Signos Vitales

La toma de signos vitales, como se señaló en la clase pasada, forma parte del examen físico General, por lo que los objetivos de esta clase son:
•    Definir qué son los signos vitales.
•    Enseñarles como se hace la medición de estos signos vitales.
•    Interpretar los resultados obtenidos, es decir, que significan.
Entonces, como una definición general, los signos vitales son parámetros objetivos, o sea son cosas que nosotros vamos a poder medir o cuantificar en el paciente y que nos van a informar sobre sus funciones vitales, principalmente sobre el funcionamiento del cerebro, corazón y pulmón que son órganos vitales.
¿Cuáles son los signos vitales? Son 4: La temperatura, el pulso, la presión arterial y la respiración.
Ahora bien, por qué es necesario consignarlos en la ficha clínica, porque como habíamos dicho, nos entregan información sobre funciones vitales del paciente, lo que  nos permite hacer una evaluación general del estado de salud del paciente, además tienen la gran particularidad que sus valores normales son constantes. Si bien es cierto hay algunos rangos de diferencia, generalmente se mantienen constantes para todas las personas,  cuando nosotros advertimos que hay alguno de estos signos o más de uno que se escapa de la norma o valor normal nosotros podemos razonablemente pensar que ese paciente algo tiene, y ese algo es lo que debemos investigar y tratar.

Ahora cuando nosotros tenemos ya los resultados de esas mediciones, vamos a poder interpretar  y eso nos va a ayudar a determinar nuestra conducta clínica, es decir, que vamos a hacer con el paciente, es una información más que estamos extrayendo del paciente, junto con todos los otros elementos del examen físico.
Entonces para que estas mediciones sean útiles para nosotros, estas deben ser confiables, y lo entendemos como la medición que se realiza con una técnica adecuada, en un ambiente adecuado y con instrumentos que también estén calibrados, en buenas condiciones, por ejemplo: si nosotros vamos a tomar la presión arterial un ambiente adecuado sería que el paciente este tranquilo y que no venga corriendo del tercer piso apurado porque el registro estará alterado por una cuestión circunstancial, del momento, entonces puede estar hipertenso en ese minuto, pero eso no quiere decir que el paciente lo sea de verdad.
Ahora vamos a detallar cada signo.
Presión arterial
Fisiológicamente, se define como la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias. Esa presión se inicia con la contracción del ventrículo izquierdo, se mantiene por la elasticidad propia de las arterias y se regula también por la resistencia que ejercen los vasos al paso de esa onda de sangre.
Cuando registramos la presión arterial, registramos dos valores, uno que es la presión sistólica, que  es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes cuando ocurre la contracción del ventrículo izquierdo, la unidad de medida es  mm de mercurio, por otra parte, el segundo valor va a corresponder a la presión diastólica la cual es la presión que ejerce la sangre contra las paredes durante la fase de relajación, o sea, la diástole.
También hay otro concepto importante de manejar, que es la presión arterial media, obviamente la presión arterial no es igual en cada minuto del día, eso es variable dentro de ciertos rangos de normalidad, pero sí podemos calcular una presión media, es decir un promedio de las presiones. Para qué nos sirve esto, es súper importante porque hay órganos que necesitan ser perfundidos, ahora la presión arterial media nos habla de algo constante, con esta podemos saber qué órganos están siendo bien perfundidos, normalmente en un paciente sano ésta se encuentra alrededor de 100 mmHg, pero hay condiciones en que esta presión arterial media está disminuida y eso nos habla de que hay órganos blanco o diana, como el cerebro, riñones o corazón que no están siendo bien perfundidos, también esta condición puede manipularse como en caso de cirugías maxilofaciales  por un anestesiólogo o también puede ser por hipotensión severa.

Factores que determinan la presión arterial
-    Gasto cardíaco: Es el volumen sistólico por frecuencia cardíaca, o sea lo que sale del ventrículo izquierdo y esto va a estar en relación con la presión sistólica, es decir, el valor de esta.
-    Resistencia vascular periférica que va depender de la viscosidad de la sangre, la longitud del vaso, la elasticidad arterial, por lo que nos va estar hablando de lo que es la presión diastólica
Estos dos elementos son importantes porque nos van a alterar la presión, ya sea sistólica o diástolica, subiendo o bajando directamente la presión arterial.
Existen distintos rangos de presión y estos varían dependiendo de la edad, es distinto en un bebe, un niño preescolar de un adulto, por lo que hay diferencias, los pacientes adultos la presión arterial normal es 120/ 80 mmHg, y hablamos de hipertensión cuando tenemos valores superiores a 140/90 mmHg, ahora uno no es hipertenso a secas, existen rangos, y dependiendo de estos es la clasificación el nombre que reciben.

