20% de pacientes debido a debilidad en los músculos estriados del tracto aéreo-digestivo. La fibrosis intersticial de tipo usual u otras ocurre del orden de hasta un 30% de pacientes. Puede también, haber insuficiencia respiratoria por debilidad de musculatura intercostal.


3- Neumoconiosis (25%)

La neumoconiosis literalmente significa polvo en el pulmón y se refiere a las enfermedades del pulmón relacionadas con la inhalación de polvos inorgánicos (la mayoría de las veces) y orgánicos, casi siempre en el lugar de trabajo. Generalmente son enfermedades que se desarrollan en décadas. La reacción del pulmón a esos polvos es fibrosis, y, por lo tanto, las alteraciones patológicas son alteraciones fibróticas o granulomatosas.

La toxicidad y por tanto la fibrogenicidad de las partículas inorgánicas está en relación a ambos, la naturaleza del polvo y la naturaleza de la respuesta del huésped. Una característica importante de la toxicidad de las partículas es el diámetro aereodinámico, estando el máximo riesgo en partículas que van de 1 a 5 milimicras, pues tienen gran probabilidad de ser depositadas y retenidas en el tracto respiratorio. Además son importantes determinantes, la cantidad total acumulada y las características intrínsecas del polvo, en el proceso fibrosante.

Las factores claves del huésped van a ser la eficacia en los mecanismos de aclaramiento y la susceptibilidad individual de cada uno.

Los hallazgos patológicos van a ser diagnósticos en los nódulos silicóticos y en la asbestosis y sólo cambios morfológicos de sospecha que necesitan ser confirmados con la historia clínica.


Clasificación de neumoconiosis:

Cada una de las neumoconiosis se relaciona con un polvo inhalado.

Polvo de carbón: típico de los trabajadores de minas de carbón.

Antracosis la más inocua, consiste en el depósito de polvo en el pulmón que también ocurre en las personas urbanas y en los fumadores de tabaco. Se observa polvo en macrófagos bronquiales, ganglios, intersticio pulmonar y pleura.

Máculas y nódulos, reacción pulmonar con algo de fibrosis. Lesión muy pequeña que no causa alteración funcional. Neumoconiosis simple de los trabajadores del carbón.

Fibrosis masiva y progresiva es la forma complicada debida a la exposición larga que causa una incapacitación funcional muy grave típica de los mineros. Se caracteriza por cicatrices entre 2 y 10 cms múltiples e histológicamente por fibrosis y pigmento antracótico. La fibrosis masiva progresiva lleva a disfunción pulmonar, hipertensión y cor pulmonale.

Síndrome de Caplán: se produce al infectarse las cavidades de la FMP, produciendo tuberculosis.









Sílice: típico de mineros de minas de este tipo y algunos mineros del carbón.

Silicosis: es una neumoconiosis causada por la sílice. Actualmente es la neumoconiosis más prevalente en el mundo. Morfológicamente se caracteriza en los estadios tempranos por finos nódulos en lóbulos superiores y si la enfermedad progresa llega a crear gruesos nódulos que pueden coalescer e incluso cavitarse. La clínica es marcada disfunción de la capacidad funcional.

Síndrome de Caplán

Asbestos:

Los asbestos son una familia de silicatos hidratados cristalinos que forman fibras. Las enfermedades que producen son típicas de trabajadores con amianto, minería, molido y fabricación de minerales y materiales y de instalación y retirada de aislamiento.


Asbestosis: fibrosis intersticial difusa, que es indistinguible de la idiopática excepto por la presencia de los cuerpos de asbestos que son las fibras de asbesto revestidas por material proteináceo con hierro, que en contraste a la silicosis y comienza en los lóbulos inferiores. Evoluciona a hipertensión y cor pulmonale.

Placas fibrosas pleurales, derrames pleurales: es la más común manifestación de la exposición a asbestos. Son placas bien circunscritas blanquecinas de colágeno denso que se desarrollan en los aspectos anteriores, posterolaterales y pleura diafragmática y no contienen cuerpos de asbestos, sin embargo no se dan en pacientes que no hayan tenido contacto.

Mesotelioma: tumor maligno de la pleura. Es un tumor raro en la población (de 2 a 17 casos por millón de habitantes) pero el riesgo aumenta hasta mil veces en personas con exposición laboral a asbestos. También tienen más riesgo de carcinomas, por sucapacidad oncogénica, que puede derivar en carcinoma de pulmón.
Berilio: no se ve. Es oncogénico y causa beriliosis aguda y granulomatosis.

