Semiología de la cavidad bucal
¿Cuál es el primer paso semiológico?
La inspección, por lo tanto lo primero que vamos a inspeccionar son los labios, que se ve en los labios, qué tenemos? La superficie, el color, los bordes, el aspecto de las comisuras, la motilidad labial.
 Parte por parte, como se ve la humectación del labio, que es lo que podría pasar? Estar resecos lo que podría estar asociado a hiposialia, aumento de exposición a la radiación ultravioleta que habitualmente se presentan con grietas o fisuras que generalmente van acompañadas de ulceras labiales.
En las comisuras, lo primero que uno va viendo es la simetría y la angulación de las comisuras, un labio descendido o irritación o inflamación de las comisuras que habitualmente es causado por, como se llama la patología, queilitis (inflamación de los labios) angular (por ser de las comisuras), habitualmente esta acompañada por hongos.
Lo que examinamos en la motilidad, motilidad es movimiento, quien es el responsable de  la motilidad, músculos faciales pero que estén separados en músculos exclusivamente…, por lo que va a ser una secuela si tienen una…en la motilidad labial, una alteración en el nervio facial, entonces uno le pide al paciente que haga que maniobra? Que silbe o que tire un besito.
Que otra diferencia tenemos ahí, entre la piel del labio y la mucosa seca y mucosa húmeda, hay que ver bien ese límite.

La competencia labial, si es relajada o si es con fuerza.
La simetría va más bien acompañada de la motilidad del labio.

Luego vamos a entrar a la cavidad bucal y lo primero que uno ve es el vestíbulo, la cavidad bucal es una cavidad virtual entonces lo primero que uno ve es la mucosa, como es su aspecto, la coloración, si hay lesiones como ulceras donde las mas comunes son las aftas o que sean ulceras traumáticas, también en el labio inferior sobretodo herpes labial, mucocele. Uno lo primero que hace es traccionar el labio y mirar los conductos excretores de las glándulas menores y si hay un aumento de volumen hay que discernir que son patologías obstructivas de las glándulas menores que se denominan mucocele.
Tanto en labio superior como inferior la inserción del frenillo labial.

Después lo que sigue hacia atrás, los vestíbulos, donde lo que vemos es el límite que divide la encia adherida de la encia libre, limite mucogingival y después sigue hacia la encia adherida y aprovecha de examinar la inserción de los frenillos labiales, los que pueden estar cortos o largos o con una inserción baja, donde lo que esta asociado con esas inserciones puede ser un diastema o lo que esta acompañado de una retracción gingival.
Ahora en los vestíbulos tanto inferior como superior, si vamos de afuera hacia dentro lo primero que vamos a examinar es la mejilla donde vamos a tener mucosa, glándulas salivales menores y el conducto parotídeo, después con la palpación vamos a ver si ese conducto esta permeable o no. Lo mismo que en el labio se ve el límite mucogingival arriba e inferior y aspectos de la inserción de la encia adherida donde puede haber patología o aumento del estrés mecánico, como se llama cuando la encia adherida esta con una inserción mas baja y exposición cervical de los dientes? Retracción gingival asociado habitualmente a efectos traumáticos o enfermedad periodontal.
Después le pedimos al paciente que abra la boca, y lo que vamos a ver ahí es la región palatina o paladar, donde examinamos arrugas palatinas, rafe medio, mas que la papila incisiva propiamente tal la inserción de toda la mucosa adherida, cambios de coloración.
Todo el paladar esta constituido por mucosa adherida, la parte donde la mucosa no es adherida es el paladar blando y que es lo que sale de los conductos palatinos posteriores y va hacia delante, el paquete vasculonervioso palatino y lo que va en ese paquete es la arteria, vena y nervio. La arteria palatina mayor o descendente, la vena con el mismo nombre y el nervio palatino mayor o posterior. Entonces esa zona es importante porque es una zona depresible, que soporta mas volumen por lo tanto es una zona de elección para la infiltración palatina ya que si ustedes infiltran en la mucosa adherida corren dos riesgos, que le duela y se puede provocar una necrosis palatina porque se expande poco por lo que el efecto del vasoconstrictor ahí va a ser severo.
