Patología de los párpados
Los párpados tienen función de protección ocular: protegen de los cuerpos extraños y de la desecación de córnea y conjuntiva. La acción protectora la realizan a través de las pestañas  y cejas, mediante la secreción de las glándulas palpebrales y mediante los movimientos palpebrales.
Recuerdo anatómico
Piel:     Tarso
    M. elevadores del párpado superior
        -m. elevador del párpado superior
        -m.Müller
    M. retractores del párpado inferior
    M. orbicular
    Estructuras glandulares- anejos cutáneos
Conjuntiva

Anatomofisiología
Pestañas: Son la primera línea de defensa. Están dispuestas en 2 filas (100 -150 en el párpado superior  y la mitad en el párpado inferior). Se trata de pelos cortos, cilíndricos y gruesos. Inervados por plexos nerviosos de bajo umbral de excitación.
Cejas: Evitan que la transpiración frontal penetre en los ojos. El ascenso de las cejas se produce gracias al músculo frontal y el descenso por el músculo orbicular.
Glándulas de Meibomio: Se trata de glándulas sebáceas modificadas ubicadas en el tarso palpebral. Son muy numerosas y desembocan  a través de 25-30 conductos por detrás de la línea gris (por detrás de la inserción de las pestañas). Tienen como función evitar- retrasar la evaporación de la lágrima.
Otras glándulas:    
Zeis (sebáceas modificadas asociadas a folículos de las pestañas)
Moll (sudoríparas modificadas)
Lagrimales accesorias (Wolfring y Krause)

Movimientos palpebrales
La elevación de los párpados depende de:
•    Músculo elevador del párpado superior: Inervado por el III par y asociado a la contracción del recto superior  (RS)
•    M.Müller: Se trata de un músculo liso que posee inervación simpática. Origen: superficie inferoposterior del músculo elevador. Inserción: margen superior del tarso.
La frecuencia de parpadeos es de 3-7/min.
La hendidura palpebral en el adulto mide 27-30mm de largo y 8-11mm de ancho.
Durante el sueño el mecanismo de cierre palpebral se lleva a cabo mediante:
    -Estimulación tónica del m.orbicular
    -Inhibición del m.elevador
    -Permanece el reflejo corneal
    -Desaparece el reflejo de parpadeo

Los movimientos asociados a los párpados pueden ser:
Fisiológicos:      La elevación del párpado superior se acompaña con la contracción del recto superior
Fenómeno de Bell (en el 90% de la población): Durante el sueño el párpado está cerrado y el ojo generalmente se dirige hacia arriba.

Patológicos:      Pseudofenómeno de Von Graefe
   

        Sincinesia de Marcus Gunn: Debido a una inervación aberrante entre el nervio pterigoideo y las ramas del III par que inervan al elevador.  Como consecuencia estas personas tienen que abrir la boca para abrir el ojo.






Patología inflamatoria de los párpados
Dermatitis palpebral
Patología del borde libre palpebral: Blefaritis
Patología glandular: Orzuelo, Chalacion
Celulitis Preseptal

Dermatitis palpebral
Etiología: La causa más frecuente de dermatitis palpebral es debida a una dermatitis por contacto. También se puede producir por una dermatitis atópica.
Respecto a las formas clínicas distinguimos dos tipos:
1)Aguda:    Eritema
        Edema
        Vesículas, costras
        Quemazón y picor frecuentes

2)Crónica:    Eritema moderado
        Prurito
        Engrosamiento de la piel
Las dermatitis por contacto se suelen producir por el uso de cosméticos, jabones y sustancias de contacto con el ojo. El tratamiento pasa por identificar el factor irritante, utilizar compresas frías y corticoides.
Las dermatitis atópicas ocurren en personas con antecedentes de asma, fiebre del heno… Se asocian con la afectación de otras zonas de la piel y con otros signos oculares como las queratoconjuntivitis atópicas (QCS), cataratas “en girasol” y queratoconos (deformación de la córnea). El tratamiento consiste en la desensibilización y en tratar las complicaciones.

 Blefaritis marginal
Es el trastorno ocular externo más frecuente. Se trata de una inflamación del borde palpebral.  Tiende a cronificarse debido a que el paciente llega a la consulta demasiado tarde y  debido al abandono del tratamiento por parte del paciente. Son frecuentes las alteraciones secundarias por contigüidad que afectan a la córnea y conjuntiva.
La etiología (síndrome de las 3 “s”):    Seborrea
                    Sequedad
                    Stafilococcus
Los síntomas son más intensos por la mañana y más frecuentes en temporadas de frío. Produce una irritación crónica y signos de quemazón y escozor.

Blefaritis estafilocócica: características
    Inflamación crónica en el borde de las pestañas
    Etiología: estafilococo aureus (+frec), estafilococo Epidermidis
    Inicio: Es más frecuente en la infancia y pubertada
    Más frecuente en mujeres
    No asociada con otras patologías dermatológicas
    Signos:
o    Rosetas (dilataciones vasculares del borde palpebral)
o    Collaretes (escamas fibrinosas duras y quebradizas) entre las pestañas
o    Tras una evolución prolongada pueden aparecer secuelas como:
    Triquiasis (crecimiento anormal de las pestañas), madarosis (diminución del número  de pestañas), poliosis (canas en las pestañas)
    Cicatrización: Irregularidad del borde libre, ectropión, entropión.
o    Signos secundarios debido a las toxinas estafilocócicas:
    Conjuntivitis papilar crónica
    Queratitis punctata (inferior)
    Queratitis marginal (úlcera catarral)
    Flictenulosis
   
