Patología de los párpados parte 2

Semiología palpebral: diferentes signos que pueden observarse en los párpados y sus causas.
•    Disminución de la hendidura palpebral:
-    Defectos de refracción (miopía)
-    DeslumbramientoPatología de los párpados ii

Semiología palpebral: diferentes signos que pueden observarse en los párpados y sus causas.
•    Disminución de la hendidura palpebral:
-    Defectos de refracción (miopía)
-    Deslumbramiento
-    Patología palpebral
• Congénita: blefarofimosis, epicantus
• Adquirida: blefaroespasmo, ptosis.

•    Aumento de la hendidura palpebral
-    Buftalmos
-    Miopía magna
-    Parálisis de la mirada vertical (Sd. de Parinaud)
-    Sincinesia de Marcus Gunn
-    Patología palpebral y orbitaria: parálisis del facial, exoftalmos (por causas endocrinas, tumoraciones, edema, patología vascular, irritación, angustia…)

•    Aumento de la frecuencia de parpadeo
-    Inflamación
-    Visión forzada de cerca
-    Psicopatías con tic nervioso
-    Aleteo palpebral: fibrilación, mioquimia.
-    Blefaroespasmo

•    Disminución de la frecuencia de parpadeo:
-    Exoftalmos endocrino (sd. de Stellwag)
-    Parkinson
-    Portadores de lentes de contacto (en adelante LC)
-    Etilismo
-    Fijación excesiva



MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Son poco frecuentes.
•    Ablefaria: no existe el borde libre de los párpados (no están abiertos).
•    Colobomas palpebrales: defectos del cierre y presencia de hendiduras.
    Asociaciones oculares: microftalmos, coloboma de úvea, quiste dermoides.
    Asociaciones con la cara: disostosis, defectos de la hendidura
•    Epicanto (pliegue semilunar mongólico del párpado superior)
•    Euribléfaron (hendidura palpebral mayor de 30 mm)
•    Criptoftalmos
•    Hendidura palpebral oblicua
    Mongoloide (asiáticos, S. Down, S. Lawrence M B, XXXY….)
    Antimongoloide (S. de Goldenhar, XO, Apert, Crouzon…)



SINEQUIAS PALPEBRALES:
•    Blefarofimosis: disminución de la apertura vertical.
    Congénita: (S. Waardemburg)
    Adquiridas: síndromes cicatriciales, quemaduras…
•    Anquilobléfaron: fusión de los bordes libres palpebrales. Puede ser congénito o adquirido. La localización más frecuente es el canto externo.
•    Sinbléfaron: adherencia entre párpados y globo ocular. Generan diplopias: cuando el ojo afecto mira hacia abajo, el ojo sano mira hacia el centro.


ALTERACIONES DE LA POSICIÓN
1.    TRIQUIASIS
Alteración de la posición de las pestañas, que se desvían hacia adentro. Si crecen hacia la superficie ocular generan patología por roce continuo.
    Clínica:
-    Sensación mantenida de cuerpo extraño
-    Lagrimeo
-    Erosiones corneales superficiales puntiformes
-    Pannus inferior y queratinización: en casos graves y avanzados. Sucede una leucomatización y vascularización de la córnea.
Tratamiento:
-    Depilación electrolítica o crioterapia
-    LC para disminuir el roce
-    Cirugía para la extirpación de las pestañas.

2.    ENTROPION
Inversión del borde libre del párpado porque se hace laxo. Las pestañas se dirigen hacia adentro y rozan la superficie ocular. Hay diferentes tipos.
2.1.    Senil: Involutivo. Es el más frecuente. Afecta más al párpado inferior, por lo general.
Causas:
-    Debilitamiento: del orbicular (lo más común), del tarso, del septum orbitario, laxitud palpebral.
-    Atrofia de la grasa orbitaria.
Tratamiento: cirugía.
-    Medidas temporales: cauterio, estiramiento de la piel.
-    Tto de la laxitud: acortamiento horizontal del párpado inferior (trapezoide).
-    Sección palpebral + rotación márgenes (Weis).

