Introducción a la reumatologia:

IMPORTANCIA, MORBILIDAD, MORTALIDAD, INCAPACIDAD.
CAUSAS DE REUMATISMOS, RELACIÓN CON OTRAS DISCIPLINAS.

ETIMOLOGÍA: El término “Reumatismo •” viene del griego Rheus  que significa catarro, ya que se pensaba que era un fluido que descendía del cerebro a las articulaciones.
DEFINICIÓN: Los reumatismos son  procesos inflamatorios, degenerativos, metabólicos, etc. que comprometen huesos, articulaciones y partes blandas que las rodean produciendo dolor, rigidez, aumento de volumen, e impotencia funcional. Su etiología y patogenia puede ser variada.

HISTORIA: Son afecciones conocidas desde la prehistoria. Se encuentran lesiones artrósicas en dinosaurios o artrosis y gota en momias egipcias

CLASIFICACIÓN: Se han descrito más de 100 formas de reumatismos.
Con un criterio simplista podríamos dividirlos en:

1.- Reumatismos Inflamatorios (Infecciosos y no infecciosos): En el caso de las infecciosas podemos considerar por ejemplo, una artritis gonocócica de rodilla. Dentro de los no infecciosos se encuentran fundamentalmente los inmunitarios, siendo el mayor representante la Artritis Reumatoide.
2.- Reumatismos degenerativos o Artrosis: Son los más frecuentes. Se presentan por desgaste del cartílago articular, que es muy común en la gente de edad. A los 50 años, un 60% de la población tiene artrosis y a los 80 años este porcentaje aumenta a un 100% (esto en términos radiológicos, ya que no todos presentan clínica sugerente).
3,- Reumatismos Metabólicos: Se encuentra comprometido el metabolismo del calcio y del fósforo, y fundamentalmente también algunas hormonas, especialmente las que tienen relación con paratiroides (parathormona). La enfermedad que representa mejor este grupo es la osteoporosis, que hoy en día es muy frecuente. Se presenta en mayor frecuencia en mujeres post-menopáusicas (80% de las mujeres posmenopáusicas tiene osteoporosis) por ausencia de producción de estrógenos. En hombres se ve luego de los 70 años en una forma de osteoporosis senil.
Dentro de este grupo se incluyen también los reumatismos por depósito de cristales en las articulaciones, siendo la gota (depósito de cristales de ác. úrico) el mayor representante. Pueden existir depósitos con otro tipo de cristales: de oxalato, de sales de colesterol o incluso producto de la misma formación de cristales por la inyección de corticoides en la articulación.
4.’ Reumatismos de partes blandas: Fundamentalmente bursitis y tendinitis.
5.- Reumatismos relacionados con  enfermedades generales: Existe un gran número de enfermedades que se relacionan con compromiso reumático (por ejemplo, la diabetes).
6.- Colagenopatías (o mesenquimopatías): Dentro de este grupo se encuentra el LES, la esclerodermia o esclerosis sistémica difusa, la dermatomiositis, la enfermedad mixta de tejido conjuntivo y las vasculitis.

CLASIFICACION DE LA ARA (1999)
Sin embargo, la Asociación Americana de Reumatología (ARA) realizó una clasificación más completa el año 1999 (el Dr. nombra rápidamente algunas de la clasificación), en la cual se muestra una gran lista de reumatismos posibles.

I.- ENFERMEDADES DIFUSAS DEL TEJIDO CONJUNTIVO

A.- Artritis Reumatoide
B.- Artritis Juvenil  (Sistémica, Oligoarticular, Poliarticular)
C.-Lupus Eritematoso  Sistémico
D,-Esclerosis Sistémica Difusa y sus variantes
E.-Polimiositis y Dermatomiositis
F.- Vasculitis Necrotizante y otras Vasculitis
G.- Síndrome de Sjogren
H.- Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo
I.-Otras

II.- ARTRITIS ASOCIADAS CON ESPONDILITIS
(Lesiones de articulación sacroilíaca y de la columna)