Óxido de Fe: Siderosis.
B- Granulomatosas:

Sarcoidosis:

La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de etiología desconocida caracterizada por granulomas no necrotizantes en muchos tejidos y órganos. Puede tener muchos patrones clínicos pero la afectación bilateral de pulmones y ganglios hiliares pulmonares visible en radiografías ocurre en el 90% de los casos.

Base inmunológica: Aunque la etiología es desconocida diversas líneas de evidencia sugieren que es una enfermedad de regulación inmune desordenada en individuos predispuestos genéticamente. Indican la aparición de una respuesta celular frente a un antígeno no identificado. El proceso está liderado por linfocitos T cooperadores CD4+ resultando en una relación CD4/CD8 que va de 5/1 a 15/1 y expansiones oligoclonales de linfocitos. Aumento de citoquinas IL-2, del interferon gamma que produce expansión de células T y de macrófagos. Aumento local de interleuquina-8, TNF y proteína macrófago inflamatoria que favorecen el reclutamiento de linfocitos T y monocitos que contribuyen a la formación de granulomas. El TNF es liberado por los macrófagos alveolares activados y es un marcador de actividad de la enfermedad.
La influencia de condiciones genéticas puede verse por presencia de casos familiares y raciales y asociación con ciertos genotipos.

Morfología: todos los tejidos afectados muestran la presencia de granulomas no caseificantes, compuestos por agregados de histiocitos epiteliodes con células gigantes de tipo Langhans o tipo cuerpo extraño, sin necrosis. Con el tiempo estos los granulomas pueden fibrosarse y hialinizarse. Pueden tener en su interior concreciones calcificadas que se llaman los cuerpos de Schaumann y cuerpos asteroides.

Los pulmones son un asiento común para los granulomas que pueden tener distribución en linfáticos, peribronquiales y alrededor de vasos. Pueden llegar a constituir nódulos hasta de 1 a 2 cms. Los ganglios hiliares y mediastínicos se afectan en casi todos los casos pero puede afectarse casi cualquier ganglio del organismo. El bazo se afecta en 75% de los casos pero es agrandado en solo un 20%. El hígado es afectado en menor proporción que el bazo. Lesiones de piel se encuentran en 30-50% de los casos. Los ojos y glándulas asociadas se afectan casi en la mitad de casos.





Clínica: En muchos pacientes es totalmente asintomática. En los pacientes sintomáticos es muy variable dependiendo de la distribución y severidad de las lesiones. La sarcoidosis sigue un curso impredecible caracterizado por cursos de cronicidad y de activación, y pueden recuperarse en un 70%, a veces de forma espontánea y a veces con terapéutica corticoidea, con manifestaciones residuales mínimas o nulas.


Neumonitis por hipersensibilidad

Es una neumopatía inflamatoria de mecanismo inmunitario que afecta, principalmente a los alvéolos y, por lo tanto, se denomina con frecuencia alveolitis alérgica. Describe un espectro de lesiones pulmonares, predominantemente intersticiales y granulomatosas, y representan una reacción inmunológica a exposición a antígenos orgánicos inhalados.

La neumonitis por hipersensibilidad (tipo III, complejos inmunes y tipo IV, granulomas) se produce en los alveolos. Por lo tanto, no afecta a todo el mundo, si no a personas con susceptibilidad. Suele aparecer en trabajadores con contacto con el heno. Las enfermedades producidas son el pulmón del granjero, pulmón del criador de palomas, pulmón del aire acondicionado, etc.

Clínica: Se puede manifestar como una reacción aguda con fiebre, tos y disnea. El diagnóstico de la forma aguda de esta enfermedad habitualmente es evidente debido a la relación temporal de los síntomas con la exposición del antígeno responsable. Si la exposición es progresiva o existe la imposibilidad de retirar el antígeno responsable del entorno se puede producir un fallo respiratorio progresivo (neumopatía intersticial crónica). Tiene una distribución peribronquial, granulomas sin necrosis en los sitios alveolares, donde en mese va produciendo fibrosis.


