Diabetes gestacional

Es cualquier grado de intolerancia a H. de C. que se inicia o se diagnostica durante el embarazo. Por eso no se puede hacer distinción según glicemias en intolerancia a los H. de C. y DG propiamente tal, ya que la intolerancia no cabe en la definición. Esa es la primer característica, si el diagnóstico es en el 2do ó 3er trimestre es DG propiamente tal. Si es en el 1er trimestre lo más probable es que sea DPG, pero igual al ser diagnosticada en el embarazo se considera gestacional, probablemente de origen PG.

La incidencia es de 2 a 5 % de los embarazos y en pacientes con factores de riesgo 10 – 14 %.

Se clasifica en gestacional un 90% y pregestacional un 10 %. Lo importante es que aumenta la mortalidad perinatal, es elevada, mayor de lo habitual es de 14 - 40 /1000

Fisiología, metabolismo de la glucosa en el embarazo

¿Que es lo que pasa con el metabolismo de los hidratos de carbono?

1º trimestre de gestación: Por aumento del estrógeno y la progesterona se produce una hiperplasia de las células beta a nivel del páncreas, eso hace que aumente la secreción de insulina por una parte y segundo que aumente la utilización periférica de glucosa y eso lleva a que la glicemia de ayuno disminuye y la post prandial alejada también. Por eso es tan importante que en el embarazo uno lo primero k le pide es una glicemia de ayuno a la paciente, porque si está alterado uno tiene que asumir que tiene una DPG, porque por el cambio fisiológico del embarazo, se tiende a disminuir la glucosa de ayuno en el 1er trimestre.

2º y 3º trimestre: Hay un aumento de la demanda de nutrientes por la parte fetal, se produce una movilización de los depósitos de glucosa materna se produce una glicogenolisis hepática, aumenta la resistencia a la insulina a nivel de estos receptores y todo esto está dado por el lactógeno placentario, la prolactina y el cortisol, que tienen su peak máximo de secreción alrededor de las 26 semanas y eso nos va a explicar por qué ahí se diagnostica la diabetes gestacional. Esto hace que la glicemia postprandial es la que se eleva.

También hay un continuo traspaso de glucosa y aminoácidos al feto, aumenta la gluconeogenesis y hay una tendencia a la cetogenesis materna, eso nos lleva a una tendencia a la cetogenesis de ayuno y a una enorme glicemia post prandial

Efecto de la insulina

La insulina es la principal hormona anabólica en el feto, el crecimiento fetal más que estar dado por la hormona del crecimiento, esta dado por la insulinemia que se produzca y la insulinemia esta dependiendo de la glicemia materna, que va a dar la glicemia fetal.

Tenemos que la mamá pasa la glucosa directo al feto y eso dependiendo de la cantidad de glucosa que pase va a provocar una insulinemia en el feto y eso es lo que va a hacer que crezca más o menos. (La insulina no pasa a través de la placenta)

Por las hormonas de contra regulación que es el lactógeno placentario, la prolactina y el cortisol. Aumenta la resistencia a la insulina en la segunda mitad del embarazo, tenemos que los requerimientos de insulina en el primer trimestre, sabíamos que disminuían porque había una mayor síntesis de insulina por una hiperplasia de las células beta del páncreas y había una mayor utilización periférica por lo tanto la resistencia a la insulina en el primer trimestre esta baja y los requerimientos de insulina por lo tanto son bajos. En el segundo trimestre a partir de las 24-22 semanas, empiezan a aumentar los requerimientos de insulina por las hormonas de contra regulación que hacen que haya una mayor resistencia a la insulina, aquí tenemos que el cortisol tiene su máximo peak a las 26 semanas que es cuando aumenta la resistencia a la insulina que es cuando aparecen las diabéticas gestacionales y la progesterona a las 32 semanas y vamos a ver por qué se repite el test en algunas pacientes a las 32 semanas.

Entonces los alimentos con alto contenido de azúcar aumentan la liberación de insulina, La falta de alimento inhibe la liberación de insulina tanto a nivel materno como a nivel fetal y no es que el feto tenga insulina materna, sino que el traspaso de glucosa materna al feto hace que este aumenta la producción de insulina, o sea no es por paso materno de insulina.

Los niveles sanguíneos altos de glucosa en la madre, le van a proporcionar glucosa extra al feto esto lo va a transformar en grasa adicional lo que hace que los fetos macrosómicos de madre diabética tengan una distribución específica que es en general mayor grasa a nivel de hombros y de abdomen por el aumento del hígado, y hacen que el bebé aumente de peso. La grasa adicional puede llevar a una macrosomía que consideramos mayor a 4 kilos.

Que les quede claro:

La gestacional propiamente tal es la que parte después de las 22-24 semanas, pero por definición es toda diabetes que se diagnostica en el embarazo, ahora uno asume que después de las 22-24 semanas son propiamente gestacionales y las que son antes es lo más probable es que sean pregestacionales, pero por ser diagnosticadas en el embarazo son gestacionales. Las pregestacionales tienden a hacer hiperglicemia en ayuno porque no tienen los mismos efectos del embarazo que tienen las gestacionales y las gestacionales tienden a hacer hipoglicemia en ayuno y por eso se desmayan tan frecuentemente.

En las embarazadas el primer trimestre aumenta la secreción de insulina, aumenta la utilización de glucosa y por lo tanto tienden a hacer hipoglicemias e incluso las diabéticas disminuyen el requerimiento de insulina por lo mismo.

En el segundo y tercer trimestre por las hormonas de contra regulación el lactógeno placentario, el cortisol y el estrógeno al aumentar esto, aumenta la resistencia a la insulina y por ende empiezan a aumentar las glicemias post prandial y uno hace el diagnóstico de una embarazada con diabetes gestacional.

Diabetes y embarazo

Clasificación

La Diabetes Pregestacional puede ser Tipo 1 o insulino dependiente y Tipo 2 o Diabetes mellitus del adulto.

La Diabetes Gestacional puede ser diabetes gestacional propiamente tal (la clase A de White) o pregestacional que es la no diagnosticada previamente, que es la que hablábamos que era pregestacional pero por ser detectada en el embarazo se le denominaba gestacional.

La clasificación de Priscilla-White es una clasificación clínico pronóstica que tiene en cuenta la edad de comienzo, los años de evolución y la afectación vascular tanto retinopatía, retinopatía, cardiopatía y nefropatía.