A.- Espondilitis Anquilosante (la más frecuente)
B.- Síndrome de Reiter
C.-Artropatía Psoriatíca
D.- Artritis Asociadas a Intestinopatías
E.- Espondiloartropatía relacionada con VIH
F.- Artritis Reactivas

III.- ARTROSIS

A:- Primarias
B.- Secundarias

IV.- ARTRITIS. TENOSINOVITIS Y BURSITIS ASOCIADAS CON AGENTES INFECCIOSOS

A.- Directas: 
1.- Bacterianas
2.- Virales
3.- Parasitarias
4.- Micóticas
5.- Otras

B:- Indirectas
1.- Fiebre Reumática
2.- Artritis Reactivas

V.- ARTRITIS ASOCIADAS A ENFERMEDADES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS

A.- Artritis por cristales

Urato Monosódico (Gota)
Pirofosfato Cálcico (Condrocalcinosis)
Apatita y otros
Oxalato
Colesterol
Corticoides

B.- Anomalías Bioquímicas

1.- Amiloidosis
2.- Déficit de Vitamina C (escorbuto)
3.- Déficit enzimático específico
4.- Hiperlipoproteinemia (II- II a)
5.- Mucopolisacaridosis
6.- Hemoglobinopatías
7.- Enfermedades congénitas del tejido conectivo
8.-Hemocromatosis
9.- Enfermedad de Wilson
10.- Otras

C.- Enfermedades Endocrinas

1.- Diabetes Mellitus
2.- Acromegalia
3.- Hiperparatiroidismo
4.-Afecciones del Tiroides
5.- Otras

D.- Inmunodeficiencias Primarias

E.- Otras Enfermedades  Hereditarias

1.- Artrogriposis múltiple primaria
2.- Síndrome de hipermovilidad
3.- Miosistis Osificante Progresiva


VI.- TUMORES
(Corresponde más a la traumatología)

A.- Primarios (Sinovioma)
B.- Metástasis: Pueden ser la primera manifestación de un tumor de mama, de tiroides o pulmonar.
C.- Mieloma Múltiple
D.- Leucemias y Linfomas
E.- Sinovitis Villonodular Pigmentada
F.- Osteocondromatosis
G.- Otras-

VII.- TRASTORNOS NEUROLÓGICOS

1.- Neuropatía de Charcot (puede ser manifestación de sífilis terciaria).
2.- Neuropatías por compresión: Aquí se encuentra el Sd. de túnel carpiano, por compresión del nervio mediano.
3.- Atrapamiento periférico
4.- Radiculopatías
5.- Estenosis Vertebral
6.- Algodistrofias
7.- Otras

VIII .- ENFERMEDADES DE LOS HUESOS Y CARTÍLAGOS ASOCIADOS A MANIFESTACIONES ARTICULARES

A.- Osteoporosis
       1.- Localizada
        2.- Generalizada
B.- Osteomalacia: Es el raquitismo de los adultos
C.- Osteoartropatía hipertrófica
D.- Hiperostosis Esquelética Difusa (Enfermedad de Forestier)
E.- Osteitis
      1.- Generalizada (Paget)
      2.- Localizada (Osteitis condensante)
F.- Osteonecrosis Avascular
G.- Osteoconfritis   (Leggs Calve)
H.- Displasias Oseas y Articulares
I.-   Desprendimiento epífisis cabeza femoral
J.-  Osteolisis y Condrolisis
K.- Osteocondritis  (Tietze)
L    Osteomielitis-

IX.-  REUMATISMOS  NO ARTICULARES

A.- Síndrome de dolor miofascial

1.- Localizado
2.- Generalizado

B.- Dolor lumbar y trastornos del disco
C.-  Tendinitis o Bursitis

1.- Subacromial
2.- Subdeltoidea
3.- Bicipital
4.- Olecraneana
5.- Epocondilitis
6.- Tendosinovitis de Quervain
7.- Capsulitis adhesiva del hombro
8.- Dedo en resorte