                                                                      
Pregunta: ¿Tienen que coincidir necesariamente los rangos de la sistólica y la diastólica?
Se consideran los valores más altos, las circunstancias como por ejemplo si viene corriendo también además si no estás seguro debes medir más de una vez la presión y tomar un promedio, por lo que si está alta la presión amerita la interconsulta del paciente.
¿Cuántas veces se debe tomar? 2 o 3 veces y puedes sacar un promedio, también puedes cambiar de brazo.
Qué instrumentos utilizamos para tomar la presión arterial (se disponen en las clínicas)
•    Esfigmomanómetro
•    Estetoscopio

Técnicas para registrar la presión arterial: Existen distintos métodos para realizar la medición.
Primero que todo el paciente debe estar sentado, tiene que tener un reposo de al menos 5 minutos previo a la medición.
Los brazos descubiertos, apoyados y al nivel del corazón.
El esfigmomanómetro tiene que estar a la altura de la aurícula del paciente, porque la presión va a variar según el sitio donde la tomes, si la tomas en el brazo izquierdo o simplemente el brazo vas a obtener valores de normalidad, sin embargo, si lo tomamos en la pierna van a ser distintos  a los valores que nosotros considerados como normales.
Se puede tomar en cualquier brazo, pero debe ser consignado en la ficha.
El manguito debe ser el apropiado y  lo apropiado es que cubra el 80 % del brazo. El manguito va rodeando el brazo, tiene un velcro que uno ajusta y  como norma general debe quedar el espacio para la introducción de 1 dedo bajo el manguito, sobre el pliegue del codo.
Ubicar la arteria braquial del lado del pliegue del codo, obviamente del lado que estamos midiendo.
Palpar la arteria radial, que es la arteria del pulso que lo vamos a ver un poco más adelante.
¿Para qué uno palpa la arteria?
 Uno va a este aparatito que tiene una perita de aire que es a través de la cual nosotros vamos a insuflar produciendo el agrandamiento del manguito con la consiguiente compresión del brazo, la idea es que palpemos la arteria radial porque nosotros vamos a insuflar hasta que sintamos que desaparezca el pulso radial, eso nos va a permitir identificar la presión sistólica del paciente como una primera medida, y nosotros a esa presión por palpación vamos a sumarle 30 mmHg. Por ejemplo si al tomar la medida obtenemos 120 mmhg a esto debemos sumarle 30mmhg por lo que el resultado total será de 150 mmhg  aproximadamente. Posterior a esto vamos a realizar la medición nuevamente pero ya conociendo cuanto tiene de presión sistólica (150 mmhg), entonces cuando yo vuelvo a insuflar tengo que llegar a la medida antes encontrada 150 mmhg insuflando, entonces ponemos la membrana del fonendoscopio sobre la arteria braquial que habíamos encontrado y ahí inflamos hasta la presión conseguida antes, luego se desinfla el manguito y vamos a escuchar ruidos diferentes, que están descritos y se denominan de Ruidos de Korotkoff, son 5 tipos de ruidos que vamos a ir escuchando secuencialmente a medida que el manguito se va desinflando.
Fase 1: Primer ruido PA sistólica, brusca aparición de ruidos claros que se intensifican.
Fase 2: ruido tipo murmullo, soplo.
Fase 3: Ruidos que se hacen más nítidos, como un latido y que aumentan de intensidad
Fase 4: Ensordecimiento o cambio de tono del ruido, decrecen rápidamente en intensidad.
Fase 5: PA diastólica, desaparición de los ruidos.