Ahí esta no me interesa que se la aprendan pero que tengan claro que puede haber compromiso ocular, renal y coronario que es lo que nos va a dar el pronóstico y esto de aumentar la mortalidad o el riesgo, es fetal, aumenta claramente el riesgo fetal a medida que va progresando en la clasificación de White.

Daño vascular y riesgo fetal

En la medida que va progresando hay mayor cantidad de muerte fetal en útero y mayor cantidad de distress respiratorio. Eso es lo importante.

Diagnóstico

En Diabetes mellitus uno toma dos Glicemia basal >105 mg% en ayuna.

En el embarazo cuando uno toma el examen de glicemia en ayuno (que es el primer examen de aproximación que uno tiene en el embarazo) cuando hay una glicemia mayor a 105, uno tiene el deber de repetirla porque el diagnostico se hace con dos glicemias en ayuno >105 mgs o una glicemia ayuno >140 mg por sí sola, y con eso hacemos el diagnóstico en el primer trimestre que son habitualmente las pregestacionales, no diagnosticadas previamente. Una glicemia aislada a cualquier hora del día >200mg también es diagnostico de diabetes y un PTG (test de tolerancia a la glucosa) con 75 gr > 140 mg.



Cribado

Antes se hacía un test, primero se hacia un PTG con 50 que era una prueba de un screening, los que salían alterados en una prueba de PTG 50 gr uno tenía el deber de tomarle un PTG 100 gr, en que se tomaban cuatro muestras: ayuno, 60 minutos, 120 min y 180 min. Cuando dos de estos valores salían alterados se consideraba diabética, si uno salía alterado se denominaba intolerancia a los hidratos de carbono.

Se hicieron varios estudios en diferentes partes y se llego a los valores que usamos actualmente > a 105 en ayunas o mayor a 140 con el PTG 75.

Son valores un poco arbitrarios que son como el resumen de todo lo que uno logro, porque se hace el PTG 75? Porque es bastante menos engorroso, el PTG 100 requería tomar 4 muestras lo que significaba mayor cantidad de personal y cosas en general. Y por lo tanto se opto por PTG 75 para poder masificarlo más a la población, donde se toma una muestra de ayuno y una post sobrecarga.

Si uno ese valor de 140 lo aumenta a 150 vamos a disminuir la sensibilidad o sea vamos a captar menos diabéticas, pero vamos a aumentar la especificidad. O sea de las que captemos la mayoría van a ser realmente diabéticas. Al contrario si yo bajo ese valor de 140 pasa lo contrario aumento la sensibilidad capto muchas de las que no van a hacer porque voy a captar a la gran mayoría, pero de estas va a ver un porcentaje que realmente no va a ser y otras que van a ser.

¿A quienes les vamos a hacer el PTG75?

Inicialmente se hacía solamente a las pacientes con factores de riesgo, se vio que con los factores de riesgo si uno lo hacia las 24-28 semanas solo pesquisaba un 60% de la diabéticas. Si eso lo aumentaba a toda la población entre las 24-28 semanas teníamos el diagnostico en un 90% de las diabéticas si a eso repetíamos el examen a las 32-34 semanas pesquisábamos en un 96% a las diabéticas, o sea igual nos queda un porcentaje sin pesquisa, pero a medida de que lo hacemos más masivo, aumenta la pesquisa de diabetes.

Esto de a quien se lo haga va a depender un poco de los recursos, Si a ustedes le preguntan a quien se lo hago: a todas las embarazadas, esa debe ser la respuesta. Ahora a quien se lo voy a hacer va a depender de los recursos nosotros (Curicó) empezamos hace dos años a casi toda la población y colapsamos el laboratorio, y ahora ya lo logramos compensar y todas las pacientes tienen PTG a las 24-28 semanas.

Por esto es dependiendo de los recursos que uno tenga, pero la respuesta cuando ustedes estén en la consulta es al 100% de las pacientes. A las pacientes que les repito es a las que tienen factores de riesgo entre las 32-34 semanas que veíamos que el peak de progesterona aumentaba mas la resistencia a la insulina, por lo tanto es el periodo donde uno pudiera captar todo el resto que nos falto por captar.

Factores de riesgo de diabetes

-Antecedente de Diabetes Mellitus en familiares de 1º grado

-Edad materna igual o superior de 30 años

-Obesidad

-Diabetes Gestacional en embarazos anteriores

-Mortalidad perinatal inexplicada

-Macrosomía fetal actual o antecedente de uno o más hijos con peso al nacer > 4000g

-Malformaciones congénitas

-Polihidroamnios en el embarazo actual


Esos son los factores de riesgo, pregunta: En el caso de que una paciente sin factores de riesgo se le hace el examen de las 24-28 semanas y no detecto diabetes, me quedo tranquilo? R: te quedas con que la probabilidad de que sea diabética es muy baja por lo tanto uno pudiera no repetirlo, por las normas del CEDIP lo vamos a repetir en macrosomia fetal actual y polihidroamnios en el embarazo actual, ahora si uno tiene recursos y tiene el antecedente de la paciente tubo una diabetes en el embarazo anterior deberíamos buscarla, pero los criterios que usan las guías perinatales es macrosomia actual o polihidroamnios actual, entonces en esa paciente deberíamos repetirlo entre las 32-34 semanas.

Test de tolerancia a la glucosa

Es un test en que uno le toma una prueba en ayuna y después le da a tomar una agua con azúcar (75gr) que es lo mas asqueroso que hay es muy dulce y muchos pacientes no la toleran, uno le dice a la paciente que lleve un limoncito.

Tiene que ser en condiciones de reposo, a la paciente uno le da la glucosa y debe esperar sentada las 2 hrs siguientes en condiciones de reposo, esa es la forma correcta de hacerlo. Y a las 2 hrs tomar la nueva muestra.

Es normal si la glicemia de ayuno es < 105 MG / DL, ojo porque uno siempre se fija en el 140, pero si la glicemia, aunque el peso este negativo, si la glicemia de ayuno es mayor a 105 uno debiera repetirlo para ver si la segunda glicemia de ayuno sale alterada. Y normal también < 140 MG / DL, con los criterios que les dije que en fondo eran un poco arbitrarios que eran un resumen de los otros tres que habíamos visto.

Flujograma

Este flujograma es el que usa el Ministerio, glicemia de ayuno mayor a 105, tengo el deber de repetirlo al día siguiente, si me sigue saliendo alterada mayor a 105 es que es una diabética pregestacional, que lo más probable por ser primer trimestre es pregestacional pero por el diagnóstico es gestacional.

