La cornea y su patología
 
 Características de la cornea:

-    La cornea es un tejido altamente diferenciado para permitir la refracción y la trasmisión de la luz. Muy delicada
-    Su forma consiste en una lente cóncavo-convexa con una cara anterior, en contacto íntimo con la película lagrimal, y una posterior, bañada por el humor acuoso.
-    Estas relaciones permiten a la córnea carecer de vascularización, pues estos líquidos son los máximos responsables de mantener sus requerimientos fisiológicos, de ahí la importancia del buen estado de los anejos (lágrima, párpados)
-    Consta de tres capas:

     -epitelio superficial estratificado escamoso no queratinizado
     -estroma de conectivo
     -epitelio endotelial en monocapa
Entre el epitelio superficial y el estroma se encuentra la membrana de Bowman.
Entre el endotelio y el estroma se encuentra la membrana de Descemet..
*Reiteramos que, aunque este tejido avascular es aparentemente simple en su composición, la enorme regularidad y uniformidad de su estructura son las que permiten su precisa transmisión y refracción de la luz.
-    Es transparente porque tiene una ordenación de fibras muy precisa. Si cambiásemos el fenotipo de células de la cornea por el de la conjuntiva, la superficie seria rugosa.  Para que se mantenga transparente de por vida necesitará un equilibrio.
-    La cornea necesita una cantidad de agua muy precisa. El estroma contiene fibras de colágeno dispuestas en láminas paralelas. Entre las fibras hay glucosaminoglucanos que retienen agua. Si dejásemos libre albedrio, la retención de agua causaría un edema corneal, el ojo se hincharía y perdería la transparencia.  La correcta hidratación del ojo se mantiene gracias al endotelio, que forma una barrera frente al paso de agua y solutos al estroma a la vez que bombea solutos y agua según los gradientes osmóticos locales, fuera del mismo. Las células que forman este epitelio endotelial no se dividen, asi que van disminuyendo con la edad, por lo que si se daña, no se reparará.
-    Las células madre del epitelio corneal nacen  en el limbo. Si este se altera por una quemadura química o causticacion será muy difícil de resolver.
-    La mayor parte de la patología corneal proviene de la patología de los anejos (conjuntiva..)
-    El poder dióptrico total de la cornea es de unas 42 dioptrías, muy elevado. Si hemos dicho que las fibras se disponen paralelamente, ¿cómo es posible que la cara más anterior tenga mas dipotrias frente a la más interna (48: -5=5 negativas)? Esto es debido a la gran diferencia entre los índices de refracción del aire (1’0) y de la córnea (1’376) (cara anterior), mientras que el índice de refracción del humor acuoso es de 1´336, creando una minima diferencia de  0.04 (1´376-1´336), con respecto al de la cornea.
-    Con una topografía se puede analizar la forma de la cornea


EXPLORACION

Lámpara de Hendidura:
Es fundamental para la exploración del ojo. Consta de un microscopio con una lupa y una fuente de luz que permite ver el ojo mas grande a buenos aumentos. Con ella podremos hacer: un corte óptico, una sección, usar colorantes como la fluoresceína con un filtro para ver defectos, hacer uso del tonómetro para medir la PIO y ver con una lente el fondo de ojo. También podremos hacer una topografía del ojo, incluso hacer in vivo microscopía endotelial para ver el mosaico de células en monocapa y contarlas, ver su aspecto, si hay cráteres, perdida de células. También podremos hacer citologías, cultivos…

PATOLOGIA

Intrinseca: proviene de la propia cornea:
    -Distrofias corneales
   - Ectasias corneales:
       -Queratocono
Extrínseca:
    -infecciones, incluso internas del ojo
    -yatrogenica
    -traumatismos

Enfermedades intrínsecas:
DISTROFIAS
-No son muy frecuentes, a veces pasan desapercibidas. Hay unas 30 descritas
-bilaterales
-muchas carácter hereditario (la mayoría autosomicas recesivas), aunque no todas
-aparecen a lo largo de la vida y cursan con deterioro progresivo
-se producen por una alteración del metabolismo local del estroma, o del epitelio anterior o posterior. En función de qué afecten tendrán unas manifestaciones u otras.
3 tipos:
   Epiteliales anteriores: erosiones epiteliales
   Estromales: disminución del campo visual
   Endoteliales: edema corneal