D.- Quiste sinovial (Ganglion)
E.-  Fascitis
F.- Distensión ligamentosa y muscular crónica
G.- Trastornos vasomotores
      1.- Eritromelalgia
       2.-Raynaud
H.- Fibromialgia
I.-  Otras miopatías
J.-  Miscelánea

X.- MISCELÁNEA DE TRASTORNOS QUE SE ASOCIAN CON FRECUENCIA A ARTRITIS

1.- Traumatismos (Directos)
2.- Enfermedad Pancreática
3.- Sarcoidosis
4.- Reumatismo Paliandrómico
5.- Hidroartrosis Intermitente
6.- Hemofilia
7.- Eritema Nodoso
8.- Paniculitis. (Christian Weber)
9.- Fascitis Difusa Eosinofílica (Asociada a Triptófano)
10.-Enfermedad de Still de inicio en adulto
11.-Reticulohistiocitosis multicéntrica
12.-Fiebre Mediterránea Familiar
13.-Síndrome de Goodpasture
14.- Síndrome relacionado con hemodialisis
15.- Sinovitis por cuerpo extraño
16.- Acnçe e Hidrosoadenitis supurada
17.- Síndrome de Sudeck
18.- Hepatitis Crónica  Activa
19.- Síndromes desencadenados por fármacos.

IMPORTANCIA Y FRECUENCIA

Es una causa muy frecuente de patología ambulatoria y la mayoría de los problemas se resuelven en el consultorio, de ahí que se vean pocos pacientes de esta patología en las salas de hospital.
En consultorio de atención primaria constituyen alrededor de un 20% de las consultas y si bien la mortalidad es baja (los pacientes reumáticos no se mejoran nunca ni se mueren nunca), su incapacidad produce licencias prolongadas, jubilaciones prematuras  e incluso invalidez con el consiguiente costo económico y social.
En cuanto a mortalidad hay estudios que muestran que a 20 años plazo, la mortalidad por Artritis Reumatoide (más frecuente en mujeres jóvenes) puede ser mayor que la del Hodgkin, además que estos pacientes tienen mayor tendencia a hacer patología cardiovascular o infecciones, sumado a  lo que significa la inmunosupresión  o toxicidad por la terapia. Igualmente las Colagenopatías, en especial el Lupus Eritematoso o las Vasculitis por el compromiso visceral, pueden llegar a ser mortales

EDAD Y SEXO
 Pueden afectar todas las edades.
En niños, vemos la Fiebre Reumática (hoy se ve mucho menos, ya que es producido secundariamente por Streptococcus viridans grupo B, haciendo que una amigdalitis mal cuidada pueda producir el cuadro, primariamente a nivel cardiaco), la Artritis Reumatoide Juvenil o Enfermedad de Still,  colagenopatías como el Lupus o la Vasculitis de Kawasaki (causa de IAM en recién nacidos).
En el adulto joven, la Artritis Reumatoide (más frecuente en mujeres), la Espondilitis Anquilosante (más frecuente en hombres), Reumatismos de partes blandas y colagenopatías y en el adulto mayor la patología degenerativa o tumoral.

En cuanto a sexo, hay ciertos tipos de reumatismos que tienen franca predilección por el femenino, con un componente hormonal: la Artritis Reumatoide (proporción 5:1), el Lupus, La Esclerosis Sistémica y algunas Vasculitis. En tanto que  la Gota, es casi exclusiva del hombre (Aforismos de Hipócrates para describir la distribución de la patología según grupo etario y sexo), igualmente la Espondilitis Anquilosante, igualmente las afecciones secundarias a traumatismos. En la Artrosis, hay localizaciones más frecuentes en el varón (rodilla) y otras en la mujer (hombro y en manos).

