La vía óptica
Lo que está en cursiva es de la comi del año pasado y que él no ha citado en clase, pero si lo leéis igual os aclara algunos conceptos.
INTRODUCCIÓN:
La vía óptica es la parte del SNC cuyo objetivo es transmitir el estímulo luminoso desde la retina hasta el córtex; la vía óptica se compone por.
o    Retina (con sus diferentes capas en donde se produce la primera sinapsis).
o    Nervio óptico.
o    Quiasma óptico (donde se decusan las fibras).
o    Cuerpo geniculado lateral (estación sináptica).
o    Radiaciones ópticas.
o    Córtex occipital.

La localización espacial y la localización neurológica están muy relacionadas, la imagen que recogemos en la retina se transmite a través del nervio óptico, y las fibras de este se cruzan en el quiasma, desde aquí las fibras siguen hasta llegar al cuerpo geniculado lateral, y desde aquí se dirigen por último al cortex, donde la imagen llegara totalmente invertida; Gracias al conocimiento que tenemos de la via óptica es posible que estudiando el campo visual (CV) podamos localizar lesiones de la via óptica y saber a qué nivel se encuentran (para el estudio del campo visual es imprescindible la campimetría).
En esta imagen vemos como la localización de la lesión determinará el fallo en el CV.

CONCEPTOS:

Escotoma: es un área ciega del CV, por ejemplo el glaucoma cursa con gran cantidad de escotomas.
La zona mas oscura que se ve seria el escotoma


Hemianopsia: pérdida de visión de la mitad del campo visual (CV).
Hemianopsia homónima: pérdida de visión de la mitad del CV, que será la misma mitad en un ojo que en el otro (por ejemplo la mitad derecha en los dos ojos)
Hemianopsia bitemporal: pérdida de visión de la mitad del CV, que será la mitad izquierda en el ojo izquierdo y la mitad derecha en el ojo derecho





PATOLOGÍA DEL NERVIO ÓPTICO:



Enfermedades:
o    Atrofia.

o    Papiledema.

o    Neuritis óptica, se asocia frecuentemente a desmielinización.

o    Neuropatía óptico-isquémica.

o    Neuropatía tóxico-nutricional.

o    Glaucoma.

o    Compresión.


Disfunciones que puede provocar:
o    Disminución de la agudeza visual.

o    Alteración de la respuesta pupilar (asimetrías).*

o    Discromatopsia (alteración de los colores).

o    Disminución de la sensibilidad al contraste (se ve todo tamizado, “nublado”).

o    Retraso en la transmisión del estímulo al cerebro (se puede ver en los potenciales visuales evocados**).



* Alteraciones de la respuesta pupilar: como las células pupilares son más resistentes que las del nervio óptico, puede existir reflejo pupilar normal y que el paciente realmente no vea bien por tener el nervio lesionado. Problema: podemos pensar que el paciente nos está intentando engañar, cuando es cierto que no ve bien.

** Potenciales visuales evocados: se trata de una exploración neurofisiológica que evalúa la función del sistema sensorial acústico, visual, somatosensorial y sus vías por medio de respuestas provocadas frente a un estímulo conocido y normalizado.
Cuando un tren de estímulos sensoriales de cualquier tipo llega al cerebro, provoca secuencias características de ondas en el trazado electroencefalográfico (EEG), que denominamos potenciales evocados. Son diferentes para cada modalidad sensorial y su variabilidad también depende de la intensidad del estímulo. Característicamente presentan una relación estable en el tiempo respecto al estímulo.

Enfermedades:


1) Atrofia:
Pérdida de la función más o menos intensa (total o parcial) que se manifiesta con palidez de la retina acompañada de atenuación de los vasos.

2) Papiledema:
Detención del flujo axoplásmico en la cabeza del nervio óptico que provoca un edema en la papila, suele ser más frecuente en gente obesa y en jóvenes, se aprecia tumefacción y si se mantiene puede llegar a atrofiar el nervio óptico.

Causas:
o    HTC (hipertensión craneal)
o    HTC benigna
o    HTA grave
Es importante neurológicamente como signo para identificar una HTC.
   










3) Neuritis óptica:
Inflamación del nervio óptico.