Epiteliales anteriores:
-Suelen ser lesiones lineales, sobre todo por la mala adherencia del epitelio a la membrana basal. En personas que habitualmente no tienen problemas, a veces se desencadena una lesión por microtrauma, el borde de un folio.. son muy dolorosas. Esto muestra que la sensibilidad corneal es 15 veces mas sensible que la encía. En definitiva, la erosion del epitelio corneal duele muchísimo.
El tratamiento a veces no es fácil. Se pueden hacer micropunciones, pinchando la membrana basal lo cual conduce a fibrosis. También se puede hacer con laser un pulido de la membrana basal para crear una nueva.

Distrofias Estromales:
-Producen fotofobia
-Hay varios tipos: en miga de pan: manchas redondas..
-Se producen opacidades que van invadiendo el estroma corneal con el tiempo
-No son dolorosas
-Puede haber erosiones

Distrofias Endoteliales:
Sabemos que el endotelio es responsable de la transparencia de la cornea. Pues si falla, habrá un edema corneal de intensidad variable, una turbidez, opacidad. Se verá una cornea lechosa, como un vidrio con vaho. Se evapora el liquido del edema durante el transcurso del dia y por la tarde puede ver bien
-Se están viendo muchos casos por el envejecimiento de la población
-Son lesiones muy típicas
-Bilaterales aunque no necesariamente simetricas
-No tienen un tratamiento especifico, pero si van a más a veces es necesario el trasplante de cornea. (Siendo una de las causas más frecuentes de trasplante de cornea)

ECTASIAS:

Son deformidades de la cornea, que en vez de ser curva, sufre un abombamiento.

Queratocono:
-Se puede ver con una topografía la cara anterior de la cornea. Si hay queratocono veremos que la zona central e inferior tienen una curvatura mucho mayor, lo cual implica una disminución del campo visual.
-Es muy frecuente, cada vez hay más
-Persona joven, que empieza con astigmatismo y miopía, en la que pronto la deformidad va aumentando. Aun con gafas, no ve bien.
-Muchas veces son subclinicos que por ejemplo se detectan antes de operaciones de miopía.
-Grados variables: desde pequeñas deformidades hasta una cornea que asusta. La operación para la miopía está contraindicada en gente con queratocono.
-Suele estar asociado con alergias, por el frotamiento ocular. Muchoas que tienen queratocono refieren que se rascan de forma tremenda, con los nudillos. Suele ser el ojo que mas se frota el peor.  También se asocia con taquicardias paroxísticas que por la necesidad de realizar la maniobra de compresión ocular como valsalva, siempre se están apretando los globos oculares. (casi siempre se aprietan el mismo ojo)
Tratamiento:
 -si alergias: colirio para evitar picor y frotamiento
  -salvo casos muy pequeños que no requieran nada, se colocan lentillas rígidas, no blandas para adaptar o regular la córnea
  -otro método relativamente reciente para los casos que evolucionan es el crosslinking: consiste en poner riboflavina en el ojo y realizar sobre él un tratamiento con rayos ultravioleta que endurece el colágeno corneal, previniendo la progresión.
  -Podemos también modelar la cornea y hacer que sea menos cónica metiendo dentro de la misma unos segmentos/anillos/arcos. (implantes). Con laser, hacemos los canales por los cuales introducimos los segmentos de metacrilato, de los cuales hay diversos tamaños.
-Trasplante de cornea para casos más avanzados. O si no puede llevar lentillas por alergias..
El trasplante consiste en quitar toda la cornea menos el endotelio y la membrana de Descemet. Así evitamos el rechazo del endotelio.

Enfermedades Extrínsecas:

INFECCIONES: QUERATITIS

Casi todos los gérmenes pueden producir una infección en la cornea.
-Bacterianas: cuadro agudo, rápido, mas vistoso que víricas
-Viricas: Herpes simple I, recurrente. Más unilateral.
-Fungicas: está aumentando su frecuencia. Evolución mas lenta que bacteriana pero más tórpida.
-Acantoamoeba: la mayoría sonusuarios de lentes de contacto.

