Virus Herpes
Se han descrito en la actualidad 8 tipos de virus herpes. Los tipos 1 y 2 producen las infecciones por H. Simple, con mayor asociación a herpes labial y genital, respectivamente. El tipo 3 es el Varicela zoster, el 4 es el virus Epstein-Barr, el 5 es el Citomegalovirus, los virus 6 y 7 recién en la actualidad se han logrado asociar con enfermedad cutánea, sobre todo a Pitiriasis rosada de Gilbert. Por último el tipo 8 está asociado al Kaposi en VIH.
En general los virus herpes son bastante lábiles a las condiciones  ambientales. La transmisión puede ser por contacto directo (sexual o vertical), por gotitas o parenteral. Tiene casi todas las formas de contagio, siendo lejos la más frecuente es el contacto directo. Se sabe que todos los virus herpes tienen latencia, o sea, que se pueden “guardar” en células específicas del organismo, por lo tanto los tendremos siempre. Además, no hacen viremia (si uno mide partículas virales sanguíneas no se encuentran). En cierto momento, por distintos factores, los virus herpes salen de la latencia y se reactivan, provocando una reacción en el paciente que puede ser tanto sintomática como asintomática (lejos lo más frecuente, esto explica en parte el gran índice de contagio).
1) Virus Varicela Zoster

Este virus se encuentra asociado a dos enfermedades: la primoinfección (varicela) y su reactivación (herpes zoster).
- Historia natural de la enfermedad: Infección del virus en el día 0, produciéndose entre el 5-10 una primera viremia (el hecho de que haya viremia explica que las lesiones sean generalizadas en el cuadro de varicela, no así en la reactivación), entre los días 10-20 hay una segunda viremia en donde el virus se replica en el sistema retículo endotelial cutáneo (lo cual explica el exantema característico del cuadro). De aquí la importancia de preguntar si el niño tuvo contacto que haya tenido el cuadro hasta 3 semanas antes (periodo de incubación).                                                               
Luego de la primoinfección el virus queda en latencia, y al reactivarse afecta exclusivamente a los ganglios, sin hacer viremia, dando el cuadro de herpes zoster clásico.
Varicela:
Es una enfermedad propia de la infancia, siendo la enfermedad en los adultos muy rara y extremadamente grave.  Es endémica, cursando con brotes anuales (primavera/verano), se transmite por la vía aérea. En niños la mortalidad es baja, aumentando en el adulto alrededor de 15 veces en comparación con el niño.
Cuadro clínico: Las lesiones son pruriginosas, y siempre parten desde el cuero cabelludo a caudal (además es desde central a lateral, tronco, EEII y luego EESS). Puede además comprometer mucosas. Es importante ver los distintos estadios de la lesión en el mismo paciente, para hacer bien el diagnóstico diferencial (se ve: mácula, luego pápula, luego vesícula y luego costra).  El periodo eruptivo es de 10 días, en los cuales el paciente contagia (por tanto no debe ir al jardín o al colegio), dura en general hasta que el paciente sólo tenga costras.
A todo esto se le suma fiebre y CEG.