Si me sale menor a 105 yo le repito el PTG a las 24-28 semanas porque es donde aumenta la resistencia la insulina y nos van a aparecer las diabéticas gestacionales, si es menor a 140 repito a las 32-34 semanas solamente a las pacientes con factores de riesgo que el Ministerio dice: macrosomía fetal o polihidroamnios en el embarazo actual.

Si es menor a 140 la dejo de molestar la señora no es diabética, si es mayor de 140 claramente es una diabética gestacional.

Efectos del embarazo sobre la diabetes

El control es mucho más difícil, hay mayor resistencia a la insulina entonces muchas veces es más difícil de controlar. Las nauseas y vómitos del embarazo hacen que sea mucho más prolongado el ayuno y genere cetosis. Hay una acción lipolítica del lactógeno placentario por lo tanto seguimos aumentando el aporte.

En el caso del trabajo de parto es complejo sobre todo si usa insulina, porque uno debe suspender la insulina que después vamos a ver en el manejo del peri parto, pero además hay que ir controlando la glicemia, porque en el trabajo de parto requiere energía entonces uno tiene que ir evaluando si administra glucosa o insulina.

Mayor tendencia a la acidosis metabólica y lo otro es que las patologías del parénquima pueden agravarse especialmente la que más se agrava es la retinopatía, y uno debiera hacerle a esta paciente un fondo de ojo y evaluarla, cosas que en general en los hospitales públicos no hay mucha posibilidad, uno debiera, sobre todo en las diabéticas que tienen daño importante, buscar repercusión en los parénquimas para evaluarla bien en la clasificación de White, porque esos nos va a dar el pronóstico y el riesgo tanto de mortalidad como de riesgo fetal.

Efectos maternos de la diabetes

-Aumenta el porcentaje de Preeclampsia 25 – 40 %, uno sabe que el síndrome hipertensivo es alrededor de un 5-10% de las embarazadas, pero en las pacientes diabéticas en mucho mayor.

-Problemas cardiorespiratorios (PHA) en general aumenta por la parte mecánica si tengo un polihidroamnios va seguir ascendiendo el diafragma y va a haber mayor dificultad respiratoria.

-Aumento de las infecciones como todas las diabéticas tienen mayor riesgo de ITU, micosis genital, de infecciones en general.

-Traumatismo Obstétrico porque en general son guaguas macrosómicas hacen mayor retención de hombros, hay mayor posibilidad de hacer un fórceps por el tamaño de la guagua.

-Aumento de cesáreas y hemorragias postparto por lo mismo por la macrosomía.

Riesgos maternos

Estudios: El riesgo de cetoacidosis por DM I no diagnosticada es de 1 en 10.000. El diagnóstico de DMG se asocia a un riesgo de cesárea de hasta 60%, aumenta por la macrosomía fetal. El diagnóstico de DMG se asocia a un riesgo DM II hasta 50%

Esto hay que decírselo a la paciente en la primer evaluación, hay que explicarles por qué hacer la dieta, ya que es difícil hacerla y aún más en el embarazo, entonces uno necesita una motivación, nos pasó con una colega que decía que todas sus guaguas eran chicas y tuvimos que hacerle una sesión de educación en que uno tiene que explicarle que existen riesgos fetales y la posibilidad de que sea diabética en el futuro. Habitualmente cuando es diabetes gestacional la mayoría pasa post embarazo, pero uno sabe que esas pacientes tienen un 50% de probabilidad de desarrollar una diabetes en el futuro. Que les dice la doctora que el embarazo se comporta como que uno fuera vieja, floja (falta de ejercicio) y gorda, entonces si la paciente se pone así en el futuro (vieja, gorda y floja) le va a aparecer su diabetes, esa es la educación y la prevención, hay que explicarle que la diabetes se hereda a los hijos entonces no solo ella debe comer bien, sino enseñarle a comer sano y hacer ejercicios a sus hijos.

Cuando uno hace una buena educación en la primera consulta es un 10% el que sigue porfiada, habitualmente los primeros controles se portan espectacular y después se descompensan, pero es diferente tener una motivación para hacer una dieta, porque hacer una dieta embarazada es muy complejo.

¿El 50% que va a desarrollar diabetes son las diabéticas gestacionales, propiamente gestacionales? R: en general de todas las pacientes que se diagnostican en el embarazo, las que ya fueron diagnosticadas antes con mayor razón van a seguir siéndolo, no se les va a pasar porque se embarazaron, pero de las diagnosticadas en el embarazo el 50% va a desarrollarla.

De hecho hay un estudio que dice que el hacer dieta y hacer ejercicio disminuye un 50% el riesgo de hacer una cesárea a largo plazo entonces es una instancia donde uno puede educar y decirle que si no quiere ser diabética, cuídese!! Si no quiere que su hijo sea diabético, cuídese y eso significa comer sano y hacer ejercicio, no hacer la misma dieta del embarazo porque ya no va a ser diabética, pero sí mantener el peso, no ser obesa, porque la edad no la podemos cambiar (que es un factor de riesgo) pero sí podemos cambiar el sedentarismo y la dieta, la parte nutricional.

Efecto de diabetes en el feto

A nivel del embrión, mayor riesgo de aborto y malformaciones. La Diabetes gestacional no tiene mayor riesgo de aborto ni de malformaciones, excepto que sea pregestacional porque tanto el aborto como las malformaciones, están dado por la descompensación metabólica. Y si es una diabética gestacional propiamente tal, que aparece después de las 24 semanas esta normal, así que las malformaciones más frecuentes en diabetes gestacional, son las mismas que en la población general, que es alrededor del 1%. Esa es la pregunta en que todos caen. Si uno entiende que esto se produce por alteraciones de la glicemia en el primer trimestre, tiene que saber que en la diabetes gestacional no se produce alteración de la glicemia el primer trimestre, no se descompensa metabólicamente, por lo tanto no tendrían más alteraciones que la población general.

A nivel del feto las alteraciones son crecimiento, macrosomía, es lo típico porque tenemos una hiperglicemia materna y secundario a eso una hiperglicemia fetal, el feto hace una hiperinsulinemia, utiliza la glucosa y crece más. La restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) ocurre en general en las diabéticas pregestacionales y eso pasa por que tienen daño vascular, mayor resistencia nivel de las arterias uterinas y eso hace que tenga mayor riesgo de hacer una restricción de crecimiento.

Entonces que quede claro si ustedes dicen diabetes pregestacional: aborto, malformaciones (del tubo neural y cardiacas, en orden de frecuencia) y RCIU. Si les preguntan malformaciones o riesgo de aborto de una diabética gestacional, son las mismas que la población normal.

