Historia clínica pediátrica y del adolescente

Historia clínica: Generalidades
El 80% del diagnóstico lo proporciona la historia clínica esta nos las da casi siempre el responsable del niño (pediátrica) es por eso que es importante hacerle ver al padre o responsable q es importante que nos de toda la información.
-    Es un documento, en el que se registran los antecedentes  patológicos  del  niño.
-    Es imprescindible para el control de la salud y el seguimiento de las enfermedades.
-    Es fundamental en estudios epidemiológicos (dengue)
-    Es útil para la planificación educativa de las comunidades.
-    De gran importancia médico-legal. Todo lo que escribimos puede ser utilizado en nuestra contra si el niño muere, entonces por ser este documento médico legal hay q evitar tachones, si nos equivocamos hay q volverla hacer.
-    Es el punto de partida del razonamiento médico.
-    Es el instrumento utilizado por todos los profesionales dela salud y sirve de nexo entre las diferentes disciplinas.

Historia  Clínica Pediátrica y del adolescente
Esta es similar a la del adulto.
-    Datos  de Identificación
-    Motivo de Consulta
-    Presente Enfermedad o Padecimiento actual
-    Antecedentes personales no patológicos
-    Antecedentes personales patológicos
-    Antecedentes familiares ( Patologías heredadas)
Aquí son enfermedades que tengan importancia para el niño, no se va ha poner que la madre tuvo piojos a los 15. 

-    Exploración física:  signos vitales y examen físico por sistemas.
-    Exámenes de Laboratorios y gabinete  realizados
-    Diagnóstico

1.    Datos de Identificación
-    Fecha y hora de la Historia. Esto es importante, y es lo primero que vamos hacer, no es válido que no lo lleve.
-     Nombre: hay que poner el nombre que el padre dice, entonces cuando sale del posparto ya lleva el nombre en el plantar.
-     Edad. Meses y días.
-     Sexo
-     Fecha de nacimiento
-     Lugar de residencia o domicilio
-     Escolaridad
-     Datos proporcionados por : parentesco  con el paciente.  Esto es sumamente importante ya que han venido hemorragias intracraneales, y esto es común en niños que los cuidan en guarderías. Entonces hay que anotar quien lo lleva.

2.    Motivo de Consulta
Es la causa por la cual llega el paciente a la consulta o a la emergencia del hospital  generalmente nos va a informar la madre o padre del niño, algunos adolescentes lo van a decir por ellos mismos.
Debemos escribir  lo que el paciente o sus informantes nos digan ,debe de colocarse entre comillas.
    Se debe de hacerse una pregunta cerrada ¿Por qué trae el niño a consulta? O ¿ Que le pasa al niño?
Ejemplos :   «TIENE TOS»  ,« LO TRAIGO CON VOMITO Y DIARREA»,   « Se golpeo el brazo» etc “por que tiene fogaje”
En este hay que poner lo que dice el padre, y esto es importante porque los padres nos dan como 20 por qué, pero solo se puede anotar hasta 2 y esto hay que saber identificar  cuáles son por los que llego ese dia.
3.    PADECIMIENTO ACTUAL o presente enfermedad.
Es un ordenamiento de todo lo que está alrededor del consulta por.
Es la razón por la cual esta consultando  deben de mencionase los síntomas en orden cronológico de aparición  definiendo características de estos como tiempo de evolución, duración, intensidad, frecuencia con la que aparecen, si el niño ha sido medicado mencionar medicamentos con dosis y días que se le ha dado y efecto que han tenido con el desarrollo de la enfermedad.
No es posible que en la historia pongan hace 2 dias y luego hace 3 meses esto hay que saberlo ordenar y saber ordenas las ideas de la madre.
Hacer buena Anamnesis: Indagar bien los datos, las madres pueden confundirse en fecha y hora de aparición de los síntomas.
No hay que dejarnos ir por lo que dice la madre, hay que contar los días en 24 horas y no días solares.
Importante también que hay que respetar a las personas responsables y nunca hay que vocear a las personas. (Es horrible)
4.    Antecedentes personales
Los antecedentes son importantes para comprender el estado de salud actual, debemos preguntar en base  a la edad que el niño tiene  y por qué está llegando .Por ejemplo los antecedentes perinatales y del parto son muy importantes si el paciente es un neonato, no así  si es un niño de 5 años que consulta por un trauma de cráneo.
No patológicos:
-     Antecedentes perinatales o del parto importantes. si es un neonato en esta lo importante es la mama cuando inicia la presente enfermedad.
-    Situación  de medio ambiente: tipo de casa, rural o urbana, disponibilidad de agua potable, eliminación de excretas, luz eléctrica, fabricas cerca de la vivienda, etc.
-    Situación socioeconómica de la familia, profesión de los padres, hermanos mayores que trabajan.etc.
En casi todo el país la pediatría llega a los 12 años, pero el pediatria es el que ve menores de 18 años.
Todo neonato es menor de 28 días.
    Inmunizaciones:
-    Si sospechamos Guillian Barré, uno de los diagnósticos  diferenciales es la poliomielitis. Entonces, es obligatorio en una historia pediátrica colocar este apartado. Se le pregunta a la madre si tiene el carné de vacunación; si no lo presenta, registrar: “Madre no presentó carné de vacunación”. Hay que registrar que uno preguntó por las vacunas!
-    Registrar los hitos de crecimiento y desarrollo:
¿A que edad sostuvo el cuello?, ¿A que edad se sentó?, etc.

