Motilidad ocular

INTRODUCCIÓN
   La motilidad ocular tiene como finalidad mantener los ojos en la misma dirección de la mirada. Se trata de una coordinación sensorial y motora. Esto permitirá que los objetos sean vistos desde 2 perspectivas lo que dará lugar a la visión binocular:
1.    percepción simultánea: los dos ojos están viendo lo mismo
2.    fusión: el cerebro funde las 2 imágenes recibidas de cada ojo en una sola imagen
3.    estereopsis: al ser imágenes un poco diferentes la que obtiene cada ojo da una sensación de relieve. El humano tiene una gran capacidad de estereopsis. En el caso de las películas de 3D, lo que ocurre es que cada lente de la gafa capta la imagen de una forma ligeramente distinta y de esta forma se consigue ver con cierto relieve.

Para que se cumpla la estereopsis:
•    sistema oculomotor:
- centro pontino de la mirada (es el centro regulador del        movimiento): controla que los ojos no se mantengan en el mismo punto todo el rato.
- pares craneales: reciben las órdenes del centro pontino. Los III, IV y VI pares craneales se encargan básicamente de la motilidad ocular.
        - músculos oculomotores: son estimulados por los pares                   craneales
    Entre el centro pontino de la mirada, los pares craneales y los músculos oculomotores existe una gran coordinación, ya que los movimientos de ambos ojos son totalmente homogéneos.

•    centros visuales:
- quiasma óptico: aquí se decusan la mitad de las fibras. De esta forma las imágenes de cada lado empiezan a juntarse.
        - cuerpo geniculado lateral
        - corteza visual


CONCEPTOS:
Tipos de movimientos oculares:
- sacádicos o rápidos: son movimientos de un punto a otro, muy rápidos         y precisos, sin percibir lo que hay entre esos 2 puntos. Es decir, no hace falta que haya ningún estímulo visual.
    - de seguimiento (pursuit): es necesario un estímulo visual para poder realizarlo. Ejemplo: seguir a una persona que pasa por delante, un coche, un tren…esto es, hay un estímulo (coche, persona…) que seguimos desde un punto hasta otro.

Coordinación motora:
    - ducciones: mov. de un ojo en cualquier dirección
- versiones: los 2 ojos se desplazan de forma coordinada en todas las direcciones
    - vergencias: capacidad que tienen los ojos de converger cuando se les           acerca un objeto (convergencia)

Tipos de estrabismo:
    - esencial (infantil): no se da por parálisis. Es constante.
- paralítico (adquirido): se produce normalmente por daño en algún músculo o en un par craneal. Puede ser que solo se manifieste en determinadas posiciones (si esta dañadoa el recto lateral, solo se descoordinaran los ojos al mirar hacia ese lado, ya que el ojo afecto no se moverá).





Adaptación en el estrabismo:
Sensorial: tras el nacimiento, hay un período de adaptación y aprendizaje de la visión binocular. Si hay algún problema en este tiempo, no se formará correctamente.
-    confusión: ver dos objetos en el mismo punto, se superponen. No tiene tanta importancia.
-    diplopia: ver el mismo objeto en dos puntos distintos, visión doble.
-    supresión: un niño cuando tiene estrabismo congénito no ve doble porque  tiene la capacidad de suprimir la imagen de un ojo, ya que los centros superiores están madurando aún. En el adulto no pasa.
-    ambliopía: supresión mantenida a pesar de eliminar la causa de diplopia. Se deberá tratar en la infancia para evitar que se de un ojo vago (lo que se hace es tapar el ojo sano con  un parche). El ojo anatómicamente es normal pero en la etapa de maduración no se ha desarrollado correctamente.

 Motora: en el caso de que una persona vea doble, hay varias técnicas para evitarlo:
-    posición cefálica (tortícolis ocular): cuando se da la parálisis de un músculo, estos pacientes tuercen la cabeza ipsilateral al      músculo paralizado para evitar ver doble (ejemplo: parálisis del músculo recto izquierdo, girarán la cabeza hacia la izquierda)
-    cierre monocular: cierran un ojo para no ver doble

RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO:
Contamos con 4 músculos rectos:
    - superior  inervado por el III par craneal
    - medial  inervado por el III par craneal
    - inferior  inervado por el III par craneal
    - lateral  inervado por el VI par craneal
Contamos con 2 músculos oblicuos (balancean los pequeños movimientos que hacemos de cabeza para que los ojos sigan en posición vertical)
    - superior  inervado por el IV par craneal
    - inferior  inervado por el III par craneal


ESTRABISMO INFANTIL:
No suele ser por parálisis sino por una pérdida de la coordinación binocular. Muchas veces, se trata de niños muy pequeños a los que no se les puede preguntar qué ven y qué no ven. Los ojos se desvían hacia adentro.

Riesgo de consecuencias visuales:
- ausencia de visión estereoscópica (el estrabismo congénito aumenta el   riesgo de pérdida de la capacidad de estereopsis)
    - ambliopía

A menudo está asociada a defecto refractario:
-    hipermetropía: los niños hipermétropes tienen muchas posibilidades de                                         desarrollar estrabismo. El hecho de no ver bien de lejos obliga a los niños a acomodar para enfocar bien, y esto hace converger los ojos. A veces, sólo con poner gafas se soluciona el problema.
-    anisometropía: diferencias de dioptrías entre un ojo y el otro, por lo que la vista no se desarrollará bien. El ojo que más dioptrías tiene es también el que tiene mayor riesgo.