Recorremos el paladar hacia atrás y encontramos el límite paladar blando versus paladar duro que habitualmente coincide con la línea del ah, porque en el fondo el límite paladar blando- paladar duro coincide con la región velo palatina, por lo tanto, la función del velo del paladar es definir ese límite.
El torus palatino es una estructura anatómica normal, solamente que en algunos pacientes esta mas desarrollado y es una exostósis ósea.
En el paladar puede pasar que encontremos en el examen, aftas, ulceras
lo mismo que en el labio que encontremos aftas, ulceras, que son lesiones propias de la mucosa. En el paladar hay también glándulas salivales menores, y en las glándulas podemos encontrar patologías retentivas,  mucocele o tumorales. Las patologías son super importantes ya que son el 50% benignas y el otro 50% malignas. Si encontramos aumento de volumen palatino la causa es infección y eventualmente va estar caracterizado por un absceso palatino que va a estar caracterizado por la pieza incisivo lateral o también canino, en general todas las piezas dentarias que son bien radiculadas que pueden drenara y también formar un absceso al paladar.
En el velo tenemos pilar anterior, pilar posterior, amígdalas, úvula, y también podemos encontrar en el paladar blando lo mismo que en paladar duro, glándulas salivares menores, patologías retentivas, patologías tumoral, cambios en el aspecto de la mucosa. Le decimos al paciente que diga ah para ver la motilidad y competencia del velo del paladar.
Sobre una pregunta: El trígono retromolar esta formado por los ligamentos pterigo mandibular porque va de la pterigoides a la mandíbula y es la exteriorización del buccinato faringe, acuérdense que tenemos el músculo constrictor de la faringe que da una vuelta hacia atrás y se inserta, pero los músculos están compuestos por una aponeurosis y esa se organiza como un ligamento y este ligamento sirve como ligamento intermedio para que músculo que viene mas adelante para el buccinador, y el trígono retromolar esta formado por el borde anterior de la rama mandibular, Entonces tenemos rama mandibular, trígono retromolar, ligamento, pilar anterior, amígdala, pilar posterior, úvula, pared anterior de la faringe.
Luego le pedimos al paciente que levante la lengua y que se toque el paladar y observaremos la cara ventral de la lengua (se llama ventral por el eje, porque en el embrión esta para arriba entonces la cara ventral seria la de abajo). Ahí tenemos el frenillo lingual y también podemos ver eso que se transluce que son las vanas raminas. En el piso de boca tenemos las caruncular, ahí tenemos la submandibular y la salida del conducto submandibular. Lo que podemos ver también es si hay aumentos de la mucosa, aumentos de volumen habitualmente son provocados por absceso o flegmon  en el piso de boca  y también patología obstructiva de la glándula sublingual que se denomina.... luego vemos la cara dorsal de la lengua para eso le pedimos al paciente que saque la lengua, lo otro es tomarla con una gasita y traccionarla mas todavía para ver bien los tercios (anterior, medio y posterior). Uno le pide al paciente que la mueva y lo que examina uno es  el nervio hipogloso. Lo otro que vemos son los flancos de la lengua, ver si hay una lengua escritada, ver si no hay ulceras y el aspecto de las papilas. Después vamos a examinar el aspecto de las piezas dentarias.
Luego pasamos al segundo aspecto semiológico, la palpación y volvemos a los labios, donde los que vamos a buscar es si no hay algún nódulo que son aumento de volumen donde van a corresponder a patologías obstructivas o neoplásicas de las glándulas salivales, pueden haber otros nódulos que corresponden a heridas cicatrízales.