    Alimentación:
-    Preguntar si le dio lactancia materna exclusiva, ¿cuántos meses? De acuerdo a la OMS, un niño debe tomar leche materna hasta los 2 años de vida, y la lactancia materna EXCLUSIVA hasta los 6 meses.
-    ¿A qué edad introdujo alimentos? Ejemplo: pescado, huevos, cítricos, “alimentos que dan alergias”
-    Preguntar si le da leche de fórmula, cuantas onzas, cómo la diluye; o que otro tipo de leche (por ejemplo: leche de cabra o cualquier otro animal, que está cruda: Si el niño llega con una gran “chibola”, se puede pensar en tuberculosis ganglionar, escrófulas. Ahí en esos tipos de leche va el Mycobacterium. Muchas escrófulas, antes llamadas “el mal del rey”).

    En adolescentes:
•    El varón “todo lo puede o todo lo sabe”.
•    La niña “piensa que es la más bella”.
Por esas razones esa edad es bien especial.
-    El adolescente muchas veces no nos va a decir la verdad porque está el padre o la madre. Y nosotros no lo vamos a poner en una condición difícil ó vergonzosa ante ellos; por ejemplo: preguntarle a la niña si ya ha tenido relaciones sexuales. Cuando creemos que el adolescente no nos va a decir información porque están presentes los padres, se llama a la enfermera, ó la que nos ayuda y le decimos a los padres que esperen afuera, que se tienen que hacer algunas preguntas a su hijo/a. Se pregunta el inicio de las relaciones sexuales, número de veces, si ha visitado prostitutas. Tenemos que saber sacar estas preguntas tanto a señorita como jóvenes.
-    ¿Que deportes practica?
-    Preguntar cuando aparecieron las mamas (telarquia). Importante recordar: cuando ya han aparecido las mamas, 2 años después viene la regla (menarquia). Hay pubertad precoz en una niña que presenta manifestaciones sexuales antes de los 8 años. La pubarquia es la manifestación de vello púbico, que es lo primero que aparece.
-    Fecha de última menstruación. Ej: “mire doctor, ya tuvo su primera regla, y de ahí ya no le vino, ya tiene 6 meses sin venir”. Eso suele ser normal, una amenorrea secundaria, producto de la menarquia. Su cuerpo todavía está desarrollando y no ha entrado al reloj biológico.
-    Hay que preguntar bien y ser cautelosos. Jamás se evalúa a un adolescente menor, solos, siempre tiene que estar una tercera persona presente (padres, enfermera, etc.). La adolescente mujer en el desarrollo va más adelantada.
-    Preguntar sobre el uso de métodos anticonceptivos, toma de citología. Hay que aclarar que como médicos tenemos secretos profesionales, siempre y cuando este secreto no dañe la integridad del paciente. Ej: si la niña está embarazada, hay que decírselo a los padres.
-    Uso de tabaco y alcohol en varones.

    PATOLÓGICOS:
Enfermedades crónicas. Ej: diabetes. Ingresos previos hospitalarios (razón de la hospitalización, fecha, duración), enfermedades de interés epidemiológico que haya padecido, cirugías realizadas, alergias a medicamentos o alimentos.