2.2.    Cicatricial: suele ser transitorio. La conjuntiva palpebral tira del borde libre  hacia adentro.
Etiología: Tracoma, quemaduras químicas, síndromes cicatriciales.
Tto.: Cirugía: procedimiento de Weis / injertos de la conjuntiva.

2.3.    Congénito: afecta únicamente al párpado inferior. Es raro, leve, bilateral y autolimitado
Causas: hipertrofia de la piel y del músculo orbicular.
Diagnóstico diferencial: Epibléfaron, pliegue cutáneo adicional junto a borde libre
Tto (sólo si persiste): Escisión de la piel y orbicular hipertróficos.

2.4.    Espástico: por espasmo del orbicular o blefaroespasmo
Causas: por irritación, aunque suele ser idiopático.

3.    ECTROPION
Eversión del borde libre, por elongación generalmente del párpado inferior. El punto lagrimal está fuera de su sitio y no drena la lágrima.
Clínica:
-    Lagrimeo excesivo
-    Epífora
-    Conjuntivitis crónica que en casos graves deriva en una hipertrofia y queratinización de la conjuntiva.

3.1. Senil: involutivo. Por laxitud de los tendones cantales, del músculo orbicular, excesiva longitud horizontal del párpado…
Tratamiento: cirugía.
- Cuña del tercio palpebral externo con resección de una porción (procedimientos de Bick o de Fox).
- Khunt-Szymanowksy

3.2. Paralítico: por parálisis del VII (la mayoría son transitorias, por lo que se recurre a medidas temporales de tratamiento).
Clínica:
- Lagoftalmos (debilidad del orbicular)
- Síndrome seco
Tratamiento:
- Temporal: Prevenir la sequedad, sobre todo la nocturna, ya que pueden formarse úlceras y otras erosiones.
- En situaciones permanentes (parálisis del VII por traumatismos importantes o tumores): tarsorrafia o cantoplastia (reconstrucción de los ligamentos cantales para tensarlos).

4.    PTOSIS PALPEBRAL
Posición anormalmente baja del párpado superior.
Causas:
-    Neurógena:
a)    Parálisis del III par: generalmente completa; no se afecta sólo un párpado sino todos los músculos inervados por el III (MOC).
b)    Parálisis oculosimpática: síndrome de Claude-Bernard-Horner.
c)    Ptosis sincinética: sd. de Marcus Gunn, inervaciones aberrantes.

-    Miógena:
a)    Adquirida: miastenia gravis, distrofia miotónica de Steinert, oftalmoplejia progresiva externa…
b)    Congénita: ptosis simple, blefarofimosis

-    Aponeurótica: por debilidad de la aponeurosis del elevador. La más frecuente es la senil (involutiva), aunque puede ser también postquirúrgica.

-    Mecánica: por exceso de peso (tumores palpebrales) o cicatrización conjuntival (ptosis conjuntival).







Exploración:
-    Excluir pseudoptosis (en microftalmos, ptisis bulbi)*
-    Función M. elevador (Buena: > 8 mm; Mala: < 4 mm)
-    Grado de Ptosis: Normal cuando el párpado superior cubre 2mm de córnea (Medición: mm córnea cubierta -2).
• Leve: 2 mm
• Moderada: 3 mm
• Severa: > 4 mm
-    Otros: motilidad, sensibilidad corneal, Test “Tensilón”, electromiograma…

Tratamiento: depende de la causa
-    Resección del músculo elevador: si su función es correcta y la inervación es la adecuada; por tanto NO en miógenas ni neurógenas, SÍ por ejemplo en las aponeuróticas.
-    Resección transconjuntival: en ptosis moderadas, con función correcta del músculo elevador. 
-    Suspensión en el músculo frontal: en ptosis graves o si la función del m. elevador no es correcta. Se realizan anclajes del párpado superior en el músculo frontal.


*Casos de pseudoptosis:
- Blefarocalasia: en mujeres jóvenes. Por infecciones recurrentes en el párpado superior, que cronifican. Generan un repliegue que cubre el borde libre del párpado, por distensión debida a edemas de repetición (secundarios a la inflamación).

