cancer de mama
CLASIFICACIÓN
Clasificación de los tipos de cáncer de mama, según la localización anatómica en la mama:

•    Carcinoma ductal in situ (CDIS):
Es un trastorno precanceroso no invasivo, donde se encuentran células anormales en el revestimiento del ducto.
Se origina en las células de las paredes de los conductos mamarios. Es un cáncer muy localizado, que no se ha extendido a otras zonas. Por este motivo, puede extirparse fácilmente; es decir, a veces el CDIS se convierte en un tipo de cáncer invasivo mamario, aunque se desconoce como predecir cuales lesiones se convertirán en invasivas.
La cifra de curación en las mujeres que presentan este tipo de cáncer ronda el 100%. Este tipo de tumor se puede detectar a través de una mamografía.

•    Carcinoma ductal infiltrante o invasivo:
Se inicia en el conducto mamario pero logra atravesarlo y pasa al tejido adiposo de la mama; tiene una alta probabilidad metastásica  en otras partes del organismo.
Es el más frecuente de los carcinomas de la mama, aproximadamente en el 80% de los casos.
   
•    Carcinoma lobular in situ (CLIS):
Se origina en las glándulas mamarias o en los lóbulos y aunque no es un cáncer “verdadero”, aumenta el riesgo de que el paciente pueda desarrollar un cáncer en el futuro; pero rara vez llega a ser cáncer invasivo.
En la mujer, suele darse antes de la menopausia.
Una vez detectado, y según las recomendaciones de la OMS,  es importante que la mujer se realice una mamografía de control al año y varios exámenes clínicos para vigilar el posible desarrollo de cáncer.

•    Carcinoma lobular infiltrante o invasivo:
Se origina en las glándulas mamarias pero se puede extender y destruir otros tejidos del cuerpo.
Entre el 10% y el 15% de los tumores de mama son de este tipo.
Este carcinoma es más difícil detectarlo a través de una mamografía.

•    Carcinoma inflamatorio:
Es poco común, tan sólo se presenta en un 1% del total de los tumores cancerosos de la mama. Es agresivo y de crecimiento rápido.
Hace enrojecer la piel de la mama y aumentar su temperatura.
La apariencia de la piel se vuelve gruesa y ahuecada, como la de una naranja y pueden aparecer arrugas y protuberancias en ella; estos síntomas son debidos al bloqueo que producen las células cancerosas sobre los vasos linfáticos.

 

Clasificación TNM



Clasificación para la toma de decisión terapéutica



ESTADIAJE DEL CÁNCER DE MAMA
Según la clasificación TNM del Comité Norteamericano Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, The American Joint Committee on Cáncer)

•    ESTADIO 0 (Carcinoma in situ).
Hay dos tipos de carcinoma mamario in situ:
Dentro de este, hay dos tipos el CDIS y el CLIS. Explicadas en el anterior apartado.

•    ESTADIO I, indica que el tumor es menor de 2 cm y no hay metástasis.

•    ESTADIO II:

o    En el estadio IIA:
-    No hay presencia de tumor en la mama, pero se ve que el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares; o
-    El tumor tiene un tamaño no mayor a dos centímetros y se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares o
-    El tumor tiene entre dos y cinco centímetros pero no se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares.

o    En el estadio IIB; el tumor es:
-    Entre dos y cinco centímetros y se ha esparcido a los ganglios linfáticos axilares, o
-    Tiene un tamaño mayor a cinco centímetros pero no se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares.

•    ESTADIO III
o    En el estadio IIIA:
-    No hay presencia de tumor en la mama, pero el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares que están unidos el uno al otro o a otras estructuras; o
-    Tienen un tamaño inferior a cinco centímetros y se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares que están unidos el uno al otro o a otras estructuras; o
-    El tumor tiene un tamaño mayor a cinco centímetros y se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares y los ganglios linfáticos podrían estar adheridos entre ellos o a otras estructuras o no.

o    En el estadio IIIB, el cáncer podría tener cualquier tamaño y:
-    Se ha diseminado a tejidos cerca de la mama (la piel o la pared pectoral, incluyendo las costillas y los músculos pectorales); y
-    Se ha esparcido a los ganglios linfáticos dentro de las mamas o axilares.


o    En el estadío IIIC, el cáncer:
-    Se ha disemindo a los ganglios linfáticos subclaviculares y laterocervicales;
-    Podría haberse diseminado a los ganglios linfáticos dentro de la mama o axilares y tejidos cercanos a la mama.

