Síndrome Vestibular Central y Periférico.
Evaluación clínica del VIII par

VIII Par
    2 componentes:
   
  Coclear y Vestibular
Nervio Coclear I
Función = Comunicación con el medio externo.

Receptores = Caracol del oído interno.

Nervio Coclear II
Síntomas = Hipoacusia/ anacusia/ tinnitus.

Evaluación =
   Audición de sonidos y voz / Otoscopia/ Diapasón (Rinne y Weber) / Audiometría/ Potenciales evocados.
Nervio Coclear
Objetivo del examen:

Llegar a determinar, si se trata de:
1.- Hipoacusia de conducción.
2.- Hipoacusia neuro sensorial.


Evaluación clínica
Pruebas de Rinne y Weber

Necesitamos el diapasón.

Hipoacusia de conducción Hallazgos
Rinne
Vía ósea = Oye algo mejor el lado sordo.
Vía aérea = Oye peor el lado sordo.

Weber
Oye mejor oído sordo (lateraliza)
Hipoacusia sensorio neural Hallazgos
Rinne
Vía ósea: Oye mal.
Vía aérea: Oye mal.

Weber
Oye mejor oído sano (lateraliza)
Una vez que llegamos acá
Lo derivamos a ORL.

    ORL Hará:
Otoscopia.
Audiometría.
Potenciales evocados.
Hipoacusias de conducción Ejs:
1) Enfermedades del conducto auditivo externo:      Tapón de cerumen
                         Otitis externa.

2) Enfermedades de la caja del tímpano:
                         Otitis media.
                         Otoesclerosis.
Hipoacusias sensorio neurales Ejs:

   
    1) Enf del caracol:
    Corticopatía, trauma acústico.
   
     2) Daño Nervio Coclear:
      ej. Neurinoma VIII Par.

Examen del Nervio Vestibular
Objetivo:

Determinar si el síndrome vestibular es:

1) Central    o

2) Periférico.
Examen clínico N Vestibular I
Examen clínico N Vestibular II
Examen clínico N Vestibular III
Nervio vestibular I
Función: Detectar cambios en la posición del cuerpo y en la velocidad de movimiento.

Receptores: En el oído interno = Crestas de los canales semicirculares y en mácula del utrículo y sáculo.


Nervio vestibular II
Síntomas: “Sd vestibular”

Evaluación:
    Buscar nistagmus.
    Ex. postura/ marcha/ equilibrio.
   
    Examen de VIII Par.
Sd vestibular: Síntomas
1) Vértigo: Ilusión de rotación.

2) Alteración del equilibrio : Inestabilidad y caídas.

3) Alteración postural: Test de Romberg +.

4) Alteración de la marcha: Pulsiones.

Sd Vestibular: Evaluación
1) Búsqueda de nistagmus.
2) Ex. Postura: Test de Romberg.
3) Ex. Equilibrio: Inestabilidad y caídas.
4) Ex. Marcha: Pulsiones.

5) Laboratorio: Ex de VIII Par

Síndrome vestibular periférico
Síndrome vestibular periférico es: Aquel en que la lesión está en:

1.- Los receptores del
     oído interno o

2.- En el Nervio Vestibular.
Síndrome vestibular central
 La lesión está en:
1.- Los núcleos vestibulares del tronco cerebral o

2.- En sus conexiones con:
   a) Cerebelo
   b) Bulbo (Sistema neuro vegetativo).
   c) Centro de mirada conjugada (protuberancia)
   d) Núcleos oculomotores (III- IV- VI).
 

Recuerdo anatómico
Síntoma más frecuente = Vértigo
Vértigo = Ilusión de rotación.

A) Objetivo: “El ambiente rota”

B) Subjetivo: “El paciente rota”

Características del vértigo
1) Duración.

2) Intensidad.

3) Síntomas acompañantes.
Vértigo periférico I
1) Duración: Episódico desde minutos hasta 1- 3 o máximo 7 días.
2) Intensidad: Severa = Mucho mareo.

Vértigo periférico II
3) Síntomas acompañantes (Síntomas SNV) =
Náuseas, vómitos, fotopsias, sudoración, hipotensión, bradicardia, palidez, CEG.

C/S trastornos de la audición (cocleares).
Vértigo central
1) Duración : Permanente (meses, años).

2) Intensidad escasa: Poco mareo.

3) Síntomas acompañantes:  Elementos del SNC: Cefalea, trastornos de la marcha, postura, equilibrio, sd. cerebeloso, hipoestesia, paresia, etc.
Signo más frecuente: Nistagmus
Oscilación rítmica e involuntaria de los ojos.

Componente lento: Se mueve hacia el vestíbulo dañado.
Componente rápido: Se mueve hacia el lado sano.
“El nistagmus (Ng) se aleja del frío y de la muerte”.
Búsqueda de nistagmus
1) Nistagmus espontáneo.

 Ng provocados:
2) Nistagmus postural (Hallpike/ Fitzgerald)

3) Nistagmus calórico (Ex. VIII Par)



Características del nistagmus
1) Duración.

2) Dirección.

3) Conjugación.

