INTRODUCCIÓN:
La Medicina Tradicional ha efectuado grandes avances en relación al tratamiento y diagnóstico de enfermedades en las últimas décadas. Sin embargo aún existen enfermedades como el cáncer o el Parkinson, para los que aún no se halla una cura total o alivio para ciertos síntomas, menos una sanación. La tendencia Occidental de los últimos años ha sido la búsqueda de ayudas a la terapia convencional, estas son las medicinas alternativas y complementarias (MAC). Con esto, la medicina tradicional ha de volver a su origen ancestral y considerar al hombre como humano, persona, ser único en su inteligencia y voluntad, cuya alma espiritual trasciende al cuerpo que esta medicina clásica ha tratado por años y que forma un todo con el alma. Esto es lo que busca la Medicina Integrativa que desde su método holístico nos abre los ojos a un renacer de la medicina que busque la sanación del ser completo más que la curación del cuerpo pues la sanación del sufrimiento es la sanación del ser físico-cognitivo-afectivo-espiritual que somos.

Uno de los aspectos de las medicinas complementarias y alternativas que genera polémica es la falta de estudios basados en la evidencia científica que demuestren su eficacia (2). En el presente trabajo se dará a conocer el efecto placebo en la medicina desde un análisis de evidencia.

Placebo y “efecto placebo”
La definición de placebo cuyo uso se realiza en la práctica y en la investigación clínica tiene historia:
1. Anterior a 1955 (medicina precientífica): el placebo no tiene efectos objetivos; el placebo no cura, sólo consuela.
Esta concepción clásica del placebo adquiere un nuevo significado con la aparición del ensayo clínico aleatorizado a doble ciego en la primera mitad del siglo XX para poder hablar de «efecto terapéutico real»:
2. Definición medicina científica (aún causa controversia): el placebo tiene efectos objetivos, de naturaleza e intensidad tal, que puede falsear seriamente los resultados de un estudio clínico.
Así nace el concepto de “efecto placebo”, definido como “la reducción de los síntomas como resultado de la percepción de los pacientes de estar recibiendo una intervención terapéutica”.
Respecto al efecto placebo y las MAC: ¿estas son efectivas «por sí mismas» o su efecto se debe únicamente a las expectativas positivas del paciente y/o a una satisfactoria interacción con el terapeuta a nivel humano? (2) Es importante considerar que las “terapias placebo” involucran también al médico con su sola presencia, palabras, gestos o contacto físico sanador, que funcionan como placebo. Así en la actualidad se clasifican en: farmacológicos, físicos y psicológicos (6) Por lo tanto, un placebo es un procedimiento o intervención que no tiene  efecto fisiológico ni bioquímico sobre la enfermedad o condición en estudio que si bien es en teoría inerte y sin efectos sobre el curso de la condición estudiada, muestra un perfil de efectos secundarios similares al fármaco estudiado, esto es un “placebo activo”, para diferenciarlo de aquel sin esta propiedad, conocido como “placebo pasivo”. Los activos se utilizan para mantener el ciego, impidiendo que pacientes o clínicos adivinen que paciente recibe la terapia estudiada, relatando efectos secundarios del medicamento. El placebo es biológicamente inactivo, sin embargo, puede producir efectos tanto fisiológicos como psicológicos benéficos (efecto placebo) o adversos (efecto nocebo) (4) Ambos efectos se asocian con respuestas opuestas de los opioides endógenos y sistemas dopaminérgicos. Las áreas del cerebro involucradas en estos fenómenos forman parte del circuito típicamente implicados en las respuestas de recompensa y conducta motivada (1)