A nivel de la maduración el Síndrome de Distress respiratorio (SDR) está aumentado en todas las pacientes ya sean diabéticas gestacionales o pregestacionales porque el distress está dado porque hay una maduración más tardía porque no se produce el surfactante en los neumocitos tipoII por un problema a nivel de fosfolípidos por eso maduran más tardíamente por lo que uno tiene que tener cuidado cuando hace una interrupción en una diabética ya sea pregestacional o gestacional, esto es para las dos.

A nivel del neonato va a depender de la compensación metabólica de la madre, si está bien compensada habitualmente no pasa nada, pero cuesta mucho mantenerla compensada, ustedes van a ver que la mayoría de los fetos son grandes en las diabéticas lo que habla de una mala compensación, pero tampoco tenemos los recursos para hacer un esquema de insulina tan exacto, las pacientes se descompensan, llegan con la glicemia normal y uno ve que subió 3 kilos, entonces hizo dieta tres días antes de que se le tomara la glicemia, entonces uno tiene que explicarle que se está haciendo lesa sola. Pero uno sabe que la paciente no hizo la dieta, entonces uno tiene que explicarle a la paciente.

En las diabéticas descompensadas que tienen un mal control metabólico, tienen guaguas macrosómicas y tienen polihidroamnios lo más probable es que hagan una hipoglicemia y el mecanismo es que la madre le aporta mucha glucosa y el recién nacido hace una hiperinsulinemia, al hacer una hiperinsulinemia cuando nace se corta el aporte de glucosa y tiene mucha insulina entonces hace una hipoglicemia.

Hay hipocalcemia (no recuerda el mecanismo) y también produce una poliglobulia en que hay un efecto a nivel de la hemoglobina glicosilada fetal, que hace que como la curva está disociada hay menor oxigenación y esto hace que produzca más glóbulos rojos para compensar. La hiperbilirrubinemia se produce porque hay mayor destrucción de glóbulos rojos después del nacimiento.

En conclusión hay un aumento de la morbimortalidad perinatal en relación al control metabólico, aumenta 6 veces por SDR y 2 a 4 por anomalías congénitas (en las diabéticas pregestacionales).

Efecto de la diabetes sobre el embarazo

Hay una hipoxia, por eso tienen poliglobulia y segundaria a esto la hiperbilirrubinemia, porque hay una afectación vascular materna. La hiperglicemia materna por una parte produce una hiperglicemia fetal, hay una aumento del lactato lo que provoca disminución del oxígeno en la sangre fetal. Por otra parte la hiperglicemia materna aumenta la glicosilación de la hemoglobina, aumenta la hemoglobina glicosilada (HBA1C) y por lo tanto disminuye la liberación de O2 desde la placenta y por eso hacen más hipoxia y provoca más poliglobulia, lo que genera más hiperbilirubinemia.

Efecto de la diabetes

Este es un cuadro que se ve muy complejo, pero es muy sencillo, en el fondo a nivel de la madre hay una aumento de los aminoácidos y la glucosa que van a permitir que haga una hiperinsulinemia y una hiperinsulinemia fetal, una mayor utilización de la glucosa que nos va a llevar a una macrosomía fetal, como buena diabética al tener más glucosa hacen una poliuria los fetos por lo tanto un polihidroamnios.

Hay una organomegalia porque hay mayor depósito de azúcar en el organismo, hacen más hepatomegalia y hacen mayor acúmulo de grasa a nivel de los hombros por lo tanto hacen más retención de hombros también, por esto que los pesos que uno toma como máximo para dar la opción de un parto vaginal son distintos en una diabética que en una no diabética. Como la grasa se acumula en los hombros en los hijos de madre diabética hace más distocia de hombros. Por lo tanto en una paciente normal uno podría optar por un trabajo de parto hasta 4,5 kilos y en una diabética gestacional hasta 4,3 kilos 300 gr, y es por eso, porque el acumulo de grasa es diferente. En una cesarizada anterior, se admiten hasta 4 kgs.

El polihidroamnios nos puede repercutir en tener un parto prematuro por distención del útero.

La macrosomía nos puede llevar a distocia tanto de hombro como de desproporción cefalopelvica

La organomegalia nos puede llevar a una miocardiopatía obstructiva, la disminución de la madurez pulmonar con falta de la producción de surfactante nos lleva a un SDR, el aumento de la hipoxia, hay una disminución de la lipólisis que nos lleva a una neoglucogénesis hepática y a una ¿hipoglicemia?, que es lo que le pasa al feto, por otra parte teníamos que la glicosilación de la hemoglobina fetal hace que haya una menor liberación de O2 desde la placenta al feto y produce una hipoxia con un aumento de la eritropoyesis con una poliglobulia secundaria y secundaria esto por mayor destrucción una hiperbilirrubinemia fetal.

¿Eso refleja más encefalopatía? R: Se refleja mas encefalopatía cuando hay problema de distocia por la asfixia que produce, más que por otra cosa, no es por la asfixia. Porque son mecanismos diferentes y no es que no le llegue oxígeno es que el feto lo redistribuye y se compensa produciendo más glóbulos rojos, de hecho uno monitoriza todos estos fetos a las 36 semanas para ver que no esté haciendo una hipoxia y que no esté haciendo un sufrimiento fetal.

Por otra parte teníamos que el aumento de la hemoglobina glicosilada disminuye el transporte de oxigeno y genera mas poliglobulia.

¿Puede haber un bebé macrosómico sin madre que sea diabética gestacional? R: Sí y en cualquier paciente en que haya una macrosomía fetal uno debería hacer estudio de diabetes, si no tiene diabetes quedarse tranquila, porque uno sabe que esa macrosomía es diferente y de hecho una mamá no diabética aumenta el peso de tolerancia en el trabajo de parto porque uno debe asumir que son constitucionales, como uno sabe que en la restricción del crecimiento hay bebés que son chicos porque son chicos y porque toda la familia lo es y otros que son chicos porque está desnutrido, aquí es lo mismo

El hecho de que una mamá sea diabética no altera la composición de líquido amniótico, actúan igual que los adultos, si un adulto esta descompensado y tiene una hiperglicemia, va a hacer una poliuria osmótica y va a orinar más para eliminar, pero hay mayor volumen, entonces no altera la composición del líquido amniótico. Un adulto cuando orina trata de diluir todo este aporte de glucosa entonces trata de orinar más para compensar esto.