Cuando aparece el primer ruido es lo que consideramos como presión sistólica, independiente de lo que hayamos calculado con la arteria radial, esa era para tener una idea hasta donde teníamos que insuflar el maguito al hacer la medición, qué pasa si tengo un paciente hipertenso con una presión sobre 200 mmhg, y al insuflar a los 180 mmhg comienzo a sentir ruidos, lo que me va a arrojar una medición inespecífica y no el valor que corresponde.
Cuando desparecen los ruidos, fase 5 de korotkoff, corresponde a la presión diastólica.
EL Pulso
Se define como la expansión rítmica de la pared arterial por el paso periódico de una onda de presión originada en la pared de la aorta, cada vez que el corazón se contrae se va a generar una onda de presión y que la sangre va a ir movilizándose a nivel de los vasos, esto lo percibimos a nivel periférico, se siente con la palpación.
Hay hartas características que debemos identificar cuando nosotros hacemos el registro:
1.    La tensión.
2.    El ritmo.
3.    Amplitud.
4.    Simetría.
5.    Frecuencia.
En nuestro nivel, lo que vamos a identificar o percibir son la frecuencia y el ritmo, lo que es un buen avance, cuando vayamos a los hospitales y nos toquen pacientes con patologías cardiovasculares no habituales sería muy bueno que intentáramos percibir las otras características del pulso.
Amplitud: Está definida como la magnitud del movimiento de expansión de la pared arterial, si lo graficamos es cuán alta es la onda del pulso, desde ese punto de vista vamos a tener un pulso amplio o magnus cuando hay un aumento de la amplitud que se da por ejemplo en patologías en las que la cantidad de sangre que sale del corazón es mayor, ejemplo: insuficiencia aórtica, hipertiroidismo, ansiedad, hipertensos.
Parvus o pequeño es una disminución de la amplitud y se da pacientes con estenosis mitral, las fallas cardiacas, en las patologías en que el pulso es más débil.
Ritmo: Es el tiempo entre una pulsación y otra, que se supone que en condiciones normales hay una distancia parecida entra cada onda.
Cuando tenemos 2 pulsaciones y un espacio y 1 pulsación tenemos distintas distancias, hablamos de arritmias; diferentes distancias y/o amplitud.
Frecuencia: número de pulsaciones por minuto. Vamos a tener:
Taquifignea: mayor a 100 pulsaciones X minuto.
Bradifignea: menor a 60 pulsaciones X minuto, puede ser:
•    Absoluta menos de 50 pulsaciones por minuto
•     Relativa se da en síndromes febriles en que es normal por grado de temperatura que el pulso aumente en 10 pulsaciones x minuto, es esperable porque es compensatorio.
No hay que confundir taquifignea ni bradifignea con taquicardia ni bradicardia, porque estas son a nivel del corazón y el pulso lo estamos tomando a nivel periférico, en los hospitales generalmente se refieren a estos términos como lo mismo.
Tensión o dureza: es la fuerza necesaria para hacer desaparecer la onda pulsátil, o sea cuánto me cuesta hacer desaparecer la onda del pulso. Si yo presiono más de lo habitual no voy a sentir pulsación por lo que puedo clasificarlo como pulso duro y pulso blando
Simetría: tengo que  tener características parecidas de todos los registros que yo realice a ambos lados del cuerpo, si en mi mano derecha yo tengo un pulso de ciertas características a nivel radial en la izquierda debiera ser parecido.
El pulso también varía por las edades de los pacientes