Queratitis Bacterianas:
El epitelio normalmente es impermeable a bacterias de modo que cuando se produce una disrupción del epitelio por un traumatismo, un punto de sutura por la cirugía, aumenta la susceptibilidad de infección.
-Hipopion: acúmulo de leucocitos esteril en el epitelio anterior que por gravedad caen hacia abajo.
-Por pseudomona: se ve moco y pus adherido, por mala manipulación de las lentes de contacto. Pueden provocar una ulcera bastante avanzada. Puede evolucionar a que en 48 horas se produzca una perforación en el ojo, lo que es una amenaza para el mantenimiento de la función del ojo. Habrá que hacer un cultivo y antibiograma: raspamos los bordes de la ulcera con el borde del bisturí para el cultivo.
-Tratamiento: Fluoroquinolona Comercial en casos mas leves. Antibióticos reforzados si mas graves.
*la FQ comercial indica que tiene una concentración mas baja de antiobiotico. Se suele dar en colirio (10 veces mas concentrado que el que se vende) que garantiza la aplicación directa. Tras administrarlo habrá que estar con el ojo cerrado para que se absorba mejor. Se administrará aintibiotico mientras se espera al antibiograma, no se dejará que pierda la transparencia.
A veces puede ser necesaria la queratoplastia.



Queratitis Vírica:  (Herpética)
La persona que contrae un Herpes Virus tipo I la mayoría de las veces está sana. El HSV-I tiene especial afinidad por el epitelio (se replica muy bien en las células epiteliales)y los nervios (el virus se queda en el ganglio trigémino y desde él a través de distintos nervios sensitivos llega hasta la cornea, donde causa hipoestesia corneal. Esto suele ocurrir en recurrencias, aunque a veces desde muy pronto. Por ello la queratitis herpética no suele ser muy dolorosa.)
 Los antígenos virales producen una inflamación de la cornea pero no indica replicación activa. Sí lo hace el hecho de que aparezcan ulceras troficas que curvan la cornea. En este caso se complica el tratamiento. La inflamación se observa como opacidades en la cornea que suele ser típica de estadíos tardíos en los que puede haber neovascularizacion (muy característico).
Imagen: tinción con rosa de bengala se ve in aspecto delineado (desierto típico de replicación viral)
Tratamiento:
   -Formas activas: dentritica: axiclovir, ganciclovir en pomada (5 veces al dia durante 7 dias)
   -Formas Inmunologicas: corticoides a dosis minimas (aunque los coricoides aumentan el riesgo de replicación vírica-paradoja)
   -Neurotroficas: lubricantes, colirio con lágrimas artificiales enriquecidas con PRGF (plasma riching growth factor) Se usa en traumatología, dentistas para promover cicatrización..
   -Antivirico oral en personas con muchas recurrencias. Durante muchos meses
   -Queratoplastia=trasplante de cornea en formas avanzadas.
   
Queratitis Fungicas:
Queratitis por hongos
Pej: en una cantera en la que al explotar los barrenos le entró tierra en el ojo con fusarium.
partidas de limpiadores de lentes contamindas…
-Tiene un curso tórpido, presentan queratitis con infiltrados con “satélites”. El ojo no está tan mal como con la bacteriana.
Tratamiento: lento, un poco tóxico: voriconazol es el antifungico mas usado. Se aplica en forma de colirio u oral, a veces inyectado dentro de la cornea.

Una de las mas graves es la infección por amebas/acantoameba. Casi exclusivamente (90%) afecta a usuarios de lentillas. Empieza con un infiltrado lineal que invade la parte central. Existe riesgo de uveítis, escleritis y ceguera con invasión intraocular. Tiene que diagnosticarse en el plazo de un mes ya que si lo hace tras 2 o 3 meses la ceguera será irreversible. El pronóstico es malo si no se trata desde el principio. Para su diagnostico sirve el cultivo, y con un microscopio confocal se pueden ver quistes de ameba en la cornea.
En una ulcera que va mal en usuarios de lentillas, pensar en ameba.





