Síndromes clínicos

Quiero que abordemos los principales síndromes clínicos que nosotros tenemos en nuestro ejercicio profesional. En primer lugar tenemos un grupo de patologías que comparten mecanismos de la inflamación (agudas, crónicas) y que son epidemiológicamente las más frecuentes, o sea nuestra patología número uno es la caries y la enfermedad periodontal y si ven todos los indicadores epidemiológicos es así.

Dentro de este grupo de alteraciones inflamatorias que estamos mirando de manera muy general, tenemos algunas que se caracterizan por manifestarse a través de un aumento de volumen o tumoración, también vamos a tener otras que se van a manifestar a través de un cuadro doloroso, y también otras que las incluí acá por ser tan frecuentes que se manifiestan a través de la movilidad dental. Por lo tanto no es que todos los tumores sean cuadros inflamatorios, hay que ver qué historia cuenta ese paciente, hay otras que se le parecen como la neoplasia, pero concentrémonos en esa y analicémosla brevemente.


Síndrome inflamatorio agudo doloroso

Nosotros vemos una imagen de una paciente con cara de dolor. Este síndrome inflamatorio agudo doloroso, puse agudo porque quiero que recuerden que las inflamaciones son agudas o crónicas. Las inflamaciones agudas van a estar caracterizadas por vasodilatación, aumento de la presión hidrostática, salida de líquido desde el compartimiento vascular hacia el intersticio, por lo tanto este paciente va a tener generalmente asociado líquido en el espacio intersticial y eso se manifiesta a través de un signo llamado edema. Por el momento la manifestación más frecuente es el dolor, ya que sea por edema, por compresión de una cavidad (por ejemplo la cavidad pulpar que no es extensible) se van a comprimir las terminaciones libres dolorosas y van a manifestarse a través de este signo. En este minuto el dolor en sí se considera por un lado como un síntoma como también un signo. Excepcionalmente el dolor hace pocos años se considera como una patología en sí: DOLOR, puesto que hay dolores que son crónicos. Pero no nos metamos con eso, lo estamos viendo actualmente como un síntoma y signo. Por lo tanto este paciente que me va a consultar con esa cara de dolor probablemente su entrevista va a ser un poco compleja porque no va a poder hablar y si ella trata de articular palabras a lo mejor eso le estimula el dolor y no se va a poder expresar muy bien, va a querer hablar poco, probablemente va a ser muy difícil que pueda hacer una entrevista con todos los datos que se necesitan ahora. A diferencia de otros pacientes este es un paciente que consulta en un contexto de urgencia, es un paciente que no puede seguir haciendo las cosas cotidianas, estaba trabajando ya no puede trabajar, estaba estudiando ya no puede estudiar, hubo una interrupción abrupta de las funciones corporales. El ejercicio que yo tengo que hacer es el siguiente: ¿qué causas de mis patologías (yo dentista) me generan dolor? ¿qué puede inflamarse y generar dolor? La pulpa, periodonto de protección y de inserción (puede ser una gingivitis hasta una osteolisis), un tendón, la ATM, los músculos, una glándula, un vaso sanguíneo, todo lo que termina en itis generalmente va a manifestarse a través de un cuadro doloroso (vasculitis, tendinitis, miositis, tenditis, artritis, etc) por lo tanto de esta paciente que la tengo sentada delante de mí con dolor facial, mi trabajo es obtener datos de qué elemento o estructura corporal está inflamada en ese minuto o cuáles (porque pueden ser varias) lo que sería más complejo. Pensemos que es una. Por lo tanto si es una historia dental ella va a empezar a contar “…tenía un diente en mal estado, no me lo traté o se me salió lo que tenía y actualmente tengo dolor…”  o me va a contar una historia de que ella tratando de hacer una apertura bucal se luxó su mandíbula, no puede cerrarla y eso le genera dolor, o me va a contar que después de que amaneció (ella sabe que bruxa) tiene un dolor que probablemente sea de origen muscular.

Dientes, ATM, músculos, cada uno va a tener su propia historia. La historia dental, pulpar o periodontal son distintas entre ellas. La historia del dolor articular es distinta a la del dolor muscular. Por lo tanto quiero destacar que hay múltiples causas. Mi ejercicio mental comienza con “ya este paciente tiene dolor, dolor agudo” yo me sitúo inmediatamente a este nivel. ¿Podré yo pensar como primera opción que esta paciente tiene una neoplasa? Poco probable. Si ella me va aportando datos probablemente no va a tener una neoplasia, puede ser, hay neoplasias que generan dolor pero ya estamos dentro de lo poco probable. ¿Podré pensar que esta paciente tiene una malformación? ¿Las malformaciones duelen? No. ¿Podré pensar que este paciente perdió un diente y está desadaptado y de un día para otro le empezó a doler algo abruptamente? Todo el rato. Por lo tanto el ejercicio que ustedes tienen que hacer hasta este minuto es determinar qué le está doliendo. Y repito, epidemiológicamente son los dientes (llámese estructuras pulpares y periodontales) los que generan un cuadro inflamatorio en un ambiente muy pequeño, alta presión, estimulación de terminaciones libres, eliminación de sustancias dolorosas, dolor. Por lo tanto si hay algo que ustedes deben saber estudiar es dolor.