5.  ANTECEDENTES FAMILIARES:
Antecedentes de enfermedades crónicas de ambos padres o familiares cercanos como: HTA, Diabetes, Trigliceridemias, Enfermedades de la Colágena, Epilepsia, Asma, Alergias. Uso de drogas, tabaco y alcohol en los padres.
Enfermedades ligadas al cromosoma X, que la transmite la madre y la padecen los hijos varones. Ej: HEMOFILIA.
Enfermedades de hermanos. Ej: que uno tenga diabetes con síntomas de polidipsia, polifagia, cansancio; y el otro hermano no la tenga.
6. EXPLORACIÓN FÍSICA
    Signos vitales:
Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presión arterial. Recordar que deben de estar acorde a la edad del paciente, deben de tomarse correctamente y en el tiempo estipulado.
    Antropometría:
Peso
-    Fórmulas para calcular el peso:
•    < 9 meses:   (Edad) + 9 / 2
•    1-6 años:     (Edad) x 2 + 8
•    6-12 años:   (Edad) x 7 – 5 / 2

-    Talla o longitud.
-    Perímetro  cefálico se va a medir hasta los 2 años de manera sistemática (tenga o no fiebre, vómitos; siempre hay que medir la cabeza).

    Exploración física por sistemas:
    Se realizan las cuatro técnicas  de inspección, palpación, percusión y auscultación.
    El médico debe de comenzar con la inspección desde que el niño entra con sus padres al consultorio.
    Debe de demostrar confianza y empatía (no simpatía) con el paciente (niño o adolescente)  para lograr la mayor colaboración de este.
    En la exploración física del niño podemos alterar el orden de cefálico a caudal.
    Podemos dejar las maniobras más dolorosas o molestas para el final del examen físico como revisión de boca y faringe, o palpación abdominal.
    Si es un lactante y cuando entra al consultorio está dormido se puede aprovechar a iniciar con auscultación cardiaca y pulmonar.
    Evitar que el niño haga berrinche, se recomienda que esté en los brazos de la mamá para calmarlo.

Inspección: Es la técnica que mediante el sentido de la vista permite recoger información de todas las modificaciones que pueden apreciarse en la superficie del cuerpo o área que se va a explorar.
    En algunas áreas como oídos, ojo utilizamos instrumentos que nos facilitan como lámparas, otoscopio u oftalmoscopio.
    Con el niño tenemos que evaluar sin que perciba que lo estamos haciendo para no incomodarlo y comience a llorar.

Podemos evaluar:
    Estado de conciencia
    Posición
    Marcha
    Facies
    Estado nutricional
    Piel
    Faneras: uñas, cabello.
    Inspección general.
    PIEL: apreciar turgencia (nos informa del estado de hidratación, edemas u otros.)  Color para evaluar anemia, ictericia, perfusión tisular.
    Cicatrices, queloides, señales de maltrato infantil.
    Aparición de exantemas, erupciones cutáneas, efélides (pecas), nevos, manchas de café con leche, etc.
    Quitarle toda la ropa si es neonato o lactante para apreciar mejor la piel. A los niño/as de 4-5 años ya les da pena que los desnuden, pedirle permiso a la madre, nunca hacerlo nosotros, pedirle a la madre que ella lo haga.
    CABEZA Y CUELLO:
    Cráneo  evaluar  la relación cráneo facial, forma del cráneo, buscar craneosinostosis, estado de las fontanelas.
    Ver la forma de la cara: si hay malformaciones faciales, de la línea media.
    El cuello es corto, redondeado. Palpar ganglios, glándula tiroides (en escolares y adolescentes), presencia de quistes tiroglosos, fositas o masas que puedan corresponder con malformaciones del período embrionario (que son los remanentes de los arcos branquiales. Ej: apéndices preauriculares).
    Ver la posición de las fontanelas. Toda fontanela de más 0.5 cm arriba de los 3 meses nos indica hipertiroidismo.
La fontanela anterior se cierra entre los 3 meses y 1 ½ año.
Craneosinostosis (cierre premature de suturas)

-    Plagiocefalia: Cierre prematuro de la sutura coronal (en un lado).
-    Escafocefalia: Cierre prematuro de la sutura sagital.
-    Trigonocefalia: Cierre prematuro de la sutura metópica.

    Forma de la cabeza: turricefalia, microcefalia, macrocefalia, etc.

    OJOS: observar apertura y cierre de parpados, apreciar si no hay erupciones como orzuelo o chalazión.
    En lactantes se puede en ocasiones observar lagrimeo constante de uno o ambos ojos puede corresponder a una obstrucción fisiológica del conducto lagrimal. Las lágrimas se producen partir de los 3 meses.
    Revisar las pupilas tamaño, reacción a la luz y acomodación. Observar movimientos de globo ocular para evaluar integridad muscular.
    Agudeza visual evaluada con cartilla de Snellen se hace de 4 años en adelante ya que hasta esa edad se alcanza visión 20/20.
    En lactantes menores se aprecia su visión al colocar objetos de tamaño y color llamativo o con movimiento.
    Nariz: observar forma, dorso de nariz, fosas nasales, hacer rinoscopia para buscar estado de los cornetes nasales (hipertróficos en pacientes alérgicos), cuerpos extraños, moco, epistaxis, aleteo nasal, etc.
    Labios  forma, color, buscar aftas; mucosa oral (ver color, hidratación), lengua (saburral, en frambuesa; que nos va a orientar bastante hacia la enfermedad), encías, numero de dientes acorde a la edad. Integridad del paladar, en lactantes de 2 o 3 meses también se pueden seguir viendo perlas de Epstein.
    TÓRAX: ver forma del tórax. Protuberancia de costillas o esternón.