Complicaciones: La varicela se puede complicar con una sobreinfección, ya sea bacteriana, o viral producto del mismo Varicela zoster. Lo más frecuente es lo primero, pasando de tener los pacientes  de vesículas a pústulas (lo que modifica la conducta terapéutica, dando ATB tópico si son localizadas o sistémicos si son más generalizadas las pústulas). La complicación más frecuente derivada por el mismo virus es la neumonía por Varicela zoster. También puede dar encefalitis (generalmente los adultos se mueren por esto).
En caso de varicela en un paciente inmunosuprimido, las lesiones son mayores en número y más generalizadas, pudiendo llegar a ser necróticas o hemorrágicas, distintas a la varicela clásica. Si la evolución normal de erupciones es de 10-20 días en un niño normal, en esto puede durar más de 1 mes. Las complicaciones viscerales son mucho más frecuentes.
En caso de varicela en una embarazada, es más frecuente que de en el 3° trimestre. El riesgo de transmisión vertical depende directamente del momento en que le da varicela a la madre. Si la infección se da antes de las 20 semanas se da un cuadro de varicela congénita, el cual es rarísimo. De las 20 semanas en adelante, el virus puede atravesar la placenta, pero a la vez, la madre también pasa sus propios anticuerpos, por lo que el feto hace una varicela in útero, naciendo sin complicaciones. Si la madre tiene varicela 5 antes pre parto hasta 2 días post parto se da el riesgo más grave, porque hay paso de virus, pero no de anticuerpos, haciendo el niño una varicela grave ex útero, teniendo este cuadro una alta mortalidad. Por lo tanto, para la guagua lo más peligroso es que su madre tenga varicela de forma muy precoz (varicela congénita) o muy cerca del parto.
Dx diferenciales: Prurigo insectario ampollar, por pacientes que son alérgicos a ciertas picaduras por insectos, las cuales forman lesiones eritematosas ampollares. Una pista es el hecho de que este cuadro no compromete mucosas, al contrario de la varicela. Otras son menos comunes, como por ejemplo un herpes zoster que se haya diseminado.
Exámenes complementarios (también para Herpes zoster): El aislamiento viral es el gold standard, pero en Chile no se hace. Más accesible es la PCR. Otra opción es inmufluorescencia directa para virus varicela zoster, la cual debe ser tomada de forma precoz, sacando la muestra de las vesículas (costras ya no sirve).
Tratamiento: Educación a los padres (no colegio por 10 días), antihistamínicos. No poner nada en la piel (talcos, cremas, entre otros). Manejo de fiebre con paracetamol, más que con antiinflamatorios. El tratamiento antiviral; en general en niños inmunocompetentes no se trata (se deben tratar los adolescentes mayores de 12 años, adultos, inmunosuprimidos, pacientes con enfermedad cutánea o sistémica crónica y los casos secundarios dentro de la familia), realizando solo medidas generales. El fármaco aprobado para los niños es el aciclovir (20mg/kg cada 6 hrs por 5 días), el cual puede estar en pastillas, crema y endovenoso. Como se elimina por el riñón es importante comprobar que la función renal esté bien. Los RAM’s en general son muy raros. Con respecto a los inmunosuprimidos deben hospitalizarse y ser tratados con aciclovir e.v. No hay consenso sobre tratar o no a las embarazadas (se debe evaluar riesgo/beneficio según etapa del embarazo).
Prevención: Existe vacuna para la varicela, pero lo que previene esta es la forma de varicela grave, pudiendo tener varicela un niño vacunado (más leve).