Síndrome inflamatorio agudo tumoral

 Tenemos a 4 pacientes acá que comparten al igual que el anterior, un síntoma que me va a contar ella, o un signo que estoy viendo que constituye un aumento de volumen. Este es un paciente que probablemente también consulta de urgencia, tuvo alguna situación que le generó abruptamente una disfunción, una impotencia funcional que le obliga a consultar y su manifestación más probable va a ser el tumor. No son tan dolorosas, aunque pueden doler también sobre todo si nosotros estimulamos y tocamos esto obvio que va a doler, pero ellos van porque tienen un aumento de volumen, una masa en la región temporal, en el paladar óseo, en la región geniana, en la región palpebral. Por lo tanto fíjense, mi descripción es súper anatómica, si yo no sé circunscribir esto o localizar en alguna región anatómica mi redacción de la historia va a ser súper rara, no se va a entender.

Por lo tanto tenemos 3 cuadros acá: la celulitis, el edema y el hematoma que se manifiestan a través de un síndrome inflamatorio agudo tumoral. Acá hubo una contusión que generó un aumento de volumen local en esta zona o a lo mejor una punción, una aguja que generó un hematoma después, no sé.

Acá hay una historia dental que probablemente el paciente me va a contar que tuvo un dolor antes que nunca se trató, un tratamiento conducto que nunca terminó, pero que ahora le genera este problema. Por lo tanto la historia actual de este paciente no es el dolor de hace 2 meses, no es el tratamiento que no terminó, sino que es del aumento de volumen que vemos. Este es un paciente que consulta porque de un día para otro amaneció con la cara hinchada. Este es un paciente muy común en los servicios de urgencia. Y ojo que este paciente que tiene un aumento de volumen geniano yo puedo pensar que tiene un absceso, un flegmón o algunas otras alternativas, pero basta con tocar eso, es decir, uso la clínica, la palpación para descartar eso y me doy cuenta que es un aumento de volumen blando compatible con el edema que les mostré recién. Por lo tanto en todos estos fenómenos se producen los mismos procesos inflamatorios que teníamos en el síndrome agudo doloroso pero en un ambiente un poco más distendido. Si nosotros vemos la diapositiva anterior eran todos en espacio cerrado, el dolor se genera cuando no hay espacio, hay alta presión y hay compresión de terminaciones libres. Acá todas las regiones ocupadas (excepto esa que es un poquito menos extensible) son espacios más  laxos.


Síndrome inflamatorio periodontal crónico

Lo quise mencionar por su prevalencia. La enfermedad periodontal en Chile es tan alta que merece ser analizada y es un síndrome inflamatorio periodontal exclusivo del periodonto pero es crónico, o sea aquí no hay una pérdida abrupta de las funciones corporales. Esta persona pasó un montón de años para tener esa exposición de la raíz dental y tener un síntoma como manifestación principal que no es ni dolor, aumento de volumen, a veces el dolor se manifiesta pero en general ellos consultan porque se le empiezan a mover los dientes. Y este es otro motivo de consulta: el paciente consulta porque tiene los dientes móviles. Entonces yo sé que hay un síndrome inflamatorio, probablemente de años, no hay interrupción de funciones. Si yo hiciera una biopsia de ese periodonto probablemente no encontraría polimorfos nucleares, voy a encontrar linfocitos o elementos de una inflamación crónica, voy relacionando las ciencias básicas con un cuadro clínico. ¿Será doloroso en este estado? Poco probable, a veces consultan porque se genera un absceso a ese nivel, un aumento de volumen pero en general si queremos escribir las cosas lo más puro posible es la movilidad el síntoma de consulta.


Síndrome neoplásico

Otro síndrome clínico clásico es el síndrome neoplásico. Aquí deben recordar ustedes los datos que les enseñaron en 2º cuando hablaban de hiperplasia, hipertrofia y alteraciones de la división celular. Esto es una alteración de la división celular y uno tiene que preguntarse en este minuto ¿qué causas me explican este aumento de volumen? ¿podría ser un síndrome inflamatorio tumoral? Sí podría, pero si yo sé patología y sé patología de las glándulas salivales específicamente o patología de la región parotídea (porque esa es la zona que está ocupada) es poco probable que sea una sialoadenitis (inflamación de la glándula). Son poco probables en general, pero si yo empiezo a sumar: paciente de tantos años, adulto, con condiciones generales no muy estables y veo este aumento de volumen empiezo a pensar otras posibilidades de alteración de la proliferación de la división celular. ¿Y será benigna o maligna? Finalmente el diagnóstico lo da un examen complementario que se llama biopsia, el estudio histopatológico. Aquí la clínica es limitada, se necesita cuando estamos sospechando de una neoplasia un examen complementario que se llama histopatología o biopsia.