Que les quede claro que: las diabéticas gestacionales propiamente tal se consideran desde las 24 semanas y es porque aquí empieza la resistencia a la insulina. Y que las malformaciones y riesgo de aborto en una diabética gestacional es igual que en el resto de la población.



Tratamiento

Bajo peso
   

35 cal / kg peso día

Normo peso
   

30 cal / kg peso día

Sobre peso
   

25 cal / kg peso día

1- Es multidisciplinario, la dieta es un pilar fundamental, un 90% de las pacientes responden con la dieta, incluido las pregestacionales muchas veces basta con la dieta. El aporte de calorías va a depender si está bajo peso, normopeso o sobre peso. Las desnutridas requieren más aporte (35) y las obesas menos (25), esto es por kilo de peso ideal, no de peso real, porque o sino a la de 100 kilos le vamos a dar 4.000 calorías.

De hecho las normas ministeriales dicen alrededor de 1800 calorías. Porque en el fondo calculan las 1500 maternas mas las 300 de requerimientos fetales.

Las distribuimos en un 50% hidratos de carbono, 20% proteínas y 30% grasas, las distribuimos en general si son pura dieta o con insulina. Con pura dieta uno da 4 comidas al día. Si está con insulina son 2 comidas grandes, dos comidas más pequeñas y dos colaciones, esa es la dieta que ustedes ven con 200 gramos de hidratos de carbono, las dos comidas grandes son de 50 gr de hidratos de carbono cada una, las dos comidas chicas de 25 cada una y las dos colaciones de 25 gr. Y esos son los 200 gr que uno en general calcula, ahora cuando no están con insulina uno pudiera hacer 4 comidas de 50 gr de carbono.

2-Ejercicio se angustian mucho cuando uno les dice que hagan ejercicio, es muy difícil y más aun si nunca ha hecho no estando embarazada, porque esa es la realidad de la diabética, tienen pésimos hábitos tanto de alimentación como de ejercicio, entonces uno tiene que hacerle hacer ejercicio en el rango que pueda y si te dice es que tengo contracciones, si es así yo prefiero que haga reposo y que no tenga un parto prematuro, aunque no baje de peso. Pero dentro de sus posibilidades el ejercicio mínimo, la caminata no más que eso, basta con una caminata de media hora a paso rápido.

3- Insulina, vamos a ver después en cuáles se usan.

4-Hipoglicemiantes orales, hace algún tiempo se decía por ningún motivo, en este momento hay estudios que dicen que el uso de hipoglicemiantes orales como la Glibenclamida y la Metformina, se podrían usar en el embarazo, que no eran teratogénicos y de hecho se vio que todas las pacientes que tenían resistencia la insulina previa al embarazo uno le dejaba Metformina como tratamiento de la anovulación y de la hiperinsulinemia, esas pacientes en la medida que uno bajaba esto, ovulaban y se embarazaban y cuando uno se daba cuenta de que se embarazaban ya tenían 8-10 semanas, entonces uno evaluaba la compensación y se vio que no era peor que suspenderla, entonces se mantiene.

En general si a uno se le embaraza una paciente con hipoglicemiantes orales uno las mantiene hasta las 12 semanas evalúa si la deja o la cambia a insulina o también hay alguno estudios de seguimiento con Glibenclamida, pero en general a nosotros (Curicó) nos ha ido pésimo. La usamos y las guaguas salieron de 5 kilos, entonces decidimos volver a la insulina. Pero hay un estudio grande en el San Juan en que ellos usan Glibenclamida como tratamiento y al parecer los resultados no son tan malos.

5-Hospitalizacion liberal, cualquier diabética que está descompensada adentro! Muchas veces uno asume que son por dieta y la señora va a jurar de guata que hace la dieta, entonces primero la hospitalizo. Si a las 24 horas le hago un panel de glicemia y con la dieta del hospital está bien, felices al otro día, si no espero 3 días con dieta (exepto de que tenga glicemias muy alteradas) y repito el panel, si el panel de glicemia está normal, se va y uno le demuestra que fue problema de dieta. Porque todas juran que no comen nada y que son completamente anoréxicas.

Lo que uno ve habitualmente con esta dieta es que la mayoría de las diabéticas bajan en el primer control porque el consumo habitual que tienen es muy alto, ahora uno no busca que bajen de peso, uno busca cubrir los requerimientos de la guagua. Y uno va a ver que las obesas mórbidas uno muchas veces que se mantiene el peso, ni siquiera suben un gramo y eso es porque el aporte que tenían previo es muy alto y cuando están con peso estable lo que uno hace es seguir el crecimiento fetal, pero la gran mayoría suben poco cuando hacen la dieta o en el primer control bajan 2-3 kilos, que no es el objetivo de la dieta.

6-Detectar anomalías fetales: entendemos que las anomalías fetales eran más frecuentes en las diabéticas pregestacionales, podemos hacer detección precoz de sospecha de malformación por marcadores de aneuploidías, habitualmente uno hace una ecografía entre las 11-14 semanas en que hay una longitud fetal que nos permite evaluar algunos marcadores, estos son: Translucencia nucal, que es el pliegue que se hace en cierta etapa en la nuca, este pliegue tiene un valor que en general es menor de 3 mm pero hay tablas de acuerdo a las medidas del feto, cuanto debiera medir, si este valor es mayor a 3 mm uno debiera ir dirigidamente a buscar en la ecografía anatómica a las 22-24 semanas, otros marcadores de aneuploidía. También la Ausencia del hueso nasal, también es un marcador, el Ángulo mandibular y el Ductus venoso que uno lo hace con doppler para evaluar flujo y que son todos marcadores de aneuploidía

Si esos están alterado uno debería ir dirigidamente a buscar alteraciones en la ecografía en que uno evalúa anatomía fetal, que depende del operador uno dice 20-24, nosotros lo hacemos a las 24 porque nuestra ecografista dice que es cuando mejor ve y tenemos una muy buena pesquisa, nosotros estamos haciendo hace un año, ecografía anatómica ojalá al 100% de la población en control de alto riesgo, no al 100% de la población en general y tenemos una muy buena pesquisa de malformaciones, de hecho hay un seguimiento y en general no se nos escapa mucho.

7-Evaluación del crecimiento fetal, buscando en las diabéticas macrosomía que es marcador de descompensación metabólica y vamos a buscar restricción del crecimiento en las pregestacionales es por daño vascular, igual puede haber RCIU en las diabéticas gestacionales uno tiene que asumir que hay otras causas asociadas al resto de la población.

