Oxigenoterapia

Introducción
Es el uso terapeútico del oxígeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razón válida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga. La oxigenoterapia es una medida terapéutica muy utilizada en nuestro entorno de trabajo. Se trata de la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las del aire ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia. Proceder a la administración de oxígeno a concentraciones superiores a las que al 21%.

La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficiente para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo hístico.

La necesidad de la terapia con oxígeno debe estar siempre basada en un juicio clínico cuidadoso y ojalá fundamentada en la medición de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que atrae consigo una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presión arterial de oxígeno definida.

Indicaciones
La oxigenoterapia está indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxígeno a los tejidos. La hipoxia celular puede deberse a:
1.    Disminución de la cantidad de oxígeno o de la presión parcial del oxígeno en el gas inspirado
2.    Disminución de la ventilación alveolar
3.    Alteración de la relación ventilación/perfusión
4.    Alteración de la transferencia gaseosa
5.    Aumento del shunt intrapulmonar
6.    Descenso del gasto cardíaco
7.    Shock
8.    Hipovolemia
9.    Disminición de la hemoglobina o alteración química de la molécula
   En pacientes con hipercapnia crónica (PaCO2 + 44 mm Hg a nivel del mar) existe el riesgo de presentar depresión ventilatoria si reciben la oxigenoterapia a concentraciones altas de oxígeno; por lo tanto, está indicado en ellos la administración de oxígeno a dosis bajas (no mayores de 30%).

Toxicidad
   Esta se observa en individuos que reciben oxígeno en altas concentraciones (mayores del 60% por más de 24 horas, a las cuales se llega sólo en ventilación mecánica con el paciente intubado) siendo sus principales manifestaciones las siguientes:
1.    Depresión de la ventilación alveolar
2.    Atelectasias de reabsorción
3.    Edema pulmonar
4.    Fibrosis pulmonar
5.    Fibroplasia retrolenticular (en niños prematuros)
6.    Disminución de la concentración de hemoglobina

Administración
Para administrar convenientemente el oxígeno es necesario conocer la concentración del gas y utilizar un sistema adecuado de aplicación.
La FIO2 es la concentración calculable de oxígeno en el aire inspirado. Por ejemplo, si el volumen corriente de un paciente es de 500 ml y está compuesto por 250 ml de oxígeno, la FIO2 es del 50%.

SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN
    Existen dos sistemas para la administración de O2: el de alto y bajo flujo. El sistema de alto flujo es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayoría de los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base en el principio de Bernoculli, para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxígeno. Este mecanismo ofrece altos flujos de gas con una FIO2 fijo. Existen dos grandes ventajas con la utilización de este sistema:
1.    Se puede proporcionar una FIO2 constante y definida
2.    Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura, humedad y concentración de oxígeno
   El sistema de bajo flujo no porporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Este método se utiliza cuando el volumen corriente del paciente está por encima de las ¾ partes del valor normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrón ventilatorio es estable. En los pacientes en que no se cumplan estas especificaciones, se deben utilizar sistemas de alto flujo.
   La cánula o catéter nasofaríngeo es el método más sencillo y cómodo para la administración de oxígeno a baja concentración en pacientes que no revisten mucha gravedad.
Por lo general no se aconseja la utilización de la cánula o catéter nasofaríngeo cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo rápido de oxígeno ocasiona la resecación e irritación de las fosas nasales y porque aportes superiores no aumentan la concentración del oxígeno inspirado .
    Otro método de administración de oxígeno es la máscara simple, usualmente de plástico que posee unos orificios laterales que permiten la entrada libre de aire ambiente. Estas máscaras se utilizan para administrar concentraciones medianas. No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalación de CO2.