4) Síntomas acompañantes (SNV o SNC).
Veamos estas 4 características
En el Nistagmus periférico. Buscándolo de modo:

Espontáneo.

Postural.

Calórico.
Nistagmus periférico espontáneo
Duración: Minutos- horas- 1 día- 7 días.

Dirección: Horizontal y unidireccional.

Conjugación: Ambos ojos baten conjugadamente.

Síntomas acompañantes: Síntomas SNV muy intensos.
Nistagmus periférico postural
Es evocado por cambios de la postura de la cabeza.
Tiene latencia (5 segs).
Duración: Paroxístico y fatigable.
 Dirección: Horizontal y unidireccional.
Conjugación: sí.
Síntomas: SNV muy intensos.
Nistagmus periférico calórico I
Se busca con la prueba calórica (VIII Par): agua o aire frío y caliente.

Duración: Respuesta normal debe durar 1,5 a 3 minutos.

No debe haber diferencia entre los oídos mayor a 15 segs.
Nistagmus periférico calórico II
Dirección: Horizontal y unilateral.

Conjugación: Sí.

Síntomas SNV muy intensos.
Prueba calórica periférica alterada
1) Respuesta disminuida: Paresia vestibular.

2) Respuesta abolida: Parálisis vestibular.
Veamos estas 4 características
En el Nistagmus central. Buscándolo de modo:

Espontáneo.

Postural.

Calórico.
Nistagmus central espontáneo
1) Duración: Permanente : meses/ años.

2) Dirección: Uni, bi o multidireccional.

3) Conjugación: Sí o no.

4) Síntomas acompañantes: Del SNC.


Nistagmus central postural
1) Empeora por los cambios de postura.
2) Sin latencia.
3) Duración: Inagotable.

4) Dirección: Uni o multidireccional.
5) Generalmente desconjugado.
6) Sin vértigo. Sí acompañantes del SNC.
Nistagmus central calórico
1) Duración mayor a 3 minutos.
2) Dirección: Generalmente multidirecional.
3) Conjugación: Generalmente desconjugado.

4) Acompañantes: Sin vértigo/ SNC+.
5) Disritmia = Frecuencia variable.
6) Respuesta anómala: Ej. Ng vertical o desviación tónica de los ojos.

Causas: Sind Vestibulares periféricos más frecuentes
1) Síndrome vestibular paroxístico benigno. (SVPB).
El Examen de VIII Par es normal.
¿Sicosomático?
Se postula: cupulolitiasis/ canaliculolitiasis.

¿Cómo actúa el stress emocional en su génesis?

Sind Vestibulares periféricos más frecuentes
2) Vértigo Post- Tec.

Se desprenden otolitos y se instalan en áreas anómalas de la cúpula y de los canalículos.

El componente postural es muy intenso.

Sind Vestibulares periféricos más frecuentes
3) Enfermedad de Meniére.
Existe una obstrucción a la circulación de la endolinfa.
Aumenta la presión del líquido endolinfático.
Son crisis vertiginosas muy intensas.
Duración de varias horas.
Precedidas de tinnitus.
Acompañadas de hipoacusia.
Sind Vestibulares periféricos más frecuentes
4) Neuronitis vestibular.

¿Causa viral?
Vértigo + Ng periférico.
Paresia o plejía vestibular en la prueba calórica.
Sind Vestibulares periféricos más frecuentes
5) Sd del ángulo ponto cerebeloso.
Causa: Generalmente un Neurinoma VIII par.

Vértigo + hipoacusia (daño VIII par).
V par (anestesia facial).
Paresia facial (VII par periférico).
Compromiso cerebeloso.

Sind Vestibulares periféricos más frecuentes
6) Accidente cócleo vestibular súbito.

Es un “AVE” del oído interno.

Vértigo súbito + falta de audición.

Es una verdadera emergencia médica (ORL).

Síndrome vestibular central
     Causas:
Compromiso de tronco cerebral.

Compromiso de cerebelo.
Sd vestibular central: Causas I
Vascular: AVE.

Tumores: Cerebelo o tronco.

Drogas: Alcohol/ Drogas ilícitas/ Fenitoína/ Tóxicos.

Sd vestibular central: Causas II
Congénitos: Sd Down, Albinismo, etc.

Post asfixia neonatal o en adultos ej. Paro cardio respiratorio (daño cerebeloso).

Enf degenerativas: MSA / OPCA.
Tratamiento en Sd Vestibular periférico
Vértigo postural =
    Ejercicios de alineamiento de otolitos (ORL)

Vértigo PPB/ Meniére/ neuronitis/
    = Estimulantes de la microcirculación.

Coadyuvantes antieméticos:
    = Metoclopramida/ Domperidona/ Torecán.
Estimulantes de la microcirculación
Análogos de la histamina (relajación precapilar:
        Betahistina (microser)
        Difenidol (vontrol)

Metilxantinas (vasodilatador): 
       Pentoxifilina

Tratamientos en Sd vestibular central
Según la causa:
Eliminar alcohol, drogas o fármacos.
2) Tratar AVE-Operar tumores (¿Gamma knife?)

3) En causas como daño estructural-congénitos y enfermedades degenerativas.                    
Se usan los mismos fármacos que estimulan la microcirculación.
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