Vamos de los labios hacia atrás, entonces palpamos el vestíbulo y la mejilla intraoral, también lo mismo, buscando si hay algún nódulo. Después uno ubica el conducto parotideo y para saber si la glándula esta funcional o no, separo la mejilla y presiono atrás la glándula para ver si efectivamente el conducto excretor esta funcional  o permeable. después palpamos todos lo vestíbulos, los fondos de vestíbulo para ver si hay algún absceso o un subperiostio el que tiende a ser muy doloroso sobretodo a la palpación y es un aumento de volumen muy firme a diferencia del aumento submucoso que es depresible, y semiologicamente se llama vestíbulo ocupado en relación a tal pieza. En el vestíbulo superior vamos a encontrar habitualmente la apófisis cigomato alveolar, por lo tanto ahí desciende un poco el vestíbulo, sigue profundo y debería ser simétrico hasta la otra cigomato alveolar. Si uno palpa al fondo nos vamos a encontrar con la tuberosidad, y más al fondo si uno engancha el dedo, la apófisis pterigoides. Vestíbulo inferior también de una  profundidad simétrica entre los dos últimos molares. Después seguimos con la palpación de la región palatina que ahí van a encontrar la mucosa adherida como decíamos, una zona mas depresible donde ira e paquete vasculo nervioso y que aquí es conveniente palpar y acostumbrar al dedo porque es una maniobra que le va a servir para colocar la anestesia de la técnica troncular carrea y la nasopalatina, y sirve la palpación porque justo en la salida del conducto hay una zona de mayor depresión todavía que sirve para ubicar el conducto.
El velo del paladar es muy difícil palparlo porque provoca el reflejo nauseoso.
La palpación del piso de boca se hace con suavidad y manual, como es tan depresible una mano esta por extraoral y la otra esta en la región intraoral y uno va a palpar glándula sublingual, y vamos a estimular la glándula para ver si hay permeabilidad del conducto submandibular. Y después terminamos con el examen de las piezas dentarías, donde aparte de la palpación se puede hacer percusión, vemos el aspecto de las piezas, sondaje, estimulación con el aire, agua fría... ¿que buscamos cuando hacemos percusión? es muy útil en el examen clínico, nos permite saber si la patología es pulpar, es decir,  esta contenida todavía dentro de la pieza dentaria y no ha salido de sus limites o es una patología periodontal, es decir, salio de los limites de la pieza dentaría y salio hacia el periodonto. Habitualmente la patología de las piezas dentarias es una patología séptica y lo que se va a provocar en el periodonto es una inflamación y eso se llama periodontitis, a diferencia que cuando esta contenida en la pieza dentaria que es una pulpitis. Por lo tanto, sirve bien para poder discernir ese tipo si es una pulpitis o una periodontitis, si el periodonto esta inflamado va a dar una percusión positiva a diferencia si es una pulpitis, a diferencia de una pulpitis donde no va a dar una percusión positiva ya que el periodonto no esta afectado. ¿Siempre las periodontitis van a ser sépticas? no, algunas veces pueden ser por traumas en la pieza dentaria que a veces provoca una contusión que después verán en traumatología, o que haya un trauma a nivel de compresión de la pieza dentaria que provoque trauma a nivel del periodonto y uno va a ser percusión y al paciente también le va a doler lo que no significa que sea signo de infección.