- Dermatocalasia: en ancianos. Protusión de la grasa orbitaria, de modo que el párpado superior queda abotargado.

-    Patología palpebral
• Congénita: blefarofimosis, epicantus
• Adquirida: blefaroespasmo, ptosis.

•    Aumento de la hendidura palpebral
-    Buftalmos
-    Miopía magna
-    Parálisis de la mirada vertical (Sd. de Parinaud)
-    Sincinesia de Marcus Gunn
-    Patología palpebral y orbitaria: parálisis del facial, exoftalmos (por causas endocrinas, tumoraciones, edema, patología vascular, irritación, angustia…)

•    Aumento de la frecuencia de parpadeo
-    Inflamación
-    Visión forzada de cerca
-    Psicopatías con tic nervioso
-    Aleteo palpebral: fibrilación, mioquimia.
-    Blefaroespasmo

•    Disminución de la frecuencia de parpadeo:
-    Exoftalmos endocrino (sd. de Stellwag)
-    Parkinson
-    Portadores de lentes de contacto (en adelante LC)
-    Etilismo
-    Fijación excesiva



MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Son poco frecuentes.
•    Ablefaria: no existe el borde libre de los párpados (no están abiertos).
•    Colobomas palpebrales: defectos del cierre y presencia de hendiduras.
    Asociaciones oculares: microftalmos, coloboma de úvea, quiste dermoides.
    Asociaciones con la cara: disostosis, defectos de la hendidura
•    Epicanto (pliegue semilunar mongólico del párpado superior)
•    Euribléfaron (hendidura palpebral mayor de 30 mm)
•    Criptoftalmos
•    Hendidura palpebral oblicua
    Mongoloide (asiáticos, S. Down, S. Lawrence M B, XXXY….)
    Antimongoloide (S. de Goldenhar, XO, Apert, Crouzon…)



SINEQUIAS PALPEBRALES:
•    Blefarofimosis: disminución de la apertura vertical.
    Congénita: (S. Waardemburg)
    Adquiridas: síndromes cicatriciales, quemaduras…
•    Anquilobléfaron: fusión de los bordes libres palpebrales. Puede ser congénito o adquirido. La localización más frecuente es el canto externo.
•    Sinbléfaron: adherencia entre párpados y globo ocular. Generan diplopias: cuando el ojo afecto mira hacia abajo, el ojo sano mira hacia el centro.


ALTERACIONES DE LA POSICIÓN
1.    TRIQUIASIS
Alteración de la posición de las pestañas, que se desvían hacia adentro. Si crecen hacia la superficie ocular generan patología por roce continuo.
    Clínica:
-    Sensación mantenida de cuerpo extraño
-    Lagrimeo
-    Erosiones corneales superficiales puntiformes
-    Pannus inferior y queratinización: en casos graves y avanzados. Sucede una leucomatización y vascularización de la córnea.
Tratamiento:
-    Depilación electrolítica o crioterapia
-    LC para disminuir el roce
-    Cirugía para la extirpación de las pestañas.

2.    ENTROPION
Inversión del borde libre del párpado porque se hace laxo. Las pestañas se dirigen hacia adentro y rozan la superficie ocular. Hay diferentes tipos.
2.1.    Senil: Involutivo. Es el más frecuente. Afecta más al párpado inferior, por lo general.
Causas:
-    Debilitamiento: del orbicular (lo más común), del tarso, del septum orbitario, laxitud palpebral.
-    Atrofia de la grasa orbitaria.
Tratamiento: cirugía.
-    Medidas temporales: cauterio, estiramiento de la piel.
-    Tto de la laxitud: acortamiento horizontal del párpado inferior (trapezoide).
-    Sección palpebral + rotación márgenes (Weis).

2.2.    Cicatricial: suele ser transitorio. La conjuntiva palpebral tira del borde libre  hacia adentro.
Etiología: Tracoma, quemaduras químicas, síndromes cicatriciales.
Tto.: Cirugía: procedimiento de Weis / injertos de la conjuntiva.