PATOLOGIA EXTERNA:

-blefaritis
-cicatrices en cornea
-entropion: el roce que producen las pestañas puede romper el epitelio y erosionarlo, con lo que aumentará el riesgo de infección por estafilococos. Habrá que tratar el origen y la infecicon.
-ojos secos
-ulceras de exposición: en personas en coma por desecación, que tendrán una zona desepitelizada si no se les da bien el lubricante
-parpado laxo (floppy eyelid): en Sd. Pickwick: obesidad e hipoventilacion. Sus parpados serán más gomosos, duermen de lado y el parpado se cae hacia ese lado. Serán frecuentes las ulceras y otros problemas. (típica de los curas de pueblo)
-yatrogenia: la cirugía puede ser un problema para la cornea, sobre todo para el endotelio que se encuentra en la cúpula interna por ejemplo si se pierde la cámara anterior  al tocarla en una intervención de cataratas. Habrá edema.
-un abusador de las lentes de contacto (usandolas desde la mañana hasta la noche-evita que entre el oxigeno a esa zona)  tendrá una neovascularizacion de la cornea. Esto es típico de miopes al operarse de miopía ya que sangran algo mas de lo que debieran.

TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE LA CORNEA:

Tratamientos Fisicos
Tratamientos Quirurgicos (trasplante)

Tratamientos Fisicos:
1.    Micropunciones  en el caso de erosiones
2.    Pulido con laser si hay una opacidad superficial de la cornea de pej 10micras
3.    Lentes de Contacto: tienen sus riesgos. Hay millones de usuarios en el mundo y no suele ocurrir nada pero hay que tener cuidado con ellas.
Pueden usarse para ayudar a epitelizar erosiones del epitelio, como aposito en ulceras que evitan la abrasión del parpado (tras operar de miopía)
4.    Epitelizacion con membrana amniótica de la placenta, que se congela en un banco de tejidos. De una membrana amniótica salen 40 trozos de 3x3 y 3x4 y contiene factores de crecimiento antiinflamatorios. Se pone la membrana cubriendo la superficie del ojo y luego se corta lo que sobre, de modo que queda como una lentilla. Es relativamente frecuente la degeneración calcárea (calcio en cornea) tras un raspado. La membrana amniótica es la primera medida en las causticaciones por quemadura química.

Tratamietos Quirurgicos:
1.    Si esta quemadura afecta al limbo (células madre) el epitelio no se podrá regenerar de forma que tendrán zonas epitelizadas y otras no. Se planteará un trasplante de limbo de donante o del otro ojo.
2.    Queratoplastia penetrante/ Full Thickness Punch: es como cortan y pegar. Con un trépano se quita la parte de la cornea que está mal y se coloca la cornea sana del donante. Se darán puntos sueltos o continuo con Nylon de 10 ceros. Aquí destaca que la cornea desde el punto de vista inmunologíco no produce rechazo ya que es avascular. No es asi en el caso de la neovascularizacion (la infeccion por herpes simple tendrá un alto riesgo de rechazo).
3.    Si el problema está a nivel del endotelio por una distrofia con opacidad se podrá solamente quitar la membrana de Descemet y el endotelio (4mms). Con un pinchazo se mete la parte posterior de la cornea del donante y se dan unos puntos que tendrán que estar minimo un año, pero no molestan.
4.    Queratocono: el endotelio está bien, es el estroma el que está deformado. El endotelio no se suele trasplantar en gente joven. En otros casos se trasplanta todo, incluido el endotelio y descemet.
5.    -Trasplante: la cornea tiene un espesor de unas 500 micras o 0,5 mm, el endotelio unos 80 micras. Éste no se sutura, simplemente se mete dentro y se hace presión con una aguja que mete aire en la cámara anterior. El aire se disuelve con el humor acuoso y desaparece. Este proceso dura unos dos días, en los que el paciente debe estar quieto y tumbado boca arriba para que la burbuja de aire haga su efecto.
6.    En la zona anterior hay que dar puntos.
7.    Personas con 3 o 4 trasplantes de cornea los suelen rechazar. Se podrá recurrir a una cornea artificial en casos de que no haya células en el limbo, el epitelio está mal, el ojo tenga mucha inflamación o muchos neovasos.     Es una técnica problemática en la que aumenta el riesgo de infección de la cornea y de su derretimiento. Los resultados son a veces milagrosos sobre todo en casos de rechazo seriado. Se hace coincidir el poder dioptrico del ojo del receptor con el de la cornea. Al dia siguiente a la intervención, les destapas el ojo y ven muy bien.

*la mayor parte de las cirugías de miopía son en la cornea

Comparte este artículo con tus amigos
 
Top