El cáncer de la mama  en estadío IIIC se divide en:
-    Estadío IIIC operable
-    Estadío IIIC no operable.

    En el estadío IIIC operable el cáncer;
Se encuentra en diez o más de los ganglios linfáticos axilares, o
Se encuentra en los ganglios linfáticos subclaviculares y laterocervicales en el misma parte del cuerpo en que se encuentra la mama con cáncer, o
Se encuentra en ganglios linfáticos dentro de la mama en sí y en ganglios linfáticos axilares

    En el estadío IIIC no operable:
    El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos supraclaviculares y laterocervicales en la misma parte del cuerpo en que se encuentra la mama con cáncer.


•    ESTADIO IV:
o    En el estadío IV, el cáncer se ha diseminado a otros órganos del cuerpo, con mayor frecuencia a los huesos, pulmones, hígado o cerebro.
o    El tumor afecta también a la piel y a los ganglios linfáticos cervicales y claviculares.

-    Los índices de supervivencia relativa a 5 años, según el estadío del cáncer son los siguientes:
o    I:        98%
o    IIA:     88%
o    IIB:    76%
o    IIIA:    56%
o    IIIB:    49%
o    IV:    16%



PATOGENIA
La mama adulta está compuesta por una serie de canalículos tapizados por tejido epitelial, que finalizan en unos alveolos compuestos por células glandulares secretoras, todo ello embebido en una matriz celular de tejido fibroadiposo de sostén, que además tiene funciones paracrinas. El crecimiento y la funcionalidad de la glándula es el resultado de una serie de complejas interacciones a nivel subcelular de sustancias procedentes de las células mamarias y de este tejido de sostén.
Dichas sustancias son, fundamentalmente, hormonas esteroideas, prolactina, hormonas tiroideas, y factores de crecimiento. La transformación y progresión maligna suplanta en gran medida estas vías normales, de una forma anómala y sin control. El mecanismo patogénico central es la acumulación de alteraciones genéticas, que producen una ventaja en la supervivencia de la célula y de su progenie, haciéndola dominante.
Dichas alteraciones genéticas se producen mediante la activación de protooncogenes, la pérdida de la función supresora del crecimiento de los denominados genes supresores, o ambas.

Factores de crecimiento
El producto final de los oncogenes son los factores de crecimiento y sus receptores, fundamentales para el normal desarrollo de la glándula, al modular señales proliferativas. Su sobreexpresión conduce al mantenimiento de señales mitógenas y de disregulación del crecimiento celular, con la aparición de alteraciones proliferativas, tanto benignas como malignas.
En el cáncer de mama se han identificado varias familias de factores de crecimiento implicadas, como ras, myc e int-2. La más estudiada es la relacionada con los factores de crecimiento epidérmico. EGF, el más representativo, actúa a través de un receptor de membrana, el EGFR pertenece a la superfamilia de los receptores tirosin-cinasa (RPTK), y que es el punto inicial de una cascada de señales intracelulares hacia el núcleo para inducir regulación del crecimiento y diferenciación de la célula en la que se expresa. Las dos vías de señalización más importantes relacionadas con RPTK son las de la Map-cinasa y la vía de la proteincinasa STAT. La subfamilia EGFR tiene cuatro miembros, el ya comentado EGFR (HER o c-erbB) cuyo ligando principal es EGF, ERBB2 (HER-2 o neu) del que se conocen varios ligandos, ERBB3 o HER-3, que interactúa con heregulina y ERBB4 o HER-4 que sirve de receptor a neurregulina. EGFR está presente en todas las células epiteliales y estromales, así como en músculo liso y glía. Favorece la migración y la anigiogénesis, e inhibe la apoptosis, correlacionando con el estadio y la malignidad de los tumores en los que se ha estudiado. Varios fármacos usan esta diana para bloquear el crecimiento de la célula. El ZD1839, aprobado en algunos países para el tratamiento del cáncer de pulmón refractario es el más representativo. Otros son OSI-774 y los anticuerpos cetuximab, do y refractario, y ABX-EGF.
El protoncogén erbB-2/neu se expresa a muy bajas concentraciones en las células normales, pero se encuentra amplificado en el 30% de los cánceres de mama y parece correlacionar con pronóstico adverso32. Su papel en la etiopatogenia se desconoce, pero parece actuar en todas las fases de la transformación maligna. Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal de última generación cuya función es el bloqueo del receptor y ya está aprobado en cáncer de mama metastásico que sobrexpresa HER-233.