Formas: retrobulbar, papilitis y neurorretinitis.
1.    Retrobulbar (detrás del globo ocular): es una patología en la que “ni el paciente ni el médico ven nada” puesto que no se aprecian alteraciones en el fondo de ojo. Frecuentemente la causa es la esclerosis múltiple, normalmente los episodios de neuritis retrobulbar mejoran sin tratamiento, (en 2 a 8 semanas). Sin embargo, a veces persiste la falta de claridad en el centro del campo visual y también pueden aparecer recaídas, en especial cuando la causa es la esclerosis múltiple. Cada recaída puede empeorar la pérdida de visión. El nervio óptico puede resultar dañado para siempre y, en casos muy raros, los ataques repetidos conducen a la ceguera total. El tratamiento depende de la causa y puede incluir corticosteroides. A veces no se indica ningún tratamiento.

2.    Papilitis  alteración visual importante que se suele acompañar de escotomas centrales.

La papilitis (neuritis óptica) es la inflamación del extremo del nervio óptico que entra en el ojo. Tiene varias causas, puede deberse a trastornos víricos e inmuno-lógicos. En personas mayores de 60 años, la arteritis temporal es una de las causas más importantes.
A pesar de que la papilitis en general afecta sólo un ojo, también puede presentarse en ambos. El resultado es la pérdida de visión, que puede oscilar entre un pequeño punto ciego hasta la ceguera absoluta en un plazo de un día o dos. En ocasiones, la pérdida es permanente. La persona puede sentir dolor o no.
Para establecer el diagnóstico, el médico comprueba si la visión es normal en todas las áreas, examina el nervio óptico con un oftalmoscopio (un instrumento utilizado para ver el interior del ojo) y verifica que las pupilas respondan normalmente a la luz. En ciertos casos, es necesario realizar una tomografía computadorizada (TC) o una resonancia magnética (RM).
El tratamiento depende de la causa. En general, los corticosteroides constituyen la terapia de primera elección.

3.    Neurorretinitis  parecido al papiledema. Al principio no produce alteraciones visuales.
La Neurorretinitis se refiere a la visualización de edema en el disco óptico, exudados dispuestos radialmente en la mácula (Estrella Macular) y pérdida visual. Los exudados generalmente aparecen una o dos semanas después del inicio de los síntomas.




Causas de la neuritis optica:
•    Desmielinización  cuando se cura hay un retraso en la latencia del ojo afectado, lo que hace que en la calle se mareen (porque hay más movimiento por la gente, los coches…), se les cruzan los objetos en movimiento; esto es porque la imagen captada por el ojo afecto llega con un retraso de milisegundos respecto a la del ojo sano.
•    Infecciosa.
•    No infecciosa (sarcoidosis...).

Es importante desde el punto de vista neurológico por la relación con enfermedades desmielinizantes (puede ser el primer signo de esclerosis múltiple).

4) Neuropatía tóxico-nutricional:
Lo más típico es que se deba a una enfermedad tabaco-alcohólica (por consumo excesivo de tabaco y alcohol) que provoca una intoxicación nicotínica asociada a una malabsorción de proteínas y vitamina B y execeso de acido nicotinico.
Es bilateral y bastante simétrica, provoca un escotoma central, el fondo de ojo es normal y mejora con la vitamina B
Las personas con ambliopía tóxica deberían evitar el tabaco, el alcohol o bien el producto químico tóxico responsable. Si el uso de alcohol es una de las causas, la persona debería alimentarse con una dieta equilibrada y tomar un suplemento de complejo vitamínico B. Si la causa es el plomo, ciertos fármacos quelantes ayudan a eliminarlo del cuerpo.


5) Neuropatía óptico-isquémica:
Accidente vascular en la cabeza del nervio óptico, es un infarto del nervio óptico.
Tipos:

No arterítica:

-    Aparece entre los 55 y 70 años.

-    Predisposición en DM, HTA y SFA.

-    Existe una reducción visual repentina y pérdida de la visión de la mitad inferior del campo visual.

-    Aspecto del fondo de ojo: hemorragia, isquemia, palidez, pequeño edema

Arterítica:

-    Aparece en ancianos, asociado a arteritis de células gigantes (arteritis de la temporal).

-    Más grave que la no arterítica, mal pronóstico visual (2º ojo en riesgo!! No solo se encuentra en peligro el ojo cuyo nervio sufre el infarto, sino que también está en peligro el otro ojo), puede llevar a pérdida visual total, por eso es importante el diagnóstico y tratamiento precoz.