Componentes
En el efecto placebo se entiende no sólo el efecto limitado de una intervención simulada, sino también la amplia gama de efectos no específicos en la relación médico-paciente, incluyendo la atención, la atención compasiva y la modulación de las expectativas, la ansiedad y la conciencia de sí mismo. Por tanto se examinan 5 componentes del efecto placebo: paciente, médico, interacción médico-paciente, naturaleza de la enfermedad y tratamiento, y el establecimiento (7)
El uso de placebos no es exclusivo para ensayos clínicos que evalúan el efecto de fármacos, pudiendo también utilizarse en estudios de intervención de tipo no farmacológicos, como ser por ejemplo comparaciones de procedimientos con ultrasonografía, acupuntura y en pocas ocasiones, quirúrgicos (4)
Aplicaciones e indicaciones
El placebo puede producir efectos fisiológicos y psicológicos, benéficos o adversos. Los estudios involucran síntomas de la esfera psíquica, tales como depresión o dolor. Sin embargo, este se puede traducir en cambios fisiológicos, como la reducción del dolor a través de la liberación de endorfinas, aumento de los niveles de dopamina endógena en pacientes con enfermedad de Parkinson y cambios en el tono de la musculatura bronquial y en el valor de flujo espiratorio máximo en asmáticos.
Es este efecto placebo el que se busca controlar en los ensayos clínicos, de modo de determinar qué proporción del efecto mediado por la intervención en estudio es producto real de esta mejoría clínica, explicada por la sola percepción del paciente de sentirse tratado. Se ha podido determinar la magnitud de este efecto placebo comparando el efecto observado en el grupo placebo con el obtenido en el grupo con la intervención en estudio (Tabla 1)
En medicina clínica no hay indicaciones claras sobre su uso, sin embargo, es evidente que la sola presencia del médico frente al paciente ejerce un efecto, reforzado por la administración de una sustancia inerte frente a la ausencia de opción terapéutica (4)
Éticamente se acepta el uso de placebos: a) Frente a la ausencia de un tratamiento efectivo; b) Cuando el tratamiento con placebos es corto; c) Cuando no agrega riesgos no relacionados a su patología de base; y d) Cuando el consentimiento informado firmado por el paciente ha sido claro al respecto.(6)


Efectos adversos
La tasa de síntomas adversos en los grupos placebo varió de manera significativa entre los ensayos (hasta una proporción de 13:01) (5) demostrándose en algunos estudios la aparición de efectos secundarios en tratamiento con placebo, siendo los más frecuentes, somnolencia, astenia, mareos y náuseas y vómitos (1).

Evidencia
•    “Placebo interventions for all clinical conditions” (Hróbjartsson A, Gøtzsche PC) Luego de la investigación de estudios publicados en diversas bases de datos mundiales y la información recopilada del contacto establecido con expertos, se concluye que las intervenciones con placebos no evidencian importantes efectos clínicos en general, sin embargo, en ciertos casos, sí se demuestra influencia en los resultados reportados por los pacientes, sobre todo en cuanto a síntomas como el dolor y las náuseas. Así, los mejores resultados se encontraron en pacientes que fueron tratados con intervenciones placebo asociadas a intervenciones físicas, tales como la acupuntura simulada, y sobre todo en aquellos estudios en que no se informó a los pacientes la posible intervención con placebos. (Estudio 5)
•    Estudio recientes han identificado algunos de sus posibles mecanismos de acción, demostrando que el efecto analgésico de los placebos desaparece con la administración de naloxona. La activación de los opiáceos endógenos parece ser uno de los mecanismos mediadores del «efecto placebo». Esta conclusión ha sido corroborada por PET y RNM funcional demostrando que los factores cognitivos son capaces de modular estados físicos y emocionales mediante la activación específica de receptores opioides μ del cerebro. (2)

Fortalezas y debilidades
    Fortalezas: Existe cierta mejoría en los resultados que los pacientes perciben de su tratamiento en terapias realizadas con placebo.
         
    Debilidades:
- Se debe investigar más sobre los mecanismos de acción, para establecer de modo más certero el real beneficio y posibles efectos adversos.
-No existe evidencia certera, ya que en este caso influye mucho la subjetividad e individualidad del paciente en la significancia clínica de los resultados.
            -Implicancias bioéticas para aprovechar mejor sus efectos en beneficio del paciente.

DISCUSIÓN

Los efectos placebo son reales y tienen un potencial terapéutico pero queda limitado a la subjetividad que da cada paciente.
A pesar de que a través de estudios se demuestren efectos objetivos de las MAC, la cuestión de fondo que plantea hoy la medicina científica es: ¿Cuál es el papel de la subjetividad del paciente en el proceso terapéutico? Ningún médico duda de la importancia de la subjetividad del paciente y de la necesidad de considerarla. Pero el modelo médico predominante no solamente no nos ayuda a incorporar esta de forma positiva, sino que, lamentablemente la considera problema, es por esto que la innovación está en el modelo integrativo que sitúa al paciente como actor principal, con capacidad de decisión, que recibe por parte de los agentes de salud todas aquellas terapias que pueden contribuir a mejorar y mantener su estado de salud.

Existen controversias con los placebos a) Si el médico le dice a un paciente que lo que le prescribe es una pastilla de azúcar, la respuesta placebo que depende en gran medida de las expectativas del paciente, se perderá; b) Si el médico le dice al paciente que el placebo que le prescribe es una droga activa, la situación no es ética por falsedad de la información y a la larga será poco eficaz; y c) Si la enfermedad mejora con placebo significa que parte de la enfermedad está en la "mente" del paciente

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