RAZA Y CLIMA

Los reumatismos se ven en todas las razas y climas, aunque hay formas en que predominan en ciertos grupos raciales, así la Gota la vemos más en los anglosajones o germanos, el Lupus en Estados Unidos en la raza negra y en los indios Pima. Ciertos tipos de Vasculitis se ven más en los orientales: Takayasu- Kawasaki) y el Behcet en personas del medio Oriente.
Junto con el componente inmunológico hay factores genéticos, ambientales y hormonales comprometidos.

IMPORTANCIA ECONOMICO-SOCIAL

Son afecciones de una repercusión económico social importante, tanto por la incapacidad que producen, ausentismo laboral, costo de los tratamientos, etc.
El Lumbago y Lumbociatica, de alta frecuencia y motivo importante de consulta, significa en los países industrializados millones de dólares.
La Artritis Reumatoide afecta especialmente a mujeres jóvenes, entre los 25 y 55 años, con la consiguiente limitación  en sus funciones de madre y labores domésticas.
Las jubilaciones por problemas del aparato locomotor, ocupan el tercer lugar, después de las afecciones cardiovasculares y los cánceres.
En Estados Unidos se calculaba que en el decenio pasado había 20 millones de personas con afecciones reumáticas y de ellas un 20% con una limitación importante o invalidez.

MOTIVOS FRECUENTES DE CONSULTA REUMATOLOGICA EN CHILE

1.- Lumbago y lumbociática
2.- Cervicobraquialgia  y hombro doloroso: La causa más frecuente hoy en día de hombro doloroso es la rotura del manguito de los rotadores (formado por el redondo menor, subescapular, supraespinoso e infraespinoso). Para diagnosticarlo es preciso pedir una ECO.
3.- Artrosis
4.-Tendinitis
5.- Fibromialgia: Se pensaba que se relacionaba más con la esfera psicológica de las pacientes (afecta en 99% a mujeres). Se ha visto que tiene relación con disminución de niveles de dopamina y serotonina a nivel cerebral.
6.- Problemas ortopédicos
7.- Artritis Reumatoide: No existe tratamiento curativo (la causa precisa de la enfermedad es desconocida, se han visto factores genéticos, inmunológicos, ambientales, etc.), pero con el existente se puede evitar llegar a la deformación.
8.- Osteoporosis: es una verdadera epidemia, en las mujeres está el factor hormonal que las protege hasta la menopausia. Mala alimentación de la población chilena (que toma poca leche), en los adultos mayores la intolerancia a la lactosa es una de las causas de no tomar leche.
La fractura de cadera es la más común en pacientes con osteoporosis. Hoy en día están disponibles las prótesis de cadera que permiten a los pacientes seguir realizando más o menos normalmente sus actividades (antes caían postrados, se escaraban y finalmente morían en no más de 6 meses por sepsis generalizada).
9.- Colagenopatías

CAUSAS DE REUMATISMOS

Son variadas, en algunos casos hay causas claras y directas, como traumas, procesos tendinosos, problemas posturales (relacionados con la biomecánica, alteraciones congénitas como displasia de cadera que provocaban acortamiento de una extremidad en relación a otra lo cual genera problemas posturales) etc. En otros son multifactoriales como en la AR y Enfermedades del Colágeno, en que hay causas genéticas (en AR predominan ciertos factores como antinucleares y antiADN, un 30% de los pacientes que no tienen la enfermedad y son parientes de primer grado de personas con AR tienen positivos estos factores (lo cual puede llevar a encontrar falsos positivos si se utiliza el reumatograma como única herramienta diagnóstica)), inmunológicas, hormonales, ambientales, psíquicas (depresión en donde los niveles de serotonina están disminuidas), etc. En otros casos tenemos causas infecciosas, ya sea bacterianas, virales, parasitarias o micóticas. En la Gota factores genéticos, hormonales y metabólicos del ácido úrico (se ve principalmente en el hombre). En la Osteoporosis, factores hormonales, carenciales (vitamina D (debido a exposición solar inadecuada por lo cual se debe administrar suplementos: 1 gr de calcio 600-900 UI de Vitamina D al día) y calcio), sedentarismo y hábitos de vida