Fracción Inspirada de Oxigeno con dispositivos de bajo y alto flujo
Sistemas de Bajo Flujo
DISPOSITIVO    Flujo en L/min    FiO2 (%)
Cánula Nasal    1    24
    2    28
    3    32
    4    36
    5    40
Mascara de Oxigeno Simple    5-6    40
    6-7    50
    7-8    60
Mascara de Reinhalación Parcial    6    60
    7    70
    8    80
    9    90
    10    99
Mascara de no Reinhalación    4-10    60-100
Sistemas de Alto Flujo
Máscara de Venturi (Verificar el flujo en L/min. Según el fabricante)    3    24
    6    28
    9    35
    12    40
    15    50
    Finalmente, hay un pequeño grupo de pacientes en los cuales la administración de oxígeno en dosis altas (20-30 litros por minuto) permite mantener niveles adecuados de PaO2 sin necesidad de recurrir a apoyo ventilatorio. Existe controversia sobre este tipo de pacientes. Algunos sostienen que la incapacidad de lograr niveles adecuados de PaO2 con flujos normales de oxígeno es ya una indicación de apoyo ventilatorio, otros prefieren dejar ese apoyo para el caso en que no haya respuesta aun con flujos elevados de O2.
MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN
1.    Carpa: el más usado. El flujo debe ser suficiente para permitir el lavado de CO2. Suele ser suficiente un flujo de 3 a 5 litros.
2.    Mascarilla: puede usarse durante el transporte o en situaciones de urgencia.
a.    Ventajas: un medio sencillo de administrar O2
b.    Inconvenientes:
1.    Mal tolerado en lactantes
2.    El niño puede quitársela fácilmente
3.    Catéter nasal: no usado habitualmente
a.    Ventajas. Útil en niños con enfermedad pulmonar crónica, ya que permite los libres movimientos del niño y la alimentación por vía oral mientras se administra el oxígeno
4.    Inconvenientes. Imposible determinar la FiO2 administrada a la tráquea. El flujo requerido debe ser regulado en función de la sat. O2

5.    Tubo en "T". En niños con traqueotomía o tubo endotraqueal, hay un flujo continuo de gas. Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por el niño
6.    Ventilación mecánica. En niños que reciben P.P.I. (presión positiva intermitente) o C.P.A.P. (presión + continua), la concentración de O2 inspirado es suministrada por el respirador directamente en la vía aérea del paciente
Procedimiento
1.    Mezcla de aire y oxígeno, usando:
a.    Dos flujímetros
b.    Un nebulizador donde se diluye el oxígeno con aire usando el efecto Venturi. (Solo administra gas a presión atmosférica)
c.    Un mezclador de gases que permita marcar la concentración de O2 deseada y administrarla con seguridad, incluso a altas presiones
2.    El oxígeno debe administrarse a la temperatura del cuerpo y humedificado
Precauciones y posibles complicaciones
    El oxígeno, como cualquier medicamento,debe ser administrado en las dosis y por el tiempo requerido, con base en la condición clínica del paciente y, en lo posible, fundamentado en la medición de los gases arteriales. Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones:
•    Los pacientes con hipercapnia crónica (PaCO2 mayor o igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresión ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxígeno; por lo tanto, en estos pacientes está indicada la administración de oxígeno a concentraciones bajas (no mayores de 30%). En pacientes con EPOC, hipercápnicos e hipoxémicos crónicos, el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturación mayor de 90%) sin aumentar de manera significativa la hipercapnia.
•    Con FiO2 mayor o igual a 0,5 (50%) se puede presentar atelectasia de absorción, toxicidad por oxígeno y depresión de la función ciliar y leucocitaria.
•    En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de más 80 mmHg, por la posibilidad de retinopatía.
•    En niños con malformación cardiaca ductodependiente el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o constricción del conducto arterioso.
•    El oxígeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicación por paraquat (dicloruro de paracuat, un pesticida muy venenoso,  causa el Sd de trastorno respiratorio)  y en pacientes que reciben bleomicina ( es un glicopéptido utilizado para el tratamiento del cáncer cuyo potencial terapéutico está limitado por su toxicidad pulmonar).
•    Durante broncoscopia con láser, se deben usar mínimos niveles de oxígeno suplementario por el riesgo de ignición intratraqueal.
•    El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxígeno. Todo servicio de urgencias debe tener a mano extintores de fuego.
•    Otro posible riesgo es la contaminación bacteriana asociada con ciertos sistemas de nebulización y humidificación.
Control de la Infección
   Bajo circunstancias normales los sistemas de oxígeno de flujo bajo (incluyendo cánulas y máscara simples) no representan riesgos clínicamente importantes de infección, siempre y cuando se usen en el mismo paciente, y no necesitan ser reemplazados rutinariamente. Los sistemas de alto flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol, especialmente cuando son aplicados a personas con vía aérea artificial, generan un importante riesgo de infección. Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los equipos la guía de la American Association for Respiratory Care (AARC) recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados obtenidos por el comité de infecciones en cada institución. En forma general, se recomienda hacerlo cada 2-3 días.

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