Herpes Zoster:
Cuando el virus se reactiva provoca este cuadro. La incidencia aumenta con la edad, presentándose un episodio en la vida, aunque hay descritos episodios de segunda reactivación (rarísimo), generalmente en paciente inmunosuprimidos por distintas causas.
Puede haber Herpes zoster en niños, describiéndose cuadros que en general son menos severos y dolorosos,  por lo tanto la clínica puede no sugerir este cuadro específico.
Cuadro clínico: Tiene un pródromo de 2-3 días, en el cual los pacientes notan cierta molestia en el dermatomo afectado. Pueden tener prurito, ardor o dolor. Cuando se constituye como tal el herpes zoster el dolor aumenta mucho mas, siendo intenso, no responde a AINE’s habituales. Hasta el 20% de los pacientes puede tener fiebre, CEG y cefalea. Existe un tipo de presentación del cuadro en el cual el paciente tiene toda la sintomatología, pero no tiene las lesiones. Lesión: Rash unilateral, que no cruza la línea media, que compromete por lo general un dermatomo (si hay más de uno el paciente está inmunosuprimido hasta que no se demuestre lo contrario), en conjunto con vesículas agrupadas con una base eritematosa siguiendo la dirección del dermatomo. En frecuencia lo que más se compromete es el tronco, luego los brazos y en tercer lugar el herpes zoster facial.
Complicaciones: Son múltiples (cutáneas, viscerales, entre otras) pero lejos la más frecuente es la neuralgia post herpética (dolor que persiste por menos de 120 días post rash), que se ve en 15% de los pacientes, sobre todo en pacientes de mayor edad. Además se ha visto que tratando el cuadro como tal, se disminuye la aparición de esta complicación. Si hay herpes facial se debe descartar lesión ocular.
En caso de herpes zoster en un paciente inmunosuprimido, es mucho más severo, tendiendo a generalizar el cuadro, llamándose herpes zoster generalizado, partiendo en un dermatoma y luego generalizándose. Son más dolorosos y difíciles de tratar, habiendo además lesiones necróticas generalizadas.
En caso de herpes zoster en una embarazada, es muy raro que se transmita al feto.
Tratamiento: Manejo general del dolor. A todos se les de antivirales (disminuye el dolor, la cantidad de lesiones y las complicaciones asociadas). En general se les da valaciclovir 1gr cada 8 hrs. por 7 días (mejor que aciclovir, ya que disminuye mas las complicaciones, sobre neuralgia post herpética). Si no está disponible se puede dar aciclovir 800mg cada 6hrs. por 7 días. Se pueden dar otros tratamientos como corticoides (para disminuir el dolor), pero son menos frecuentes. El manejo de la neuralgia post herpética es con antiinflamatorios, opioides suaves, y en caso de que sea refractario a este tratamiento se les da gabapentina. Si así no cede el dolor se deriva al neurólogo.
Herpes simple
Corresponden al herpes simple tipo 1 y 2 en general el 1 el 90% de las personas se contagian en la infancia (se tenga o no se tenga herpes labial a recurrencia), es la principal causa de herpes labial y encefalitis. El herpes 2 se asocia más a herpes genital, sin embargo, se han observad casos de herpes labial causado por el tipo 2.
La prevalencia de herpes simple 2 aumenta con el inicio de la edad sexual, se ha observado que el 14% de las embarazadas tiene o ha tenido herpes simple tipo 2 y corresponden al 43% de las causas de consulta en centros de ETS.
La primoinfección puede ser sintomática o asintomática (excretan el virus asintomáticamente), lo que explica que haya tanto contagio como ETS. Es parecido al VVZ tiene lesiones cutáneas se replican en el sistema retículoendotelial de la piel, viaja en forma retrograda hasta el ganglio y este queda latente hasta su reactivación.
Factores que pueden reactivar el virus: la luz, el estrés, los traumatismos, consumo de algunos alimentos (chocolate, nueces), cuadros de déficit de inmunidad.
Las primoinfecciones y las reactivaciones la mayoría son asintomáticas (Pregunta de prueba)
La clínica depende de la edad, el estado inmunológico del paciente y el tipo de virus. Se considera en general que si la primoinfección es sintomática la infección es más severa, lesiones más generalizadas, dolorosas, más riesgo de compromiso sistémico, evolución más lenta, más complicaciones y excretan mayores cantidades de virus.
En un inmunocompetente la primoinfección se denomina gingivoestomatitis en pacientes entre 1 a 5 años, se incuba en 20 días, produce múltiples vesículas de aspecto herpetiforme que se ulceran, comprometen lengua paladar, mucosa labial, faringe.
Produce odinofagia, halitosis, sialorrea, mucho dolor m fiebre y CEG (el cuadro dura aprox. 2 semanas) y contagian hasta que se resuelve completamente el cuadro.
Reactivaciones: herpes simple labial recurrente, tiene un pródromo de 2 a 3 días que los paciente refieren prurito, hormigueo, sensación extraña en el labio. Si se reconoce a tiempo hay maneras de abortar el herpes y evitar la lesión con Aciclovir (2 grs en la mañana y 2 grs en la noche por vía oral). L lesión corresponde a vesículas agrupadas de aspecto herpetiforme.
Herpes genital primario: mucho más intenso, ulceras múltiples distribuidas en los genitales, es extremadamente doloroso.
Recurrencia: lesiones más localizadas y menos dolorosas. Las reactivaciones en general son asintomáticas.

