Patología intestinal: Vascular y Mecánica

Vascularización normal
•    Arteria mesentérica superior   
–    Desde el yeyuno al ángulo hepático del colon
•    Arteria mesentérica inferior
–    Desde el ángulo hepático hasta el recto
•    Anastomosis
–    Proximales: con el plexo celíaco
–    Distales: con el plexo pudendo
•    El colon ascendente y descendente son retroperitoneales, obteniendo numerosos vasos colaterales
•    Recto
–    Irrigado por la arteria hemorroidal superior (rama de la mesentérica inferior) y por las ramas hemorroidales de la pudenda o de la ilíaca interna
–    El drenaje venoso muestra anastomosis entre las venas hemorroidales superiores e inferiores, siendo una conexión del sistema cava con el portal

Isquemia intestinal
•    Puede ser de grandes segmentos o focal, dependiendo del vaso comprometido
•    De origen isquémico, trombótico o embólico (infrecuente en territorio de la mesentérica inferior debido a su nacimiento “oblicuo”)
•    Puede ser o no sintomático, dependiendo del calibre del vaso afectado y de la circulación colateral local

Tres tipos de isquemia
•    Infarto transmural
•    Infarto mural de mucosa y submucosa
•    Infarto mucoso (no supera la muscular de la mucosa)
Clínica
•    Infarto transmural
–    Dolor abdominal intenso con signos de compromiso peritoneal
–    Puede haber diarrea sanguinolenta
–    Progresa al shock en horas
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•    Infarto mural y mucoso
–    Signos inespecíficos: diarrea sanguinolenta, estenosis
–    Diagnóstico diferencial con enfermedad inflamatoria intestinal
Factores predisponentes
•    Ateroesclerosis, vasculitis
•    Endocarditis infecciosa
•    Estados de hipercoagulabilidad
•    ACO
•    Ateroembolismo aórtico
•    Post operatorio abdominal
•    ICC, Shock, Deshidratación, anemia severa
•    Otros: amiloidosis, DBT
Fisiopatogenia
•    Se definen dos fases de isquemia:
–    Hipoperfusión
–    Reperfusión
El mayor daño tisular se asocia a reperfusión por la producción de diversas sustancias tóxicas (radicales libres, liberación de enzimas de PMN y producción de mediadores inflamatorios)
Morfología: infarto transmural
•    Más frecuente en el ángulo esplénico
•    Suele afectar un segmento considerable del colon (varios cm.)
•    El infarto es siempre HEMORRAGICO debido a la recirculación de la sangre en el área afectada
•    Macro: edema e intensa congestión vascular, color rojo vinoso que afecta de mucosa a serosa. La luz puede tener restos muco hemáticos o sangre franca.
Infarto transmural
•    Micro
–    Edema
–    Hemorragias
–    Necrosis de la mucosa
–    Pérdida de núcleos en capa muscular
Librado a su evolución natural, en 1 a 4 días sobreviene el crecimiento bacteriano y la gangrena y perforación.
Infarto mural o mucoso
•    El sobrecrecimiento bacteriano puede provocar colitis pseudomembranosa
Pronóstico
•    El infarto transmural tiene una mortalidad superior al 50%
Se debe tener alta sospecha clínica de enfermedad isquémica intestinal en pacientes añosos o con factores predisponentes, ya que el cuadro clínico si bien orienta, puede muchas veces ser inespecífico
Morfología:
•    Puede involucrar cualquier nivel del tubo digestivo
•    Puede ser único o múltiple, continuo o en parches
•    Los sectores afectados se ven oscuros, violáceos, por la acumulación de sangre
•    Ausencia de compromiso seroso
•    En la mucosa hay hemorragias y edema, y posteriormente desprendimiento de la capa mucosa y necrosis de diferentes estratos

Angiodisplasia
•    Causa más frecuente de HDB
•    Pacientes mayores de 60 años
•    Se cree que la causa es mecánica, por aumento de la presión local en segmentos del intestino, que causaría dilatación y tortuosidad de los vasos
•    Afecta con mayor frecuencia el ciego (sector más ancho del intestino)
•    Se caracteriza por la presencia de vasos dilatados en submucosa o incluso mucosa