                   Pectum excavatum                                Pectum carinatum (Pecho paloma)

    Observar punto de máximo impulso.
    Expansión costal.
    Mamas: describir  estadio de Tanner en las adolescentes, mamas múltiples, que por efecto estrogénico empezó a crecer.
    Palpación es poco realizado en pediatría, en adolescentes para frémito táctil.
    Percusión: se utiliza poco. Resonante en niños, matidez cardiaca  igual que adultos.
    Auscultación: ruidos pulmonares: adventicios, roncus, sibilancias, estertores.


    ABDOMEN: el orden para evaluar abdomen es: inspección, auscultación, percusión, palpación. Esto debido a que si yo toco, muevo los intestinos y se provocan ruidos que no deberían de oírse.
Inspección:
Forma del abdomen: globoso en neonatos y lactantes menores. Ver distensión abdominal, cicatriz umbilical, hernias umbilicales o inguinales.
Es importante en el abdomen revisar el cordón umbilical. Este se cae entre el 8 y 14 días. “Acá vino un niño de 3 meses con presencia del cordón umbilical. Esto era una persistencia del conducto onfalomesentérico”
    Auscultación: peristaltismo, borborigmos.
    Palpación: de hígado. Bazo. Marco cólico. Buscar signo de rebote, puntos ureterales (escolares y adolescentes) en niños delgados palpación de arteria aorta abdominal.
    Percusión: timpánico, matidez hepática y esplénica.
    GENITALES Y REGIÓN PERIANAL:
    Niños: forma del pene, tamaño, bolsa escrotales  (hidroceles, hernias), palpar ambos testículos en bolsa o en canal inguinal. En púberes y adolescentes describir estadio de Tanner.
               

          


Hidrocele derecho                                              Hernia inguinal



    Niñas: labios mayores, menores, clítoris, buscar sinequias vulvares, en púberes: telarquia (estadio de Tanner).  Puede haber deprivación hormonal al nacimiento (al cortar el cordón umbilical ya no hay paso de estrógenos de la madre a la bebé) y puede haber un sangramiento vaginal.
Ver si hay sinequias vulvares, sobretodo en menores de 2 años. La vulva está sellada, por mala higiene muy frecuentemente. Para abrirlo hay que dar estrógenos o esteroides.

                          Sinequia vulvar


    Área perianal: ver si no hay dermatitis amoniacal, candidiasis, laceraciones, mancha mongólica que abarca los glúteos generalmente.

          Dermatitis del pañal                                  Dermatitis del pañal con candidiasis


Manchas mongólicas o de Baltz

    MUSCULO ESQUELÉTICO:
    Ver miembros  superiores e inferiores, longitud, simetría, tono muscular, fuerza muscular, buscar anomalías congénitas: focomelias, sindactilia, polidactilia, dedos supernumerarios.etc.

                            Sindactilia                                                 Focomelia o Amelia


                                                                 Polidactilia
    NEUROLÓGICO:
Inspeccionar estado de conciencia, marcha. Llanto si se consuela en brazos de la madre. Si es preescolar o escolar: cómo reacciona al medio. A partir de 1 año se puede esperar que digan 2 o3 palabras solas.
     Palpar reflejos osteotendinosos.
    En neonatos y lactantes menores de 3 meses reflejos primitivos de moro, succión, busqueda, tónico asimétrico del cuello.
RECORDAR QUE: el interrogatorio constituye una parte fundamental del acto médico.
-    Que es imprescindible para lograr un buen diagnóstico.
-    Que hay que saber escuchar.
-    Que ocupa la mayor parte del tiempo dedicado a la consulta.
-    Que para realizarlo es imprescindible lograr la confianza del paciente o de los padres.
-    Que durante la entrevista se van obteniendo datos accesorios que son de gran utilidad en la confección de la historia.
-    Que la Historia clínica es un documento y que por lo tanto debe ser escrito con letra clara y correcta redacción para que sea entendida por los que la requieran.

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