Otra forma de presentación es el panadizo herpético para HSV 1(compromiso de herpes en los dedos de las manos) es muy raro en adultos, mucho más frecuente en niños.
Tipo lumbosacro: más frecuente en mayores de 60 años, muy doloroso y de difícil manejo, ya que se reactiva 1 vez al mes en general.
Eccema herpético: es la infección más grave o severa, corresponde a la generalización de la infección por HS1, es típico de los atópicos. Se debe hospitalizar y dar tratamiento con Aciclovir endovenoso. Existe mucho riesgo de sobreinfección.
Herpes genital en las embarazadas: Hay riesgo para el feto solo durante el parto por el contacto de las lesiones en el canal de parto con el feto (tienen que haber lesiones para que el feto se pueda infectar y se contraindica el parto normal).
Si se contagia el feto la infección puede ser de tipo diseminada, generando encefalitis y localizada en diferentes zonas del cuerpo (lo más frecuente es en el cuero cabelludo).
Diagnóstico:

Test de Tzanck: raspado de vesículas, se debe observar células multinucleadas y solo certifica que existe la infección por algún agente del grupo de virus herpes, no cual.
Aislamiento viral es el gold estándar (difícil de realizar)
PCR e inmunofluorescencia.
Tratamiento:

Gingivoestomatitis: se trata si es muy sintomática de lo contrario no.
Aciclovir oral 15 mgs por kilo 5 veces a día.
Herpes labiales:
Aciclovir tópico NO SIRVE. Se ha observado que la eficacia es menor que placebo
Aciclovir oral 200 mgs 5 veces al día por 5 días
Aciclovir oral 400 mgs cada 8 horas por 5 días.
Valaciclovir se toma 1 pastilla cada 12 hrs por 5 días.
Terapia supresiva (si el paciente hace herpes labial muy repetidamente): valaclovir 500 mgs 1 vez al día por seis meses o Aciclovir 400 mgs cada 12 hrs por 6 meses.
Uso de filtro solar disminuiría la recurrencia.
Herpes genital: se trata igual pero en mayor cantidad de días con las mismas dosis.
Si un niño tiene H.S. genital SIEMPRE sospechar abuso.
Aftas: no son causadas por herpes virus, corresponden a perdida de continuidad de la epidermis de la mucosa que puede ser constitucional (idiopática). Las severas (ulceras de más de un centímetro que dejan cicatrices) se deben estudiar por la asociación a otras afecciones como artritis reumatoide o LES.
El Herpes NO SE REACTIVA en las mucosas.
La linfopenia y la leucopenia pueden causar ulceras, por inflamación localizada de la mucosa, pero no son causadas por HS.
VPH

Elevada prevalencia, más de 140 tipos, virus ADN doble hebra circular, se transmite por contacto directo y fómites húmedos. La presentación puede ser asintomática (que es raro), puede dar clínica clásica (verrugas) o dar carcinoma. Solo afecta epitelios escamosos. Es necesario que existan microlesiones en la piel por donde el virus penetra, llega al estrato basal y por el proceso de queratinización comienza a avanzar el virus y en el estrato corneo se comienzan a secretar viriones infectantes. Los inmunosuprimidos hacen lesiones más complejas, diseminadas, refractarias al tratamiento (verrugas recalcitrantes, planas).
Verruga del carnicero: se dan en personas que tiene  contacto con carne cruda se infecta con un  VPH que es difícil de tratar.
Las verrugas, es la clínica típica de la infección por VPH, es súper frecuente, puede afectar piel o  mucosa, hay diferentes tropismo por diferentes tipos de epitelios (esto depende del tipo de VPH).
Las verrugas vulgares, plantares y mosaicos: los serotipos más frecuentes son el 1, 2 y 4.
Verrugas planas por 3 y 10
Lesiones carcinomatosas: el 16 (VPH de alto riesgo).
La clasificación de alto o bajo riesgo es exclusivamente para los serotipos con tropismo genital.

Lesión elemental: pápulas o nódulos hiperqueratosicos, pueden ser únicas o múltiples y distribuidas por todas partes.
En las plantas o palmas en general son endofiticas (crecen hacia adentro), en general el diagnóstico es clínico se observan en la lesión de puntitos negros que corresponden a vasos trombosados sobre el virus papiloma, son dolorosas a la palpación.
Verrugas en mosaicos: verrugas plantares que confluyen formando grandes masas verrugosas muy difíciles de tratar.
Verrugas planas: pápulas planas, cafesosas o más rojizas de superficie rugosa.