Luego nos vamos a la parte que era la ATM, lo que vamos a ver primero en la inspección es que el paciente abra y cierre y lo normal que deberíamos ver es que primero rote y luego se traslade, es decir que sea simétrico, sin sobresaltos. Luego le pedimos al paciente que haga lateralidad, si yo le pido a esta paciente que mueva hacia la izquierda, uno hace de punto fijo y el otro se traslada, por lo tanto, vamos a estar examinando ahí, traslación del condilo a través de la cavidad glenoidea, lo que permite que haya ese movimiento de lateralidad es la musculatura, el pterigoideo lateral, por lo tanto vamos a estar examinando dos cosas, primero que haya una traslación normal del condilo y que haya una función normal del músculo pterigoideo lateral, les digo esto porque es importante en traumatología porque si hay una fractura de condilo derecha debería tener abolido el movimiento hacia la izquierda, es importante eso también para examinar pacientes con malformaciones faciales, hay algunas que se llaman microsomias que tiene alteración o no se forma un condilo mandibular, entonces uno clínicamente para saber si hay algún esbozo condilar o si hay algun esbozo muscular  le pide al paciente que haga movimientos de lateralidad, no lo puede hacer uno se plantea inmediatamente que haya una agenesia de la estructura codilar y la estructura muscular. Y también la protución donde se examina las funciones musculares de los dos pterigoideos y de los condilos en buena traslación. En la apertura. Cierre, lateralidad uno podría encontrar de patológico desviaciones, limitación de la apertura. semiologicamente la limitación de la apertura puede ser provocada por  trismus, lo que es contracción de la musculatura masticatoria. Lo otro que puede provocar limitación de la apertura es ...de los músculos, trismus o problemas de la articulación que se dan por obstrucción mecánica, patología mecánica a nivel de la articulación. ¿que mas puede provocar limitación en la apertura o alguna patología tumoral que este afectando tanto ...mandibular como la cavidad glenoidea que este restringiendo abrir la boca o patología inflamatoria que ya vemos trismus que es por exceso de trabajo mecánico o también provocado por celulitis facial y eso provoca inflamación de los músculos  y los pacientes tienen trismus. luego  vamos a la palpación y que es lo que uno palpa en la articulación, como la palpa? uno se coloca atrás y coloca sus dedos en la región preauricular y le pide al paciente que abra y cierre donde uno busca lo normal es que encuentre un recorrido condilar normal, lo primero que vamos a sentir es una rotación que son pocos milímetros y después uno va a sentir una traslación, eso es lo normal, ahora esto puede estar acompañado de otras entidades patológicas que son habitualmente ruidos o saltos o crepitación, es habitualmente lo que uno encuentra con la articulación por eso le decimos al paciente que abra  y cierre y estamos palpando. Luego le pide que haga movimientos de lateralidad para buscar lo mismo, buena traslación condilar o presencia de ruidos, limitación de su movimiento, luego hacia el otro lado y luego en protusiva y al final uno termina la palpación con la musculatura masticatoria, donde lo que buscamos con la palpación es presencia de aumentos de volumen o presencia de nódulos que habitualmente corresponden a contractura muscular o lo mas común dolor. Después lo que uno palpa es el borde de la mandíbula, el borde parotideo, en esta parte mas baja que músculo se inserta? el músculo masetero, por lo que uno palpa toda esa zona posterior y palpa el masetero.
Un paciente se examina por el lado derecho, algunas maniobras se desarrollan por el lado izquierdo pero habitualmente se examina por el lado derecho.
el primer paso semiológico es la inspección y que es lo primero que inspecciono son los labios, nos paramos enfrente al paciente y examinamos los labios, color, textura, si presenta lesiones, motilidad y le pedimos al paciente que silbe o que tire un besito. Después de los labios seguimos con la mucosa labial, traccionandola, puede ser de dos formas desde el frente o desde atrás, para ver el vestíbulo, donde veremos el limite mucosa seca-mucosa húmeda y acá adentro el limite mucogingival y frenillos labial y vemos el fondo del vestíbulo, luego se tracciona el labio superior con los dientes juntos  para que el labio este bien relajado y puedan traccionarlo con libertad hacia arriba. luego le pedimos al paciente que abra la boca y lo que vamos a examinar la cara interna de la mejilla y lo que vamos a ver es la movilidad del vestíbulo, y veremos lo mismo, aspecto de la mucosa, conducto excretor y todo eso, el conducto excretor de la mucosa lo vamos a encontrar a nivel del segundo molar mas o menos hacia apical. pasamos al paladar  y como nosotros usamos sillón lo podemos acostar un poquito mas donde el maxilar queda en una posición perpendicular al piso, habitualmente todo lo que se haga en el paladar, examinar o cualquier maniobra la posición universal del paciente del paladar será perpendicular al piso. ahí lo que observamos es arrugas palatinas, mucosa adherida, esa zona donde esta mas depresible la mucosa. Luego pasamos al paladar blando y le pedimos al paciente que diga ah con  la lengua adentro porque con la lengua afuera la lengua ocupa mucho volumen y podemos ver mucho menos. Si no es suficiente se puede ayudar con un instrumento o con el dedo índice de la otra mano y desciende la base de la lengua. ahora  le  pide  al  paciente   que   se  siente   un  poquito   nuevamente, si  uno va a examinar  el  piso  de  boca o  cualquier  cosa  en  la  mandíbula  debe  estar  paralela al piso  y  le  pide  que  toque  con  la  punta  de  la  lengua  el  paladar  y  ahí  usted  inspecciona  el  piso  de  boca, el aspecto d ela mucosa, se  van  a  translucir  las venas raninas  y  el  solevantamiento  normal que tiene el  piso  de   boca con las glándulas sublingual  y  la  inspección de las piezas dentarias.