C- Enfermedad intersticial asociada a bronquiolitis respiratoria:

Es una enfermedad común en grandes fumadores. No es muy grave, pero suele aparecer asociada a otras enfermedades.

Clínica: Disnea y tos en fumador. Suele aparecer entre los 40- 50 años y la función pulmonar se caracteriza por una alteración restrictiva leve.

Morfología: Lesiones focales con una distribución bronquiocéntrica. Se observan agregados de macrófagos con polvo (pigmento de color parvo, marrón), en bronquiolos respiratorios de primer y segundo orden, ductos alveolares y alveolos adyacentes. Leve inflamación y fibrosis. Se recupera con el cese de tabaco.
ENFERMEDADES DE ORIGEN VASCULAR

1- Embolismo pulmonar, hemorragia e infarto

Los trombos de arterias pulmonares casi siempre son de origen embólico. Son trombosis de grandes vasos in situ, que se desarrollan casi siempre en situaciones de hipertensión pulmonar, arterioesclerosis y fallo cardíaco. El origen de la mayor parte de los émbolos proviene de las venas profundas de las piernas (más del 95% de todos los émbolos pulmonares se origina en trombos de las venas profundas grandes de las extremidades inferiores, habitualmente de la vena poplítea).

La incidencia de embolismo pulmonar en autopsia varía de 1% en la población pacientes generales de hospitales, hasta un 30% a 60% en pacientes que mueren después de sufrir quemaduras graves, traumatismos o fracturas.

El embolismo pulmonar es una complicación en pacientes que sufren alguna enfermedad subyacente como enfermedades cardiacas o cáncer, o en pacientes que están inmovilizados por días o semanas, siendo la fractura de cadera un alto riesgo. Estados de hipercoagubilidad primarios (como el síndrome antifosfolípido, la hiperhomocistinemia, etc) y secundarios (como la obesidad, cirugía reciente, uso de anticonceptivos, embarazo, etc.) son factores de riesgo.
La respuesta fisiopatológica y significado clínico del embolismo pulmonar dependen de varios factores, entre ellos el tamaño del vaso ocluido, la extensión de la obstrucción del flujo, el número y tamaño de émbolos y del estado cardiovascular del paciente.

Consecuencias clínicas:

La mayoría de las embolias pulmonares son silentes clínicamente porque son pequeñas; la masa embólica se elimina rápidamente por la actividad fibrinolítica.

Embolia arterial pulmonar principal: ocurre cuando el embolo es grande y ocluye la a. pulmonar principal o ramas mayores. En el 5% de los casos se puede producir muerte súbita, insuficiencia cardiaca derecha aguda (cor pulmonale agudo) o colapso cardiovascular cuando se obstruye más del 60% de la vasculatura pulmonar total.

Embolia arterial pulmonar pequeña: si el embolismo ocurre en una arteria pulmonar pequeña y el estado cardiovascular del paciente es bueno, la vasculatura bronquial arterial va actuar de suplencia y se va a producir una hemorragia que generalmente se resuelve.

Si el estado cardiovascular del paciente es malo se va a producir un infarto. La mayoría de infartos se producen en lóbulos inferiores y pueden ser de tamaño muy variable desde muy pequeños a varios centímetros y tienen una forma triangular con la base hacia la pleura y el vértice en el vaso ocluido. En las primeras 48 horas tienen color rojo e histológicamente muestran necrosis isquémica, posteriormente se vuelven amarillentos por la lisis de la hemoglobina y posteriormente blancos por la cicatrización. Si el émbolo está infectado se traduce en un émbolo séptico con posibilidad de convertirse en un absceso. Los síntomas clínicos en los infartos son disnea, taquipnea, fiebre, dolor, tos y hemoptisis.


Múltiples embolias recurrentes (subconjunto pequeño, <3%) producen hipertensión pulmonar, sobrecarga crónica del corazón derecho y esclerosis vascular pulmonar con empeoramiento progresivo de la disnea.

Es importante saber que un émbolo pequeño puede presagiar uno mayor, en pacientes con una enfermedad subyacente (riesgo hasta de 30%).

Existen embolismos pulmonares no trombóticos que pueden ser por aire (iatrogénico), médula ósea (después de trauma), graso (después de trauma y cirugía), líquido amniótico (después del parto), y cuerpo extraño en casos de drogadicción.