2.3.    Congénito: afecta únicamente al párpado inferior. Es raro, leve, bilateral y autolimitado
Causas: hipertrofia de la piel y del músculo orbicular.
Diagnóstico diferencial: Epibléfaron, pliegue cutáneo adicional junto a borde libre
Tto (sólo si persiste): Escisión de la piel y orbicular hipertróficos.

2.4.    Espástico: por espasmo del orbicular o blefaroespasmo
Causas: por irritación, aunque suele ser idiopático.

3.    ECTROPION
Eversión del borde libre, por elongación generalmente del párpado inferior. El punto lagrimal está fuera de su sitio y no drena la lágrima.
Clínica:
-    Lagrimeo excesivo
-    Epífora
-    Conjuntivitis crónica que en casos graves deriva en una hipertrofia y queratinización de la conjuntiva.

3.1. Senil: involutivo. Por laxitud de los tendones cantales, del músculo orbicular, excesiva longitud horizontal del párpado…
Tratamiento: cirugía.
- Cuña del tercio palpebral externo con resección de una porción (procedimientos de Bick o de Fox).
- Khunt-Szymanowksy

3.2. Paralítico: por parálisis del VII (la mayoría son transitorias, por lo que se recurre a medidas temporales de tratamiento).
Clínica:
- Lagoftalmos (debilidad del orbicular)
- Síndrome seco
Tratamiento:
- Temporal: Prevenir la sequedad, sobre todo la nocturna, ya que pueden formarse úlceras y otras erosiones.
- En situaciones permanentes (parálisis del VII por traumatismos importantes o tumores): tarsorrafia o cantoplastia (reconstrucción de los ligamentos cantales para tensarlos).

4.    PTOSIS PALPEBRAL
Posición anormalmente baja del párpado superior.
Causas:
-    Neurógena:
a)    Parálisis del III par: generalmente completa; no se afecta sólo un párpado sino todos los músculos inervados por el III (MOC).
b)    Parálisis oculosimpática: síndrome de Claude-Bernard-Horner.
c)    Ptosis sincinética: sd. de Marcus Gunn, inervaciones aberrantes.

-    Miógena:
a)    Adquirida: miastenia gravis, distrofia miotónica de Steinert, oftalmoplejia progresiva externa…
b)    Congénita: ptosis simple, blefarofimosis

-    Aponeurótica: por debilidad de la aponeurosis del elevador. La más frecuente es la senil (involutiva), aunque puede ser también postquirúrgica.

-    Mecánica: por exceso de peso (tumores palpebrales) o cicatrización conjuntival (ptosis conjuntival).

Exploración:
-    Excluir pseudoptosis (en microftalmos, ptisis bulbi)*
-    Función M. elevador (Buena: > 8 mm; Mala: < 4 mm)
-    Grado de Ptosis: Normal cuando el párpado superior cubre 2mm de córnea (Medición: mm córnea cubierta -2).
• Leve: 2 mm
• Moderada: 3 mm
• Severa: > 4 mm
-    Otros: motilidad, sensibilidad corneal, Test “Tensilón”, electromiograma…

Tratamiento: depende de la causa
-    Resección del músculo elevador: si su función es correcta y la inervación es la adecuada; por tanto NO en miógenas ni neurógenas, SÍ por ejemplo en las aponeuróticas.
-    Resección transconjuntival: en ptosis moderadas, con función correcta del músculo elevador. 
-    Suspensión en el músculo frontal: en ptosis graves o si la función del m. elevador no es correcta. Se realizan anclajes del párpado superior en el músculo frontal.


*Casos de pseudoptosis:
- Blefarocalasia: en mujeres jóvenes. Por infecciones recurrentes en el párpado superior, que cronifican. Generan un repliegue que cubre el borde libre del párpado, por distensión debida a edemas de repetición (secundarios a la inflamación).

- Dermatocalasia: en ancianos. Protusión de la grasa orbitaria, de modo que el párpado superior queda abotargado.

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