Entonces en este tipo de casos vamos a tener como manifestación número 1 el tumor. Este es un paciente que no le duele, que tiene un aumento de volumen pero lo tiene hace 3 meses, es decir no interrumpió sus funciones vitales de la noche a la mañana, sino que decide ir a consultar y su motivo de consulta es el aumento de volumen de la mandíbula o de la región geniana. En la clínica se puede ver asimetría facial, palpar un aumento de volumen de consistencia dura y puedo tener la sospecha que sí es la mandíbula y el examen complementario número 1 una radiografía y veo efectivamente un tumor intraóseo que me explica este cuadro clínico. Esto ocurrió durante muchos meses, pero qué pasa si este niño me consulta, tengo una imagen un poco más característica y esto ocurre en… (tos pfff), además me dice que tiene alteración de la sensibilidad de esta zona y además me dice que tiene una úlcera dentro de la boca, yo empiezo a tener más argumento para pensar que este cuadro neoplásico probablemente no sea benigno sino maligno, y esto me lo da la clínica, me lo tiene que decir él o la mamá.

¿Y esto se manda al oncólogo? Depende, si es una lesión benigna la tratamos nosotros.

Alteraciones del desarrollo corporal

El desarrollo corporal comienza desde la fecundación hasta que nos morimos. Estas alteraciones tienen un tremendo período de exposición a distintos agentes, puede ser genético o del ambiente (ambiente uterino o extrauterino), por lo tanto la etiología siendo bien generalista puede ser hereditario, genético o no genético. En lo ambiental entra desde accidentes, productos químicos, mutaciones, etc. todo lo que ocurre después de la expresión génica. Por lo tanto en clínica todo lo que ocurra antes del nacimiento se considera una alteración del desarrollo neonatal o malformación, pero morfológicamente hablando nosotros deberíamos saber que la organogénesis termina la semana 8, por lo tanto desde la semana 8 en adelante en estricto rigor podría ser una influencia ambiental, pero como somos clínicos el punto de corte va a ser el parto.

¿Qué puede ocurrir? Fisuras labiales y palatinas, alteraciones del eje corporal, alteraciones de la formación del encéfalo, alteraciones de la tabicación cardíaca, alteraciones renales, etc, hasta alteraciones de las vías metabólicas que no se traducen en alteración de forma, sino falta una proteína y se altera una vía metabólica y el paciente no tolera ciertos alimentos, no metaboliza ciertas cosas y también es una alteración.

En estos casos la manifestación clínica va a ser la asimetría. ¿Qué tiene de asimétrico esto? Es un ejemplo de una fisura labial, hay una alteración de la forma labio-nasal o el caso de la sindactilia en que hay fusión o malformación de los dedos de una mano por lo tanto hay una mano distinta que la otra. Puede ser también la ausencia de un pabellón auricular, una fisura facial, etc. Existe una asimetría, no se cumple uno de los principios de construcción del cuerpo humano.

Tenemos este otro tipo de patologías que también son alteraciones del desarrollo corporal pero son post-natales, acá hay casos faciales porque son los que posiblemente vamos a ver, pero otro ejemplo son las momias que se deformaban el cráneo, deformaban el esqueleto. Acá obviamente ellos no ejercitaron para ser así, sino que probablemente hubo una alteración oclusal que no se trató en edad infantil, a lo mejor hubo un tratamiento que no terminó, un factor hereditario que sí se expresó, o una alteración respiratoria que no se trató. Por lo tanto son factores del ambiente post-natal que generan esta manifestación y lo vamos a también llamar asimetría.


Aquí también hay una asimetría, no es normal que la oclusión sea esa porque está el maxilar más estrecho que la mandíbula, una anomalía de los arcos dentales y aquí vemos la causa: que le faltan dientes, que están retenidos, no completaron su período de erupción ¿por qué? Quién sabe, no importa, está asimétrico. Por lo tanto la 3º causa de consulta del dentista son estas, las maloclusiones, por lo tanto no es menor que ustedes las manejen. Esta es una causa de consulta frecuente, sobretodo los que ven niños.

¿Igual se considera que influyen los factores ambientales cuando es algo que se provocó por una expresión genética?
Sí porque es post-natal, la mandíbula creció a los 12-15 años porque es igual a la del padre, ocurre después.