8-Evaluacion del bienestar fetal:

*Monitoreo materno de movimientos fetales: se hace casi al 100% de la población, se hace con la madre que percibe los movimientos después de comer una hora que se acueste de lado (izquierdo) y en media hora sienta 3 movimientos o en 1 hora, 6-8 movimientos. Depende de donde lo lean, pero yo les digo en media hora, porque si ustedes piensan que cada vez después de una comida va a estar acostada una hora, va a pasar acostada. Si ella ve que la madre se mueve no tiene porque hacerlo, pero si la guagua no se mueve tenemos que ver si está bien o si está durmiendo, si está bien va a responder al aporte de glucosa y se va a mover y con eso bastaría cualquier movimiento 6-8 en una hora. Si no estaría acostada todo el día, entonces solamente si usted nota que la guagua está floja, haga eso.

Esto no tiene relación con factores de riesgo y no solo se realiza a las diabéticas, es para toda la población, porque habla de bienestar fetal, porque lo primero que hace la guagua cuando está mal es que deja de moverse. Por eso es tan importante hacerlo a toda la población porque es el primer parámetro de aproximación, de que está bien.

*Registro basal no estresante (RBNE): como se informa el RBNE? Todos responden: tranquilizador o no tranquilizador, entonces la profe dice que ese es un gran problema, que en la literatura hablan de registro basal no estresante como reactivo o no reactivo, las normas del CEDIP ni siquiera habla de relación con los movimientos fetales sino que son dos aceleración de 15 latidos por 15 segundo en 20 minutos. Y ese es un registro reactivo o no reactivo, incluso no concluyente.

Cuando uno habla de registro tranquilizador o no tranquilizador lo habla en registro en el trabajo de parto. Les pido por favor que revisen en la literatura, porque si uno lee toda la información que hay, va a salir lo de reactivo o no reactivo.

Un registro basan se describe como (antes se decía que cuando uno describía el monitoreo tenía que ser entre 120-160 de frecuencia cardiaca), ahora es de 110-160lpm. Con una variabilidad conservada, con fenómenos aceleratorios y sin desaceleraciones. Así se describe un monitoreo, cuando uno tiene que informarlo tiene que hacerlo como reactivo o no reactivo.

Cuando un RBNE sale no reactivo tengo dos opciones o lo prolongo 20 minutos y le doy de comer, o lo repito, con dos RBNE no reactivos tengo el deber de buscar otra forma de monitorizar al feto, con PBF, DOPPLER o lo que se les ocurra o un TTC dependiendo de la edad gestacional. En Chile se habla de reactivo y no reactivo, eso ha sido siempre.

Cuando la monitorización es en trabajo de parto puede ser considerado tranquilizador o no.

Si es no reactivo uno lo prolonga 20 minutos después de inmediato, se le da algún alimento a la madre y lo repites post prandial inmediato, pero no se puede esperar al otro día porque uno está viendo que el feto puede estar en problemas, tiene que ser durante el día, inmediatamente después o después de darle de comer a la madre y siempre que no hayan otros parámetros de factor de riesgo como un oligoamnios que me va a llevar a otra forma de monitorización, pero en general lo que hacemos es registro no reactivo y se repite otro y si este es no reactivo, evaluar.

*PBF: es una ecografía que mide parámetros: movimientos respiratorios, movimientos corporales, tono fetal y LA. Los puntajes van de 0 a 2, no existe el intermedio, entonces en la medida que va disminuyendo el puntaje del perfil biofísico va aumentando el riesgo de sufrimiento fetal o de asfixia perinatal. Ahora uno podría agregar el decimo punto si le agrego el RBNE que uno a veces lo complementa.

*Doppler es una forma de ver flujos, existen varios tipos, uno que es el dopler materno que es de las arterias uterinas que se puede hacer entre las 14-16 semanas que es la primera invasión de trofoblastos o hacerlo entre las 22-24 que es la segunda invasión de trofoblastos, mide resistencia de las arterias uterinas, si esta aumentada la resistencia yo se que esa paciente tiene más riesgo de hacer PE severa, es predictor de esto, no de otra cosa o de RCIU severo. No aporta nada más por lo que uno lo hace en población de riesgo, pacientes con hipertensión crónica o antecedentes de RCIU, por ejemplo. No lo hago en toda la población general porque no mejora el pronóstico perinatal. Es un examen selectivo.

Existen dopler que son fetales, donde está el dopler de arteria umbilical, el de arteria cerebral media y el del ductus, en el fondo la guagua hace lo mismo que uno cuando esta hipoperfundido, si estoy shokeado, privilegio los territorios nobles, por una parte la guagua deja de orinar, aumenta el nivel de la arteria umbilical. Privilegio el cerebro y empieza con vasodilatación cerebral, es otra forma de evaluar feto. El dopler de arteria umbilical se puede informar que tenga flujo normal, mayor resistencia o flujo reverso, que es cuando un feto está en situación crítica.

Y el ductus que mide si es que existe un flujo en el ductus y cuando esta alterado es porque la guagua está muy alterado. Cuando uno habla de flujo reverso esa guagua tiene que salir en 24-48 horas porque o si no se va a morir adentro de la guata.

9-evaluacion del liquido amniótico (ILA), Las diabéticas tienden a hacer polihidroamnios, por lo que si una diabética tiene oligohidroamnios ojo, algo está pasando porque por la fisiopatología de la diabetes no debería tener liquido disminuido, excepto que tuviera un daño vascular la madre, que estuviera haciendo una insuficiencia placentaria con una hipoperfusión fetal o una malformación de vías urinarias, por lo que oligohidroamnios, ojo o se rompieron las membranas o tiene una insuficiencia placentaria, o no esta orinando porque tiene una malformación que no lo deja orinar.

10-evaluacion de la madurez pulmonar es súper importante porque la guagua madura más tarde por el problema del surfactante, entonces como madura más tarde uno tiene que tener presente cuándo uno va a interrumpir a una embarazada diabética, excepto que tenga una patología que me implique interrumpirla ahora, pero si no se espera hasta las 38 semanas para tener la seguridad que está madura, si uno tiene duda de la edad gestacional uno tiene que evaluar madurez fetal ya sea por una evaluación

Una evaluación del líquido amniótico que son varios índices que a ustedes se los pasaron lecitina, esfingomielina, fosfatidilglicerol, la inclusión de cuerpos lamelares y test de clements (células naranjas, son parámetros que hablan de madurez fetal.

No se le hace a todas porque la amniocentesis implica un procedimiento de riesgo, sólo a las que necesito intervenir y necesito asegurarme de la madurez fetal.