REUMATISMOS COMO AFECCIONES SISTEMICAS

Muchas de las afecciones sistémicas en que el síntoma articular es el prominente, siempre hay que buscar  compromiso de otros órganos o sistemas y del estado general.
Así en muchos de ellos vemos compromiso ocular como conjuntivitis, epiescleritis, iritis e iridociclitis (en reumatismos juveniles), uveitis (AR- ARJ- EAA-VS), que en algunos casos pueden llevar a la ceguera. Se ven en un 50-60% de los pacientes reumáticos. Un ejemplo es el síndrome de Sjögren o en una polireserositis generando ojos secos
Compromiso cardíaco en la Fiebre Reumática (valvulopatía reumática), digestivo en la Esclerosis Sistémica difusa (lo deja como un tubo rígido generando acalasia), renal  en Lupus (nefritis, IR), del sistema nervioso en Vasculitis, etc.
Por eso que la anamnesis y el examen físico riguroso son indispensables, al igual que saber que exámenes complementarios a solicitar.
No olvidar que algunas manifestaciones articulares pueden corresponder a un  Síndrome Paraneoplásico sobretodo en personas mayores (en donde las manifestaciones son en diversos sistemas como la piel, endocrino, etc.) y debe buscarse el cáncer de origen. Las metástasis óseas pueden presentarse con un reumatismo

RELACION CON OTRAS DISCIPLINAS

La Reumatología guarda una estrecha relación con la  Genética (Sistema HLA). La Inmunología (Inmunidad Celular y Tisular), La Infectología (reumatismos infecciosos), la Endocrinología (afecciones del tiroides y las suprarrenales), Metabolismo Óseo, etc.
Es un terreno común en muchas afecciones con la Traumatología y Ortopedia, que con la cirugía preventiva y reparativa  soluciona muchos problemas y evita invalidez (Como por ejemplo en la AR donde lo primero que se ve es una inflamación de la sinovial y haciendo una sinovectomía precoz antes que llegue al hueso se puede detener la enfermedad y también se puede reparar las manos a través de prótesis para evitar mayores deformaciones). Es muy importante la  ayuda de la Kinesiología (terapias relacionadas con la utilización de calor). La terapia ocupacional (los ayuda a recuperar la movilidad a través de la realización de ciertas actividades), la Farmacología y las terapias biológicas, la oncología (El Síndrome de Sjogren puede terminar en Linfomas) u otras afecciones en neoplasias (Polimiositis o dermatomiositis asociada en un 20% a tumores malignos).
El gastroenterólogo debe tener presente  el compromiso articular en Colitis Ulcerosa (compromiso difuso de la mucosa distal del colon y el recto) o Enfermedad de Crohn (compromiso del íleon y la primera porción del colon). El Neumólogo y Nefrólogo en las afecciones del pulmón y el riñón de algunas Vasculitis como el LES.
El Oftalmólogo al encontrar una uveítis o un Sjogren puede encontrar la pista para una colagenopatía

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE REUMÁTICO

Será fundamental la anamnesis detallada, tanto próxima como remota, el tipo de trabajo (si realiza trabajos que requieran mucha fuerza), la actividad deportiva, los hábitos tanto alimenticios como de alcohol (se ha visto relación con la patogenia de la gota), tabaco o adicción a drogas (en relación a afecciones articulares), los antecedentes ginecoobstétricos, abortos a repetición (nos podría llevar a pensar en un síndrome antifosfolípidos que se ve en el LES provocando trombosis vascular) y anticuerpos anti fosfolípidos. Antecedentes hereditarios, traumatismos, etc.
Examen físico riguroso tanto general (los diez pilares), como segmentario (por sistemas) y especialmente articular.