Síndrome clínico traumatológico

Tiene elementos que son de inflamación aguda, tiene elementos que son parecidos al siguiente que aún no vemos pero lo puse para destacar algunas cosas. Este es un cuadro que ocurre abruptamente, nadie decide cuando caerse, él pensaba que lo podía hacer pero no lo pudo hacer, él después de esto tenía algo más que hacer en su tarde y no lo va a poder hacer, o sea hay una alteración súbita, aguda, de la actividad. El paciente traumatizado si bien no siempre consulta por dolor consulta porque no puede seguir con su vida, y esa familia que se iba a ir a la playa el día viernes no puede ir.

Por lo tanto la manifestación es una impotencia funcional aguda, esta pérdida de tejido dental producto de un golpe impide que esta persona vaya a trabajar o estudiar al día siguiente y está dispuesto a ir a la hora que sea para que le reconstruyan esto. Por otro lado este paciente que está acá también sufrió un accidente y en este examen complementario estoy viendo algo que no veo en la clínica que es la fractura de las raíces dentarias, tiene movilidad dental asociada con dolor y con una historia de trauma. Este síndrome traumatológico tiene un poco de todo.

Este paciente con esta herida labial tiene una discontinuidad tisular, y este es un paciente que tiene un fenómeno inflamatorio agudo ahí, esto le duele. Por lo tanto lo puse al final para que supieran que el cuadro traumatológico tiene de todo, y lo que es más decidor del cuadro traumatológico es que siempre hay una causa, o sea la persona iba en auto y chocó, iba en bicicleta y se cayó. Una de las causas más importantes es determinar en la historia como se desarrolló este accidente, porque no es lo mismo caerse desde esta superficie que caerse del techo, no es lo mismo que uno choque a 10 km/hr que a 100, no es lo mismo que el golpe venga de la derecha o la izquierda, eso se llama mecanismo del trauma y es uno de los datos súper importantes a rescatar durante la entrevista.



El golpe acá vino de la derecha claramente, y generó esta impotencia funcional respiratoria donde hay obstrucción clara de la fosa nasal derecha.

Este examen complementario que es un scanner permite ver que hay múltiples fracturas. Posiblemente este paciente está inconciente y la única información que tenemos es del sistema de traslado de ambulancia y va a decir: encontrado en vía pública con contusión facial o politraumatizado, respirando, etc.

Síndrome disfuncional estomatognático

Es el paciente más frecuente en las consultas dentales. Es el típico paciente que ustedes reciben en el edificio de clínica y no tiene enfermedad actual porque no le duele, no tiene tumor, no tiene impotencia funcional mayor y él no lo reconoce como un problema de partida, y lamentablemente para ustedes es el paciente más frecuente en la consulta odontológica. Es el paciente que tiene 2 dientes en la boca o 3, y se alimenta, habla, sale a la calle, traga y habla igual. Según él súper bien, por lo tanto es un paciente que está adaptado. Este es un paciente que no tiene sus dientes y sigue su vida relativamente normal, a veces por razones económicas, de acceso, de lejanía, etc, pero no es un paciente que consulte en servicio de urgencia, este es un paciente que hace su vida así y un día decidió o juntó plata y fue al dentista.

¿Cuál es el motivo de consulta de este paciente? ¿qué razón de salud? No puede cumplir las funciones del sistema estomatognático (masticación, deglución, fonoarticulación, etc) y la estética (rol del SE)

Si bien este paciente semiológicamente no es muy rico, es muy difícil de abordar y las preguntas son súper simples:

1.    ¿mastica bien o mastica mal?
2.    ¿deglute bien o deglute mal?
3.    ¿respira bien o respira mal?
4.    ¿fonoarticula bien o fonoarticula mal? (Traducido para el paciente)
5.    ¿cuál es la percepción de su imagen?

Hay pacientes que lo único que quieren es ponerse sus dientes porque no se pueden reír, y obviamente el factor estético es central. Pasó muchos años juntando la plata hasta que lo logró, se lo hace y queda feliz. Pero hay pacientes que van al dentista porque no tienen molares y no pueden comer, no mastican.

Fíjense este es un frenillo lingual, y los pacientes van  porque no pueden decir la letra “L” “R”, o sea no pueden articular fonemas y esto se llama dislalia. Por lo tanto se parece a estas otras manifestaciones clínicas que hemos visto pero esta es una impotencia funcional estomatognática adaptada. El paciente vive con esto, ha pasado 4 años de su vida hablando mal, ha pasado muchos años sin poder reírse pero sigue su vida porque tiene otras prioridades, no sé. Pero quiero que les quede claro que este es el paciente más frecuente y la solución es muy simple y tienen que hacer estas 5 preguntas.

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