Blefaritis seborreica: características
    Signos:
o    Inflamación palpebral moderada
o    Pestañas “grasas”
o    Escamas blandas
o    Seborrea meibomiana: es característico la espuma en el menisco lagrimal y los túbulos grasos en los conductos glandulares.
o    Meibomitis: microlitiasis – microchalacion
o    Secundarios:
    Conjuntivitis papilar crónica
    Queratitis punctata (interpalpebral)








                   

Tratamiento:
-Higiene palpebral
-Calor local: Sirve para derretir el sebo y dilatar los conductos glandulares. Posteriormente se exprime el párpado y se limpia con toallitas.
-Antiobióticos (tras la higiene y el carlo local):
Tópicos: eritromicina, aminoglucósidos, ac. Fusídico
        Sistémicos: tetraciclinas
-Corticoides: Evitar en blefaritis bacterianas puras. Tienen utilidad en los efectos secundarios (conjuntivitis papilar crónica y queratitis)
-Expresión mecánica (meibomitis)
-Lágrima artificial

Patología inflamatoria glandular
    Orzuelo: Se trata de un proceso inflamatorio agudo.
o    Etiología: Estafilococo
o    Puede ser externo en cuyo caso están afectadas las glándulas de Zeis/ Moll o interno en cuyo caso afecta a las glándulas de Meibomio y presenta mayor sintomatología.
o    Clínica: Tumoración del reborde palpebral, dolor, rubor y calor.
    Chalacion: Proceso inflamatorio crónico de la glándula de Meibomio
o    Etiología:
    Obstrucción de los conductos glandulares
    Cronificación de un orzuelo interno
    Frecuentemente asociado a dermatitis seborreica y Acné Rosácea
o    Clínica: Tumoración dura redondeada, indolora, crecimiento lento, puede producir visión borrosa (astigmatismo inducido por deformación del globo ocular).
Diagnóstico diferencial con:
    Celulitis preseptal (proptosis, dolor)
    Carcinoma de células sebáceas (raro)
    Granuloma piógeno
Tratamiento:
    -Calor local , antibióticos tópicos y masaje en caso de orzuelo
-Cirugía e infiltración con corticoides en caso de chalacion. La infiltración con corticoides puede provocar depigmentación.

Celulitis preseptal 
Se trata de una inflamación aguda más generalizada que el orzuelo y que afecta a la parte anterior del septo orbitario. No afecta al cono muscular.
Síntomas:   
    Tumefacción y enrojecimiento palpebral.
    Fiebre
    Irritabilidad
    No dolor
Signos:
    Eritema, edema palpebral
    Calor
    No proptosis (proptosis =exoftalmos = ojos protruyentes)
    No restricción de la motilidad ocular
Patogenia: Antecedentes de herida abierta o cuerpo extraño; infección de los senos paranasales, diseminación vascular.
Etiología:
    Estafilococos, estreptococos (+frec)
    Haemophilus (niños)
    Anaerobios (mordeduras)
    Virales (asociados a rash cutáneo)
    Hongos

Diagnóstico diferencial con:
-Celulitis orbitaria (proptosis, dolor, restricción de la motilidad)
-Chalacion
-Conjuntivitis víricas
-Edemas alérgicos
-Erisipela
El tratamiento se basa en la aplicación de calor local, antibióticos sistémicos y tópicos y toxoide tetánico y cirugía (en algunos casos).
   
Tumores palpebrales

Tumores palpebrales benignos:
•    Papiloma escamoso
•    Verruga vulgar
•    Queratosis seborreica (ancianos)
•    Queratosis actínica (25% Ca. Espinocelular)
•    Queratoacantoma
•    Nevus
•    Hemangiomas
•    Neurofibromas
Tumores palpebrales malignos:
1)Carcinoma basocelular: Es el tumor palpebral maligno más frecuente.  La localización más frecuente es en el tercio interno del párpado inferior. Tiene un crecimiento lento localmente invasivo. No mestastatiza. Posee dos formas clínicas:
-“Ulcus Rodens”: Tumoración en cuyo centro aparece una zona ulcerada (zona de isquemia y necrosis) debido a que el crecimiento del tumor es más rápido que el crecimiento vascular.
    -Fibrosante o esclerosante: Lesión plana indurada
El tratamiento principal es la cirugía (Mohs) aunque también se pude usar la radioterapia o crioterapia complementarias. La técnica quirúrgica de Mohs consiste en resecar el tumor con el mínimo tejido palpebral debido a que éste no se puede remplazar.  Para ello resecamos lo mínimo posible y lo enviamos a anatomía patológica para saber si tenemos que resecar más o no.
2)Carcinoma espinocelular: Es el segundo tumor palpebral maligno más frecuente (5% aproximadamente). Es mucho más agresivo debido a que tiene un crecimiento más rápido y metástasis vía linfática. Deriva normalmente de lesiones precancerígenas como la queratosis actínica (“cuerno cutáneo”). El tratamiento consiste en la cirugía pero es mucho más agresiva que la del carcinoma basocelular.
3)Carcinoma de células sebáceas: Es un carcinoma muy raro que tiene origen en las glándulas de Meibomio/Zeis. Tiene un mortalidad del 15%. Diagnóstico diferencial con el chalacion recidivante y la blefaritis crónica. Tratamiento quirúrgico (escisión amplia).
4)Melanoma: Son muy raros. Más frecuentes en ancianos (léntigo maligno).
5)Metástasis: Las metástasis que más afectan a los párpados son las derivadas de c. de mama y pulmón.


Enfermedades víricas
Clínica : lesiones ampollosas y edema palpebral
Etiología: Herpes simples (no secuelas), herpes zoster I (vesículas agrupadas – cicatriz), Sarampión, Varicela, Escarlatina…
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