Tratamiento:
No existe ninguna evidencia de que exista algún tratamiento ideal. No hay tratamiento antiviral aprobado tampoco.
Se tratan las lesiones propiamente tal (para destruirla): queratolíticos (de ácido salicílico (Duoplant, verrufilm, duofilm)) Como desgastan la piel hay que proteger la piel sana perilesional.
El más usado es el verrufilm y se ayuda con una terapia compresiva con tela (se han hecho estudios que solo usar la tela la verruga disminuye). Tratamiento por 2 semanas
Aplicación de nitrógeno: es una criocirugía que congela la verruga, produce una quemadura por frio produciendo ampollas y luego costras que al caerse se elimina la verruga. Tratamiento cada 3 semanas hasta que desaparezca la verruga.
Se puede operar con electrocirugía o convencional (la convencional en general deja cicatrices dolorosas por lo que NO SE RECOMIENDA).
Inmunoterapia Inmiquimod (es caro)
Nitrato de plata no sirve.
Verruga genital (ETS más frecuente) que por definición toda verruga en mucosa o en zona genital se llama condiloma acuminado (Pregunta de prueba). Alrededor de 40 genotipos que tienen algún tropismo genital por el riesgo de desarrollar carcinoma epidermoide se clasificaron en bajo y alto riesgo.
Bajo riesgo: 6 y 11
Alto Riesgo 16 y 18
Riesgo de CaCu: se considera una enfermedad infecciosa. Paciente se considera que a los 15 años toma en contacto con el HPV si no se trata y persiste la infección ya a los 25 años hay lesiones NIE (pre cáncer) y a los 40 45 años ya es una lesión cancerosa.
Se transmite por vía sexual, puede haber transmisión vertical pero es raro, o por inoculación.
Lo típico son verrugas genitales: pápulas verrugosas, planas de aspecto mamelonado. Puede haber lesiones más extensas en inmunodeprimidos y con más riesgo de hacer neoplasias.
En general las lesiones son asintomáticas, pueden molestar por el roce o se pueden infectar.
Compromiso de mucosa con condilomas orales, condilomas planos en cuello de útero.
Condiloma laríngeo (es más prevalente en médicos).
Cuando derivar:
Cuando hay sospecha de lesión maligna.
Cuando hay duda diagnostica.
En inmunocomprometidos
Cuando es refractario al tratamiento habitual
Cuando son muy grandes.

Diagnóstico diferencial
Pápulas perladas del pene son normales. Pápulas blanquecinas en el borde balano prepucial.
Moluscos.

Se asocia a CaCu, Cáncer de vulva, de vagina, de pene de año.

Factores de riesgo: promiscuidad, IC bajo.
Tratamiento: se tratan con toxinas que destruyen el condiloma: podofilino y podofilotoxino. El podofilino se usa 1 vez a la semana y debe ponerlo el médico. El podofilotoxino se debe manda r a hacer a la farmacia y el paciente lo puede usar en su casa.
El tricloro para embarazadas
Nitrógeno
Extirpación quirúrgica si son muy grandes.

Prevención
Existe la vacuna contra VPH. Gardasil cuadrivalente (6, 11, 16 y 18) y Cervarix bivalente (6 y 11). Son 3 dosis y está probado para mujeres sobre los 9 años hasta los 55 años. Idealmente ponérsela antes de tener contacto con el VPH, si se ha tenido relaciones se puede poner pero va a proteger menos.
Preservativo no es 100% efectivo.
Molusco contagioso
Por Pox virus. Se da en niños, pero los adultos lo pueden tener sobretodo por ETS (moluscos en zona genital por lo que hay que sospechar otras infecciones y pedir otros exámenes (ELISA, VDRL, Hepatitis B, etc.)
Pápulas color piel (rosadas) con el centro umbilicado.
Tratamiento: Curetaje (se pone una crema anestésica y se extirpa uno por uno) y Se pone una gota en cada molusco, produciéndose una ampolla y se cae. No duele
Se puede quemar con nitrógeno.

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