Objetivos metabólicos

Yo quiero que la paciente tenga una glicemia de ayuno no mayor a 90 mg/dl (60-90) y una glicemia post pradial a las 2 horas (acuérdense de esto) menor a 120mg/dl. (Y si es en 4 horas menor a 140, se utiliza en otros lados para que sepan, pero ustedes sepan la de dos horas)

Este es el objetivo metabólico nosotros la controlamos con glicemia de ayuna y post prandial a las 2 horas. Si la glicemia ayuno es mayor a 105 mg/dl (sabemos que cuando manejan mal la glicemia de ayuno lo más probable es que sea pregestacional) o una glicemia post prandial aislada >200mg/dl tengo que usar insulinoterapia.

Si la glicemia de ayuno está entre 90 y 105 mg/dl y/o glicemia post prandial está entre 120 Y 200MG/DL, hospitalizo, refuerzo dieta y veo si realmente necesito insulina o refuerzo la dieta



Insulinoterapia

Cómo debemos usar la insulina, uno calcula de 0.1 – 0.3 U / KG / DÍA (por kilo de peso ideal) y de eso uno puede dejar 2/3 de la dosis matinales y 1/3 vespertino. Por ejemplo si me salieron 12 unidades por el peso dejo 8 en la mañana y 4 en la tarde, a las 20 horas.

La insulina NPH tiene su efecto máximo entre las 8-12 horas por eso se usa cada 12 horas y uno lo que hace para adecuar las dosis es controlar a las 8 de la mañana la glicemia, le coloco la insulina y evalúo a las 20 horas para saber si esa insulina es suficiente y le pongo la dosis de la noche que la voy a evaluar a las 8 de la mañana, entonces cada 8 horas uno ve y ajusta los parámetros. En el fondo las dos se comportan como ayuna por lo que las dos deberían ser menor de 90 cuando están con insulina.

Si con eso se compensó estoy lista, pero si después que ya tengo compensada las de las 8 y 20 horas veo las de entre medio, y ahí veo si necesito hacer esfuerzos post comida, si las post desayuno, post comida están alteradas debe agregarse insulina cristalina que tiene su efecto máximo a las 4-6 horas, simultánea a NPH o refuerzos pre comidas. Ese es el concepto. Hay miles de esquemas para usar insulina el ideal sería que se hicieran un control seriado cada paciente y uno dejarle una tablita y darle NPH (que es lo que hacen los gringos) y le hacen tomarse el hemoglucotest previo a todas las comidas y según eso hay una tablita de cuanto deben inyectarse. Acá las que tienen maquinita de hemoglucotest o cinta son re pocas entonces uno les deja el esquema de NPH, de las 8 y las 22 horas, excepto de que tengamos un escape muy evidente en alguna otra hora.

¿Qué esquema de insulina utilizar?

Existe un esquema simplificado con monodosis, se usó un tiempo insulina para evitar la macrosomía en las pacientes que estaban descompensadas metabólicamente y les dejaban 10 unidades en la pura mañana y se vio que no servía mucho para el control metabólico, ya que debe tener un hemoglucotest normal, lo más ordenado posible y con un control monodosis no lo tenemos.

Existe el Esquema intensificado “tight control” en que se hace lenta mas cristalina previa a toda las comidas de acuerdo a la glicemia y existen otros intensificado “very tight control” o funcional, en donde casi se pone insulina por bomba de infusión, existen miles de esquemas.

Hipoglicemiantes orales

No son teratógenicos, logran buenos niveles de Hb glicosilada pero el control metabólico es más difícil que con insulina y ahí estamos viendo los malos controles.

Es de fácil administración, ya que la insulina es bastante compleja, sobre todo cuando son pacientes analfabetas, en que a veces hay que marcarle la jeringa, cuando las hospitalizamos no se van hasta que aprendan a usarla, ya que tiene un alto riesgo si se administra mal.

La Metformina disminuye riesgo de aborto en mujeres que lo estaban usando previo al embarazo y es menos fisiológico que insulina, ya que la insulina trata de hacer la curva lo mas fisiológico posible.



Metformina y embarazo

Acá hay un estudio que se hizo de la metformina en donde el 91% de las pacientes recuperan la menstruación con el sólo uso de la metformina (SOP). Eso es porque al disminuir la resistencia a la insulina empiezan a ovular y hay todo un mecanismo en el que no nos vamos meter, las pacientes empiezan a ovular.

Uno sabe que estas pacientes por sí solas por tener resistencia a la insulina tienen más riesgo de tasa de abortos, donde la actividad inhibitoria del Activador de Plasminógeno ha demostrado actuar como un factor independiente.

Se publicó un estudio que está orientado en que ya no hay riesgo de malformaciones, que han disminuido los riesgos y que no es teratógenico.

Cuál usamos de elección, metformina o glibenclamida? Con glibenclamida están todos los estudios y se está usando en Santiago, se usa en todas las paciente que tienen un SOP y estaba con metformina cuando se embarazaron, se usa hasta las 12 semanas y después se suspende y se evalúa cómo anda la dieta, porque recuerden que estas pacientes no son diabéticas, son pacientes que se dejó porque tenían resistencia a la insulina, por lo que uno no puede tratarlas como diabéticas, por lo que se suspende a las 12 semanas y luego se le toma un TTG en la semana 24, si es diabética o no.

Tratamiento

Entonces el tratamiento va orientado a tener un control metabólico óptimo, una alimentación saludable, educación, ejercicio y mantener controles con su equipo de salud y terapia (si lo requiere).

Manejo de la diabetes mellitus pregestacional o diabetes mellitus.

La paciente va a llegar al poli donde usted sea médico general y le va a decir: Doctora me quiero embarazar que hago? Lo primero es usar ácido fólico periconcepcional, porque disminuye las alteraciones del tubo neural (3-4 meses antes).

También debemos mantener buen control metabólico desde 2-3 meses antes de la gestación, esto lo evaluamos con hemoglobina glicosilada, que es el gran acusador de los diabéticos.

¿Suspender hipoglicemiantes orales apenas se haga diagnóstico de embarazo?, esto ya no está en uso ya que como vimos actualmente están en uso la metformina y la glibenclamida, por lo que uno podría mantenerlo.

Estudio de repercusión de parénquimas, porque teníamos que explicarle que aumentaba el riesgo y hay que explicarle el riesgo que tiene.