-    Síntomas: claudicación mandibular, dolor en la zona temporal y visualización (a nivel cutáneo) de la arteria temporal.

-    Diagnóstico mediante biopsia de la arteria temporal, también hay que medir VSG (será muy alta)

-    Tratamiento urgente: metilprednisolona (corticoides) intravenosa a altas dosis.



6) Glaucoma:
Grupo de enfermedades de los ojos que tienen como condición final común una neuropatía óptica que se caracteriza por pérdida progresiva de las fibras nerviosas de la retina y cambios en el aspecto del nervio óptico.
La mayoría de las personas afectadas no presentan síntomas en las primeras fases de la enfermedad; cuando estos ocurren, generalmente son defectos en el campo visual y pérdida de visión. La aparición de estos síntomas puede significar que la enfermedad está en un punto avanzado de su evolución. Es inusual que exista dolor ocular en el glaucoma crónico, pero es frecuente en el glaucoma agudo (glaucoma de ángulo cerrado), el cual si puede ocasionar intensos síntomas desde su inicio).
Uno de los principales factores que pueden influir en la aparición de glaucoma es la presión intraocular alta, aunque no existe una correlación exacta entre glaucoma y presión intraocular, pues algunas personas pueden desarrollar la enfermedad con cifras de presión intraocular consideradas normales y sin embargo en otras ocasiones existen cifras altas sin que se produzca ninguna repercusión ocular.

7) Compresión:
Provocada por cualquier estructura (tumor, aneurisma, adenopatía...) que comprima el nervio óptico desde fuera.


PATOLOGÍA DEL QUIASMA ÓPTICO:

En el quiasma se produce la decusación de las fibras nasales, por lo que su lesión provocará una hemianopsia bitemporal.







Causas:
-patología compresiva:
o    Tumores: hipofisarios (adenoma hipofisario, causa más frecuente), glioma, meningioma, craneofaringioma..

o    Malformaciones vasculares (del polígono de Willis): no suelen ser bitemporales, ya que comprimen más de un lado que del otro.

-desmielinización.

PATOLOGÍA RETROQUIASMÁTICA:
Al lesionar las fibras retroquiasmáticas se produce una hemianopsia homónima: Hemianopsia en la que se afectan las dos mitades simétricas del campo visual de ambos ojos (es interesante la imagen que esta en el apartado de patología del quiasma, para que entendáis bien la diferencia entre hemianopsia homónima y bitemporal)



PATOLOGÍA CORTICAL:
-    Debido a patología vascular (más frecuente) o traumática.

-    Hemianopsia homónima “congruente”: Hemianopsia homónima en la que los defectos de los campos visuales de ambos ojos son simétricos, cuanto más atrás (cerca del córtex) esté la lesión, más congruente será la hemianopsia. Además, en vez de ser una hemianopsia homónima normal, en este caso se respeta la zona de la mácula, por lo que no pierden la mitad del CV, si no que pierden algo menos.

-    No son conscientes de que están ciegos: síndrome de Anton, en este síndrome les ponemos un plato de garbanzos y solo se comen la mitad, o van con el coche por la carretera y se chocan contra algo porque no ven esa mitad de la carretera; el mayor problema es que el paciente no se da cuenta y no entiende lo que pasa, por eso cuando se le diagnostica tendrá que aprender a ir con una persona al lado ya que es peligroso que se caiga, se choque…
-    Los reflejos pupilares están conservados (esa vía no pasa por el córtex), existe un problema de simulación como en las disfunciones del nervio óptico.

-    La mácula, a diferencia de las células periféricas, tiene una gran área de representación a nivel cerebral, por lo que aunque se lesione la corteza occipital la mácula normalmente tendrá alguna zona conservada.

-    Se producen otros trastornos de las funciones superiores como agnosias visuales (no reconoce objetos al verlos pero sí al tocarlos), falta de respuesta ante un estímulo determinado, alucinaciones visuales (son frecuentes en muchos ancianos con problemas de visión neuronales, no lo suelen contar para que no los tomen por locos; estas alucinaciones se dan porque el cerebro se imagina cosas debido a la falta de estimulación visual).

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