Infarto periférico Trombo en a. pulmonar










2- Hipertensión pulmonar

La circulación pulmonar es normalmente una circulación de baja resistencia, de modo que las presiones arteriales pulmonares son sólo una 1/8 parte de las presiones sistémicas. La hipertensión pulmonar sucede cuando la presión pulmonar media alcanza la ¼ parte o más del nivel sistémico.

Las causas de la hipertensión pulmonar son las siguientes:

Primaria o idiopática: La inmensa mayoría de los casos son esporádicos (más frecuente en mujeres jóvenes de 20 a 30 años) y sólo el 6% tiene forma familiar con un modelo de herencia autosómica dominante. Actualmente las investigaciones apuntan a que en la hipertensión pulmonar primaria está causada por mutaciones en el gen BMPR2, que se encuentran en el 50% de los casos familiares y en el 26% de los casos esporádicos.

En este caso no existe una enfermedad pulmonar subyacente. Se da predominantemente en mujeres de 20 a 40 años, aunque puede ocurrir a cualquier edad, y el pronóstico es malo.

Secundaria: es la más frecuente. Se produce cuando hay alteraciones cardiopulmonares que aumentan la resistencia vascular pulmonar o cardiaca y puede ser secundaria a enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC) o intersticiales (enfisema), en las que hay hipoxia y destrucción del alvéolo con disminución de capilares que causa aumento de la resistencia pulmonar y secundariamente aumento de la presión.
En las enfermedades cardiacas congénitas o adquiridas, por ejemplo una estenosis mitral produce aumento de resistencia en las venas pulmonares y secundariamente aumento de la presión arterial pulmonar. En los tromboembolismos recurrentes y en enfermedades autoinmunes predominantemente la esclerosis sistémica.

Histología: frecuentemente existen similitudes entre los cambios histológicos encontrados entre ambas formas, primaria y secundaria.

Morfología: Las alteraciones vasculares en todas las formas de hipertensión pulmonar (primaria y secundaria) afectan a todo el árbol arterial. Los cambios vasculares pueden afectar el árbol arterial completo desde el tronco de la arteria pulmonar hasta las arteriolas, pero las arteriolas y arterias pequeñas (30 a 400 milimicras) son las más severamente afectadas con hipertrofia de la media (aumento en grosor) y fibrosis intimal con marcado estrechamiento de la luz. Producen: (1) en las arterias elásticas principales, ateromas similares a los que se ven en la aterosclerosis sistémica; (2) en las arterias musculares de tamaño medio, proliferación de las células miointimales y de las musculares lisas, que produce engrosamiento de la íntima y de la media con estonosis de la luz y (3) en las arterias de menor tamaño y arteriolas, hipertrofia de la media y reduplicación de las membranas elásticas interna y externa.

Clínica: es más llamativa en hipertensión primaria con disnea y fatiga.


3- Síndromes de hemorragia pulmonar o alveolar difusa

Aunque puede haber varias causas secundarias de hemorragia pulmonar, los síndromes de hemorragia alveolar difusa son un grupo de enfermedades primarias de un mecanismo inmunitario que se manifiestan por la tríada de hemoptisis, anemia e infiltrados pulmonares difusos.

Síndrome de Goodpasture: es una enfermedad autoinmune rara caracterizada por autoanticuerpos contra la cadena alfa 3 del colágeno IV. Esto va a producir necrosis de la pared capilar con neumonitis intersticial necrotizante hemorrágica y glomerulonefritis rápidamente progresiva. Se produce en hombres jóvenes y produce clínica de hemoptisis y síntomas respiratorios. En las radiografías se van a ver áreas de consolidación.

Hemosiderosis pulmonar idiopática: es una hemorragia alveolar intermitente difusa de etiología desconocida que tiene manifestaciones pulmonares e histológicas similares a las de Goodpasture. Tiene un comienzo insidioso, tos productiva y hemoptisis. Histológicamente muestra hemorragia intraalveolar y hemosiderosis en los septos. No hay capilaritis ni inflamación. Suele producirse en niños, y menos en adultos.
Vasculitis necrotizante

Granulomatosis de Wagner: Se caracteriza por una combinación de vasculitis necrotizante e inflamación granulomatosa necrosante parenquimatosa. Los vasos pulmonares también pueden mostrar granulomas necrosantes, aunque la mayoría de las veces la inflamación aguda y crónica está entremezclada con necrosis fibrinoide.




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