Hemorroides
•    Dilataciones varicosas de plexos venosos perianales
•    Afectan el 5% de la población general
•    Factores predisponentes:
–    Embarazo
–    Sobrepeso
–    Constipación
–    Hipertensión portal (menos frecuente)
•    Son raras en pacientes < 30 años, excepto embarazadas
Clasificación
•    Altas o internas:   
–    Por encima de la línea anorrectal
–    Afectan el plexo hemorroidal superior
•    Bajas o externas:
–    Por debajo de la línea anorrectal
–    Afectan el plexo hemorroidal inferior
Suelen coexistir las hemorroides internas y externas
Morfología
•    Dilatación varicosa de venas de la submucosa, de paredes delgadas, que protruyen hacia la superficie mucosa
•    Se pueden ulcerar o trombosar, y también recanalizar ulteriormente

Enfermedad diverticular
•    Divertículo: saco ciego de mucosa que protruye fuera del tubo digestivo y comunica con la luz del mismo
•    Pueden ser congénitos (div. De Meckel) o adquiridos
•    Los divertículos adquiridos con más frecuencia afectan el sigma
Epidemiología
•    Pacientes mayores de 60 años (prevalencia del 50%)
•    Asociado a constipación crónica y aumentos de la presión luminal
•    Los sectores más débiles pierden o atenúan su capa muscular, protruyendo hacia la serosa
Clínica   
•    La mayoría es asintomático
•    20% desarrollan síntomas, la mayoría de las veces, poco específicos
–    Dolor abdominal bajo
–    Constipación
–    Distención abdominal
–    Tenesmo rectal
–    Ocasionalmente: hemorragias mínimas
Morfología
•    Suelen ser múltiples divertículos
•    Son formaciones redondeadas de 0.5 cm de diámetro aprox.
•    Micro: capa muscular delgada o inexistente, mucosa aplanada
•    Suele haber hipertrofia de capas musculares en el segmento intestinal adyacente
Complicaciones
•    Obstrucción
•    Inflamación: diverticulitis, fibrosis y ulterior estenosis
•    Perforación: serositis, abscesos pericólicos
Tratamiento
•    Dieta rica en fibras
•    Tratamiento quirúrgico de los casos complicados

Obstrucción intestinal
•    4 causas son responsables del 80% de los casos de oclusión:
–    Adherencias
–    Hernias
–    Intusucepción
–    Vólvulos

Hernia
•    Segmento parietal débil (inguinal, crural, abdominal) que permite la formación de un saco revestido por peritoneo (saco herniario)
•    Salida de vísceras (intestino delgado) por el orificio que comunica la cav con el saco
Secuencia de patología herniaria
•    Salida de la víscera (herniación)
•    1º compromiso de drenaje venoso
•    2º edema… no puede regresar porque es más grande que cuando se hernió (encarceramiento)
•    3º compromiso de irrigación arterial (estrangulación)
•    Sobreviene la isquemia y necrosis del segmento intestinal

Adherencias
•    Frecuentes en pacientes con antecedentes de cirugía abdominal o con endometrosis
•    Causan obstrucción por acordar el intestino, alterando el tránsito normal o al generar sectores fibrosos por los cuales se puede herniar el intestino (hernia interna)

Intusucepción
•    Ingreso de un asa intestinal en el segmento intestinal siguiente
•    En niños: asociada a infecciones virales, se cree que sería por adenitis mesentérica
–    Cuadro relativamente frecuente en pacientes de 6 m a 1 año con dolor abdominal
•    En adultos
–    Asociada a tracción ocasionada por una neoplasia intestinal
En cualquier caso, el atrapamiento de vasos mesentéricos lleva a la isquemia del segmento intestinal

Vólvulo
•    Rotación completa de un asa intestinal sobre su eje mesentérico
•    Ocurre con más frecuencia en asas redundantes del sigma, ciego e intestino delgado (en orden de frecuencia)
•    Ocasiona un cuadro isquémico y obstructivo


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