palpación ahora, siempre por el lado derecho también al paciente ya que ses la posición universal de examinación del paciente, entonces en frente al paciente y palpamos los labios con presión digital, que su dedo índice palpe hasta fondo del vestíbulo y se devuelve hacia los labios principalmente si no hay heridas cicatrízales, no hay aumento de volumen, no hay tumor de las glándulas salivares menores. labio superior, vestíbulo y mejillas principalmente, dedo índice de la mano derecha principalmente intraoral y con el pulgar extraoral. ahora para ver la permeabilidad del conducto separa usted con el dedo índice la mejilla y con la mano estimula la glándula partida extraoral, siempre de posterior a anterior se arrastra mirando siempre el conducto, lo mismo al otro lado.
ahora palpa el  vestíbulo parte superior primero desde la pieza 1 a la 16 y abajo es o mismo parte de la pieza 17 hasta la 32, vestíbulos desocupados entonces.
Luego palpa el paladar perpendicular al piso, dedo índice siempre, palpa la zona de mayor recesión hacia atrás, después piso de boca, bimanual con ese dedo índice hacia atrás hasta donde termina el piso de boca al fondo y carga usted en contra, hace una contra presión. examinamos el conducto excretor de la glándula sublingual, donde se examina si es que esta permeable, se hace habitualmente desde posterior, se le pide al paciente que levante la lengua y se coloca en esta parte posterior, también se ocupa una gasita para secar el conducto excretor para secar el piso de boca y presiona la glándula.
la percusión se hace por incisal o por las caras libres? por la que haya mayor exposición, por oclusal para los molares y por incisal para los incisivos pero también hay percusiones por lateral ya que hay ciertas patologías que dan mas positivo el dolor a la percusión lateral versus la incisal.
Articulación. Lo primero que le vamos a pedir al paciente es que abra y cierre, y lateralidad y otro movimiento hacia adelante. Ahora la palpación la que puede ser por atrás o por delante que es más recomendable porque así uno puede ver los movimientos mandibulares. se puede usar el dedo índice o los dos medios donde buscamos crepitación, ruidos y si es que hay salto articular.
Palpación muscular, también por detrás o por delante, habitualmente se hace bimanual, se va recorriendo con los dedos y se va bajando, se hace en un lado primero y luego en el otro exactamente lo mismo. Si uno encuentra un nódulo lo palpa para ver si esta doloroso. Si  hay   nódulos en esa zona lo que puede ser un tumor parotideo como muscular, la glándula parótida esta posicionada sobre el músculo por lo tanto, por lo tanto el segmento suprafacial lo va a poder mover un poquitito y el nódulo se va a mover en conjunto con la glándula parótida, no así el nódulo muscular que va a estar mas ligado al plano profundo del músculo.
Comparte este artículo con tus amigos
 
Top