¿Cómo sabemos que se trata de estrabismo?
-    Exploración motora:
•    Conver test: consiste en tapar el ojo sano con un cristal esmerilado (se ve mal a través de el) y le diremos que mire hacia la luz; el otro ojo se enderezará, a la vez que el “sano” queda desviado. Al destaparlo, puede que siga asi, por lo que decimos que hay codominancia. Si por el contrario vuelven a la posición inicial, hay alto riesgo de ambliopía.
•    versiones y vergencias
•    medida de la desviación


-    Exploración sensorial:
•    agudeza visual
•    función binocular: se hace al niño mirar unas imágenes y si se ve que tiene visión binocular será que no tiene estrabismo

Ante todo, lo importante en un principio es DESCARTAR PATOLOGÍA, ya que el niño puede  padecer catarata congénita o un tumor maligno (retinoblastoma, por ejemplo) que pueden ser los causantes del estrabismo. Por eso es necesario hacer una exploración completa.


AMBLIOPÍA:
Se trata de una disminución visual sin patología. El ojo es completamente normal pero el cerebro “no le hace caso” ( ausencia de desarrollo retino-cortical). Es importante diagnosticarlo cuanto antes para que haya una recuperación. Si se detecta a partir de los 5 años se va complicando la curación.

Clasificación:
    - estrábica (ya vista)
    - anisométrica: diferencia de dioptrías entre un ojo y el otro
   - por deprivación: consecuencia de haber estado un tiempo sin ver bien,  como puede ser debido a cataratas congénitas.


Tratamiento del estrabismo infantil:
•    De la ambliopía:
    - corrección óptica (gafas)
    -oclusión (parche): equilibrada. Se ocluye el ojo dependiendo del grado de ambliopía. Por ejemplo, se tapa el ojo sano durante 3 días y luego el ojo malo durante 1 día (alternar).
    - penalización: se realiza cuando el ojo ya no está tan mal. Consiste en poner una gafa que deja a un ojo ver bien de lejos y al otro de cerca.

•    De la desviación:
    -corrección óptica
    -cirugía: Consiste en quitar la conjuntiva y actuar sobre el músculo. Si queremos debilitar el músculo realizaremos una retroinserción de unos milímetros, pero si lo que queremos es reforzarlo llevaremos el músculo hacia delante. Para debilitar los músculos podemos utilizar la toxina botulínica.


PARÁLISIS OCULOMOTORA (estrabismo del adulto)
Consiste en la afectación de uno o más músculos: la desviación afecta a la posición de la mirada.
Típicamente:
    - diplopia
    - tortícolis compensatoria
Hay que pensar en que puede haber una  enfermedad neurológica (esclerosis múltiple, hipertensión endocraneal, tumor…). También puede ser consecuencia de un traumatismo.

III par craneal:
-afectación de varios músculos
-habrá una ptosis palpebral y una desviación del ojo hacia fuera cuando le levantemos el párpado ya que el único músculo que funciona es el recto lateral. Tampoco tendrá enfoque ni midriasis.

- etiología:
•    vascular (HTA, DM, aneurisma,…)
•    traumatismo
•    tumoral


IV par craneal:
- afectación del músculo oblicuo superior
- etiología:
•    congénita (la más frecuente)
•    traumatismo
•    vascular
- presentan tortícolis
- maniobra: mueves al paciente la cabeza hacia un lado y otro lateralmente (hasta obtener una posición oblicua) y veremos que el ojo se mueve a un lado y otro.




VI par craneal:
- afectación del músculo recto lateral
- etiología:
•    tumoral (acústico, nasofaríngeo)
•    HTC (hipertensión craneal)
•    Traumatismo cráneo-encefálico
-    Ejemplo: le mandas al paciente coger un objeto que has colocado en su lateral y no acierta al cogerlo. Hay una equivocación en la situación en el espacio de las cosas.

NISTAGMUS:
Fisiológico: no podemos evitarlo, sólo lo podremos evitar cerrando los ojos. Consiste en mover los ojos involuntariamente por un estímulo. También aparece cuando giramos a una persona en una silla giratoria, al introducir agua caliente en el oído…obtenemos respuestas fisiológicas. Para comprobar la presencia o no de este nistagmo se realiza la prueba del tambor (hacer girar un tambor al que se le han pintado unas rayitas y el paciente al verlo girar hace este movimiento)
Oscilación de los ojos involuntaria:
    - motor: hay una mala coordinación motora. Se produce una alternancia de movimiento sacádico-seguimiento, sacádico-seguimiento,….En este caso la visión está sana, son los centros los que están mal. Suele ser causa de tortícolis ya que es lo que les permite ver bien.
- sensorial: es errático (movimiento totalmente descoordinado), por una mala visión. No tienen un estímulo visual correcto, por tanto el origen es la mala visión.

Congénito: posible tortícolis. Con la edad tiende a mejorar un poco el nistagmo congénito

Adquirido: persona que en un principio no tiene nistagmo pero que luego, sin darse cuenta, le aparece.
- es patológico: buscar problema neurológico ( esclerosis múltiple, toxicidad   por fármacos...)
- tiene oscilopsia  el paciente se marea, esto es signo de que el nistagmo es adquirido ya que en el congénito esto no sucede.
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