Genes supresores
La función supresora del crecimiento celular es llevada a cabo por los genes supresores o “antioncogenes”. La pérdida de esta función tambien desempeña un papel central en el desarrollo de la neoplasia. p53, p21 y el gen RB1, con funciones en el control de la proliferación celular, y BRCA 1 y 2, con misiones de reparación del ADN, son supresores implicados en la patogenia del proceso. El gen p53, tiene un papel fundamental en el control de la apoptosis. Su alteración estructural o funcional supone la pérdida de un elemento fundamental de chequeo y detención de los ciclos celulares anómalos. Se encuentra mutado en el 25%-30% de los tumores malignos invasivos de la mama y es la alteración fundamental que se observa en el síndrome de Li-Fraumeni. No se sabe el papel que desempeñan los BRCA en los tumores esporádicos.

Receptores estrogénicos
La actividad estrogénica es, como ya se ha indicado, fundamental en el desarrollo de la neoplasia. Su actividad precisa de un receptor específico, iniciando así una cascada de señales que conducirá, por un lado, a la activación directa de la transcripción genética, y, por otro, iniciará la vía intracelular MAP-kinasa, usada por los factores de crecimiento epidérmicos, ya citados34. Actualmente conocemos dos tipos de receptores estrogénicos, alfa y beta. El 70% de las neoplasias mamarias expresan RE-alfa, y se las denomina RE+, siendo un factor pronóstico reconocido, así como un factor predictivo de respuesta a tratamiento hormonal, bien mediante el bloqueo de la unión del ligando al receptor, mecanismo de acción de tamoxifeno y análogos, anulación funcional del mismo como la realizada por los inhibidores de la aromatasa y los análogos LHRh, o su destrucción estructural como la provocada por fulvestran e ICI-182.
En 1996 se descubrió el RE-beta, cuyo papel en la patogénesis de la enfermedad está por determinar y estudiar.

Receptor de progesterona
Otro receptor esteroideo es el PR, cuyo ligando es la progesterona, con dos isoformas, PRA y PRB. PRB presenta altas concentraciones en el tejido mamario maligno y se expresa en el 50% de los cánceres de mama. Al igual que RE es factor predictivo. Así, el fenotipo RE+/PR+ confiere altas posibilidades de respuesta a tratamientos hormonales, mientras que RE+/RP–, disminuye esas posibilidades. Esto sugiere que la expresión PR es necesaria para dicha respuesta hormonal, o bien que las rutas de respuesta a la terapia hormonal sean funcionalmente anómalas. El fenotipo RE-/RP+ se da en menos del 5% de todos los tumores malignos.

Receptor del ácido retinoico
El receptor del ácido retinoico (RAR) es otra de las proteínas con alta expresión en el tejido mamario normal, y por eso se le supone algún papel en la patogenia de la enfermedad. Su ligando, el ácido retinoico, modula la maduración y el crecimiento de la célula tumoral. La pérdida de genes en la región 3p24, en donde se codifica, es un hallazgo frecuente en el cáncer de mama, lo que sugiere un papel en la biología de la enfermedad.
Aunque se ha avanzado mucho, poco se sabe de la secuencia de acontecimientos que rigen la transformación maligna en el cáncer de mama. Las primeras alteraciones genéticas parecen afectar a la actividad de hormonas esteroideas y factores de crecimiento. Posteriormente se alteran los mecanismos de control del ciclo y muerte celular programada, acumulando progresivamente más inestabilidad y más errores que conducen finalmente a la iniciación y promoción de la neoplasia. El último evento que conduce a la muerte es la diseminación metastásica, que se produce como consecuencia de la pérdida de diferenciación de las células y su posterior pérdida de la compartimentalización de las mismas, mecanismos estos comunes a todas las neoplasias y que exceden los objetivos de este epígrafe.

Comparte este artículo con tus amigos
 
Top