LABORATORIO

Exámenes de rutina (Hemograma y sedimentación, uremia, glicemia y orina completa) y específicos (reumatograma) como PCR (tiene más valor que la sedimentación), ASLO (en la fiebre reumática), FR (en la AR tiene un 70% de positividad, pero hoy en día se utiliza otro anticuerpo el nanopéptido ____________ que tiene un 90% de positividad en AR), FAN (factores antinucleares)ANTI DNA, ANTI ENA, Complemento (C3 y C4 y CH50 que es muy caro),  HLA B 27 (es un 90% positivo en la espondilitis anquilosante), Uricemia (en la gota), ANCA (anticuerpo citoplasmático del núcleo), etc.

IMAGENOLOGIA

Radiografía simple, estática y dinámica, ecotomografía (para partes blandas), cíntigrama óseo (con Tc99 para ver el compromiso general de las articulaciones, en algunos cánceres como el de mama en donde la metástasis más común es la ósea), TAC, RNM, densitometría ósea, artrografía, etc.
EXAMEN DE LIQUIDO SINOVIAL (SIEMPRE QUE HAY LÍQUIDO EN UNA ARTICULACIÓN HAY QUE PUNCIONARLO).
Aspecto, glucosa, proteínas, cristales, bacteriológico, ADA (Adenosina aminasa es positiva en AR), celularidad, etc.

INVASIVOS

Artroscopia
Biopsia de sinovial

RECURSOS TERAPÉUTICOS

NO FARMACOLÓGICOS

1.-Reposo o movilización (si duele debe dejarse en reposo, pero apenas pase esta se debe movilizar la articulación para evitar la atrofia de los músculos y la anquilosis). Ejercicios (en la lumbosiatica se manda al kinesiólogo).
2.- Calor (en ciertos traumatismos, aunque en casos agudos se puede usar frío en vez de calor).
3.- Correcciones posturales (gente con escoliosis y xifosis especialmente en niños).
4.-Fisiokinesioterapia
5.-Férulas, bastones, etc. (se recomienda en pacientes mayores).
6.-Cirugía
7.- Terapia laboral
8.- Rehabilitación
9.- Apoyo psicológico (por depresión).
10.- Educación del paciente y familiares
11.-Solucionar problemas previsionales (posibilidad de jubilación por incapacidad laboral).

FARMACOLÓGICOS

Analgésicos (en artrosis,  como el paracetamol, que es exclusivamente analgésico y ciertos opiodes como el tramadol).
Antiinflamatorios
Relajadores musculares (ciclobenzaprina)
Psicofármacos (los tranquilizantes y los antidepresivos).

AGENTES INDUCTORES DE REMISION (O DETENCIÓN DE LA ENFERMEDAD)

Cloroquina e hidroxicloroquina (antimaláricos, ya no se usan, bien tolerados, pero poco efectivos (20-30%), RAM: generar depósitos oculares en la córnea y generar una retinopatía irreversible por lo que requieren seguimiento oftalmológico 2 veces al año.
Sales de Oro (ya no existen en Chile, se describe que son bastante efectivas).
Leflunomida (En el AUGE)
Sulfasalazina
Corticoides (buenos antiinflamatorios, pero no tienen efecto curativo y además tienen gran cantidad de efectos secundarios y generan adicción por lo que se venden con receta médica retenida).
Metotrexate y otros inmunodepresores (el medicamento de elección, es un antifólico se utiliza en ciertos tipos de leucemia, es el que mejor resultado ha demostrado tener en AR y se recomienda comenzar el tratamiento de inmediato con estos medicamentos por vía oral o intramuscular. RAMs: anemia aplásica, leucopenia y trombocitopenia por lo que se recomienda pedir hemograma una vez al mes y también un examen de transaminasa por posible daño hepático).
Anticuerpos Monoclonales (tratamiento biológico)
Agentes biológicos bloqueadores del FNT
Inmunomoduladores de Linfocitos T (actúan rápidamente, se han visto efectos a los 15 días, sin embargo, son extremadamente caros).

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