Recién nacidos hay mayor cantidad de pulsaciones por minuto, en cambio en adultos el rango es entre 60 y 100 pulsaciones por minutos y existen factores que van a influir, por ejemplo, el ejercicio que claramente lo han notado al hacer ejercicio sienten como el pulso se acelera.

Instrumentos para tomar el pulso: manos y reloj.
¿Dónde vamos a tomar el pulso? Existen distintas zonas: a nivel de la cabeza arterias temporales, facial, carótidas, y en el resto de la anatomía lo más común es tomar en la arteria radial, podemos también tomarlo en el pie y en distintas partes, pero siempre respetando que sea simétrico.
Lo más a mano que tenemos es la arteria radial, entonces con nuestros dedos índice y anular, no el pulgar que tiene pulso propio y podría confundirnos, se presiona la arteria suavemente sin presionar mucho para no colapsar la arteria, y vamos a contar las pulsaciones con un reloj en mano hasta 30 segundos si es un pulso normal, entonces esto lo multiplicamos por 2, por otro lado si sentimos un pulso irregular la idea es tomarla durante todo el minuto para saber cuántas fueron, el ritmo, frecuencia y las características del pulso también son importantes de considerar.
Respiración
Otro signo vital importante de considerar que se refiere al intercambio de gases entre los pulmones y la atmósfera, intercambiamos oxigeno y dióxido de carbono.
La respiración tiene fases; fase activa o inspiración y la  fase pasiva o espiración.
Vamos a ver que en la fase de inspiración los músculos que van a funcionar van a ser los músculos del diafragma y los intercostales, donde va a entrar oxigeno a los pulmones.
Durante la espiración, no requiere gasto de energía y el oxigeno va a salir de los pulmones.
Este signo vital también va a tener características que debemos investigar, como el tipo respiratorio, el ritmo, la frecuencia respiratoria, la amplitud y la relación entre inspiración y espiración.
Las mujeres respiramos distinto de los hombres, ya que tenemos un tipo respiratorio costal superior  lo que más trabaja son los intercostales externos y los esternocleidomastoideos, es un movimiento del pecho hacia arriba y abajo. En cambio los hombres tienen un tipo costoabdominal donde lo que más trabaja es el diafragma y los abdominales, y ahí se mueve fundamentalmente el abdomen, es importante saberlo porque hay patologías en que cambia el tipo respiratorio y se comienza a usar otro tipo de musculatura (musculatura auxiliar), por lo que hay que evaluarlo.
Frecuencia: número de respiraciones por minuto, en los recién nacidos también va a variar, respiran más veces por minuto, en adultos normales las respiraciones van entre 12 a 20 por minuto.
Podemos clasificar a nuestros pacientes según su respiración:
Eupnea: respiración normal y silenciosa, sin ruidos agregados.
Apnea: Ausencia de movimientos respiratorios, es decir, no nos está entrando aire.
Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria.
Bradipnea: Hay una disminución de la frecuencia respiratoria.
Amplitud o profundidad de la Respiración: Se refiere a la magnitud del movimiento de la pared torácica, entonces vamos a hablar de:
Hiperpnea: cuando hay una respiración más profunda
Hipopnea: respiración más superficial.
Cuando uno respira como perrito, cortito y sin movimiento respiratorio hablamos de taquipnea, pero es superficial hipopnea, hablamos de Polipnea. ( taquipnea+ hipopnea= polipnea)
Ritmo: Intervalo entre una respiración y otra, puede ser regular cuando es la misma distancia entre una respiración y otra, también puede ser irregular.
Cuando  vamos a medir la respiración, nosotros no debemos avisarle al paciente, por  que este va a sentirse intranquilo y va a manipular la medición ya sea por nervios, etc, lo ideal es medirlo mientras tomamos el pulso, nos damos otro medio minuto más para registrar la respiración y así ver tranquilamente el tipo respiratorio, la cantidad de veces por minuto que respira y las otras características. Entonces lo único que necesitamos para esta medición son: ojos para mirar y un reloj para poder contar cuantas respiraciones por minuto tiene nuestro paciente.
Hay factores que influyen igual que en el pulso:
1.    Ejercicio
2.    Stress
3.    Aumento de temperatura local
4.    Altura
5.    Fármacos.
Temperatura: Grado de calor corporal que se mantiene por un equilibrio entre los mecanismos que producen y que disipan calor (termogénesis y termólisis)
Influyen:

1.    Ambiente
2.    Edad
3.    Ejercicio ( en general aumenta temperatura)
4.    Hormonas ( por ejemplo las mujeres tenemos desde que ovulamos hasta la menstruación una temperatura más alta que en la otra parte del ciclo)
5.    Stress
Hay que recordar que la temperatura tiene un ciclo circadiano, en la mañana es más baja que en la tarde, pero siempre dentro de rangos normales.
Los valores normales también varían con la edad, por ejemplo los recién nacidos tienen una temperatura de 36- 36.7° C y los adultos vamos a tener 36.5- 37-5°C como un rango,  el valor para 37 ° en el termómetro  se encuentra en rojo, es un tope.


La clasificación:
Desde 36.5- 37.5 se considera normal, si tiene hasta 37.5 °c el paciente está con febrícula o estado subfebril, 38- 39°C se considera fiebre moderada, más de 39 tenemos fiebre alta, más de 41°C hiperpirexia, menos de 35°C hipotermia.
Ahora nosotros podemos medir la temperatura en 3 partes fundamentalmente:
•    A nivel oral (boca)
•    Axilar
•    Rectal
Obviamente cada una tiene sus indicaciones, nosotros no podemos tratar de hacer la medición oral en un niñito pequeño con un termómetro en la boca, porque lo puede morder, tragar, etc, lo más común es hacerlo rectal, que es diferente al termómetro que se usa para medición axilar u oral.
El termómetro que hay en las clínicas es un termómetro de mercurio normal y se utiliza en oral y axilar, porque en clínica no se usa el rectal.
El instrumento que se usa  es el termómetro, tiene un bulbo donde tiene el mercurio y un vástago que es por donde se toma. La diferencia entre un termómetro oral-axilar con uno rectal es el tamaño del bulbo, el cual es más grande para los de uso oral o axilar.
Uso del termómetro:
1.    primero debo desinfectarlo con alcohol
2.    debemos agitarlo para bajar la columna de mercurio, tomados desde el vástago.
3.    Hay que despejar la axila y secarla, si la axila está húmeda puede variar el resgistro, sobre todo en verano, por lo que se le pasa al paciente un papel absorvente o toalla nova para que se seque.
4.    Colocar el termómetro en el centro de la axila, para que quede rodeado de piel, sin espacios.
5.    El brazo doblado para que quede fijo
6.    Mantener 5 minutos
7.    Limpiar el termómetro
8.    Leemos cuantos grados marco el termómetro
9.    Registro en la ficha clínica.

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