Uso de insulina todo el embarazo con esquema intensificado, si es que lo requiere. Los objetivos son los mismos que en las otras diabéticas: glicemia de ayunos menor a 90 mg/dl, glicemia postprandial menor a 120 mg/dl y primero la ecografía a las 11-14 semanas y después la ecografía morfológica de las 22-24 semanas para ver anatomía fetal, idealmente en estas pacientes uno debería hacer una ecocardiografia fetal ya que las primeras malformaciones que aumentan son las cardiacas y del tubo neural.

Diabetes pregestacional

El pronóstico depende del estadio de la enfermedad. El Riesgo aumentado de malformaciones está asociado a mayor descompensación metabólica y hay más riesgo de complicaciones maternas.

La asociación a malformaciones es dependiente del control metabólico, la hemoglobina glicosilada normal es < 6, las malformaciones en la población normal es del 2%, si uno tiene un Hb < 8.5 tiene un 3.4 % y con Hb >8.5 tiene un 20% de riesgo de malformaciones, por eso es tan importante el control metabólico. De hecho existen dos pacientes que pasan directamente al poli de ARO con solo un diagnostico antes, incluso sin eco de la primera semana y no pasan por ningún lado más, que son las diabéticas pregestacionales, que las hospitalizamos para ver cómo esta su control metabólico y uno ve si están bien o si es necesario que pasen a insulina y las epilépticas que utilizan ácido valproico o trimetiadona porque son muy teratogénicos. Están absolutamente contraindicados en el embarazo, ya que producen malformaciones múltiples y severas.

Las malformaciones más frecuentes son las cardíacas (transposición grandes vasos, defectos septales, coartación aórtica y situs inverso), que son las más frecuentes en toda la población, aumenta de 2%, por lo tanto las diabéticas con mal control metabólico, esta aumentado tienen hasta un 7.5%.

Las malformaciones del sistema nervioso central (disrafias tubo Neural, anencefalia espina bífida, síndrome de regresión caudal), proporcionalmente aumentan más en las diabéticas que las cardiacas, pero como las malformaciones en toda la población es mayor las cardiacas, por eso uno dice que son más frecuentes, pero si uno lo viera proporcionalmente las más frecuentes son las del tubo neural.

Síndrome de regresión caudal que es patognomónico de hijos de madre diabética es una agenesia de las vertebras que producía daño en el tubo neural que comenzaba en la coccígea que era la más leve y podía comprometer extremidades.

Factores de mal pronóstico en diabetes pregestacional

Previo al embarazo: que sea HTA crónica, creatinemia > 1.5 MG /DL, clearence< 50 ml/min, hablamos de daño renal y proteinuria >2GRS / 24 HRS, por una parte empeora el pronóstico y por otra nos dificulta el diagnóstico de una PE severa.

Durante el embarazo: se produce mayor cantidad de cetoacidosis, mayor riesgo de preeclampsia en un 25%, pielonefritis aguda, proteinuria >3 GRS /24HRS, falta cooperación materna, es claramente un factor de mal pronóstico, nosotros tuvimos que ir a buscar una paciente con carabineros porque no se ponía la insulina y ahora está en el hospital pero lo más probable es que cuando se vaya no haga nada y llegue igual de descompensada, pero eso escapa a nuestro manejo.

Diabetes gestacional

Evidencia Actual, esto es como para tenerlo presente: El resultado perinatal tiene relación directa con el control metabólico. La dieta es pilar fundamental, pero por sí sola no modifica el resultado, tenemos que hay que hacer ejercicio, ver si requiere insulina. La terapia con insulina ha mostrado mejoría del resultado perinatal en al menos algunos aspectos.

Manejo periparto

La vamos a interrumpir dependiendo de qué tipo de diabética es, si es Insulinorequiriente a las 38 semanas, la vamos a interrumpir antes porque si requería insulina es porque puede tener un mal control metabólico, por lo tanto vamos a aumentando los riesgos de mortalidad perinatal, por lo que la interrumpimos antes.

Si es no insulinorequirente a las 40 semanas y no pasamos de ahí. La vía de parto va a depender del tamaño fetal y de las condiciones obstétricas.

Si uno la va a mandar ya sea a trabajo de parto o cesárea debo: suspender la insulina ese día en la mañana si usa insulina, porque o si no va a hacer una hipoglicemia por el gasto energético del trabajo de parto, porque no se está alimentando y porque se van a deshidratar, por lo que debo hacer control de glicemias cada 2 hrs y espero que el hemoglucotest esté entre 70 y 120 mg/dl y de acuerdo a esto le voy a aportar suero Glucosado al 5% 125 cc /hr o suero glucosado con insulina, dependiendo de cómo esté el hemoglucotest.

Posterior a eso, tuvo la guagua, debo hacer una glicemia de ayuno al segundo día del puerperio, (uno lo deja con dieta normal inmediatamente post parto si es diabética gestacional porque es súper rápido el regreso, pero si es una diabética mellitus previa tengo que dejarle dieta diabética porque no se le va a pasar post parto).

Entonces le dejo dieta normal y le pido una glicemia de ayuno a las 48 horas, si esa glicemia de ayuno está normal tengo el deber de pedir un PTG 6 semanas post parto, que es cuando se normalizan las hormonas del embarazo. Entonces estoy en condiciones basales para ver si esta paciente va a seguir siendo diabética o no.

Interrupción

-Entonces tenemos que D. Gestacional con dieta, compensada y sin otra patología: 40 semanas

-D. Gestacional insulinorrequirente: 38 semanas, porque esta mas descompensada

-DM pregestacional sin patología: 36-38 semanas dependiendo de la compensación que haya tenido.

-DM pregestacional clases F-H de White (clasificaciones de mayor compromiso vascular): 34-36 semanas.

Para tener un trabajo de parto, los pesos estimados máximos del feto, según condición son, esto igual es una estimación ecográfica:

- En una diabética, un máximo de estimación de peso fetal (EPF) de 4300 gramos

- En mujer que es no diabética y normal, sin factores de riesgo: de 4500 gramos

-En mujer con antecedentes de una cesárea anterior hasta 4000 gramos.

¿Qué puede predecir la macrosomía como riesgo para el feto?. Como uno asume que tuvo una descompensación metabólica, tiene más riesgo de estar hospitalizada cuando nazca y mayor riesgo de mortalidad fetal, ese es el predictor, cuando uno dice por muy bien que esté la glicemia y la mamá esté muy bien, si esa guagua es macrosómica uno sabe que la paciente está descompensada en algún momento del día, en algún momento está comiendo más porque en el fondo eso es lo que pasa, no es constante.

La guagua puede ser diabética, pero no porque haya estado intrauterinamente expuesta sino que por el hecho de tener un familiar directo aumenta el riesgo.
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