Examen Físico General (parte 1)
     En esta clase continuaremos lo de las clases anteriores, correspondiente a ficha clínica, específicamente examen físico. – Semiología Médica de Goic es el libro del cual pueden estudiar –
 A través del examen físico nosotros iremos buscando signos del paciente que nos corroboren lo que el paciente relató en la entrevista. Una definición más formal es : El examen físico corresponde a la evaluación metódica de un paciente a través de algunos elementos que revisaremos, los que son inspección, palpación, auscultación y la percusión y además la consignación de signos vitales. Esto lo realizaremos después de la entrevista clínica del paciente, con el fin de buscar los signos que refieran los síntomas mencionados por el paciente. Ahora, la razón última del examen físico es generar un diagnóstico clínico (pregunta de prueba).
 También el examen físico tiene objetivos secundarios:
    Completar el estudio clínico del paciente iniciado por la entrevista clínica.
    Descubrir alteraciones que el paciente ignoraba presentar (hallazgos) (Fiebre, HTA, etc)
    Afianzar la acción terapéutica iniciada ya con la entrevista clínica (la relación con el paciente, confianza paciente-tratante).
Ahora, el examen físico debe reunir una serie de condiciones:
    Debe ser precedido y orientado por la anamnesis; es decir, en el examen físico buscaré y corroboraré los datos entregados por el paciente en su entrevista. Énfasis en el examen.
    Debe ser metódico y cuidadoso (y respetuoso); seguir un orden sistemático.
    Permite aportar hechos sólidos a la formulación del diagnóstico. Aumenta su valor cuando confirma una hipótesis sugerida por la anamnesis.
    Fundamental cuando no se cuenta con una entrevista clínica confiable. En casos de no poder realizar una buena anamnesis, como por ejemplo en niños, personas con retraso mental, mudos, pacientes politraumatizados, etc.

Antes de examinar, deben cumplirse una serie de condiciones:
    Temperatura del lugar, manos del examinador e instrumental deben ser agradables. No es agradable para un paciente examinar con las manos frías, por ejemplo.
    Iluminación adecuada. Para poder examinar claramente las distintas zonas.
    Posición del paciente y examinador deben adecuarse a la zona u  órgano a explorar. A nosotros nos resulta fácil esto debido a la gran movilidad del sillón dental.
    Ambiente respetuoso.
 Continuando, ¿cómo realizaremos este examen físico? Ya habíamos mencionado 4 elementos básicos a través de los cuales examinaré; ellos eran Inspección, palpación, percusión y auscultación. El denominador común de estos 4 elementos es que están basados en nuestros sentidos. También podríamos agregar un 5to elemento, que sería el olfato, pues hay una serie de patologías que se pueden detectar a través de esta vía.
 Ahora revisaremos cada uno de estos 4 elementos.
1er elemento : INSPECCIÓN . En ella usaremos la vista y la inspección, dentro del examen físico general, comienza desde el momento en que el paciente ingresa a la consulta. En qué me debo fijar? En el aspecto general del paciente, su actitud, cómo se comunica, cosas que hace, con quien viene acompañado, etc. Cabe mencionar que la inspección no sólo se limita a variantes anatómicas, sino que también incluye la captación del paciente como persona, su actitud, su estado emocional,etc.  En el caso de esta paciente de la imagen inferior, quien puede                        decir algo de ella?             


 Se ve alegre, sobrepeso, de bajo nivel socioeconómico. Ahora, a qué se podría dedicar esta señora? Esta señora recolecta cartones. En este otro caso, qué podrían decir?
         
2do Elemento: PALPACIÓN : acá utilizaremos el sentido del tacto. La palpación nos permite:
•    Permite verificar y complementar los hallazgos de la inspección. Lo que uno ve, inmediatamente sabe que debe tocarlo.
•    Cómo se debe palpar al paciente? Con cuidado, suave, evitando dolor y debemos tener una t° adecuada. Lo ideal es palpar con los pulpejos y la superficie palmar de los dedos y con la presión mínima que permita obtener la información buscada.
•    No debe ser tosco ni desencadenar dolor de manera innecesaria.
              

 Por ejemplo en esta lesión, cómo creen uds que se siente al palpar, dura, blanda? Para que tengan una referencia, en patología se dice que “lo duro es óseo”. Entonces quedamos en que esta lesión es de consistencia blanda, está circunscrita, bien delimitada. Este es un quiste que contiene grasa y resto de cosas, como pelos. Entonces, hay veces que con mirar nos hacemos una idea de cómo es, pero debemos palpar.
3er Elemento: PERSCUSIÓN: percutir es dar golpes.Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables. Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. Nosotros, en nuestra práctica diaria es poco lo que percutimos, en la práctica médica es más. En qué casos vamos a percutir? Vamos a percutir dientes y eso es un elemento importante a la hora de discriminar si son patologías pulpares o periodontales.

4to Elemento: AUSCULTACIÓN: Método de exploración que se realiza  a través del oído, muy usado por médicos. Hay 2 tipos:
•    Auscultación directa: Consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la región que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares.
•    Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio. Con éste es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo y eficiente.

Entonces, ya tenemos los 4 elementos que utilizaremos para realiza el examen físico general. Recordemos también que podríamos agregar el olfato como 5to elemento.

EXAMEN FÍSICO GENERAL: Recordar que también tenemos el examen físico segmentario. En esta clase veremos el general, veremos al paciente completo. En el examen físico general debemos considerar los siguientes puntos:
1. Posición y decúbito.
2. Marcha o deambulación.
3. Facie y expresión de fisonomía (cara del paciente).
4. Conciencia y estado psíquico.
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel, anexos (Fanéreos) y ganglios
Forma parte también del examen físico la consignación de los signos vitales, como el pulso arterial, respiración, temperatura y presión arterial. Hoy nos enfocaremos en los puntos superiores.



1. Posición y Decúbito: 
- Posición: Se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie.
- Decúbito: Se refiere a la postura que la persona adopta estando acostada.
Generalmente, en un paciente que no tenga patologías, tendrá una posición erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. Acá tenemos distintas posiciones que son patológicas 

 Se refiera a la postura que adopta una persona cuando está en cama. Un paciente sano tiene un decúbito que se modifica a voluntad, el paciente elige cómo acostarse. Hay casos en que la postura en la cama está condicionada por patologías. Hay varios tipos de decúbito:


Ahora, qué decúbitos hay patológicos (es decir, adoptados debido a una enfermedad)?
•    ORTOPNEA: Disnea de decúbito que obliga al paciente a adoptar  la posición sentada para poder respirar mejor. Si se acuesta el paciente, se empieza a ahogar. Un modo de ver la severidad de la disnea es preguntar al paciente con cuántas almohadas duerme en la noche; mientras más, más severa la disnea.
•    POSICION EN GATILLO: Forma de decúbito lateral con las piernas flectadas sobre el abdomen y la cabeza hiperextendida. Meningitis agudas (para evitar dolor por el líquido céfalorraquídeo).
•    OPISTOTONOS: Mucho más severo. El enfermo se apoya solo en la región occipital y en Los talones y el resto del cuerpo describe un arco de concavidad inferior. Tétanos y En meningitis severas.

Ahora que empezarán a visitar hospitales, escucharán otras posiciones:
•    POSICION DE FOWLER: Paciente acostado en donde la cabeza queda más alta que los pies. Se utiliza en casos de  Insuficiencia arterial aguda y en pabellón como posición quirúrgica. 


•    POSICION DE TRENDELEMBURG: Paciente acostado con las piernas más altas que la cabeza. Se utiliza en patologías como Edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores y en lipotimia (pérdida transitoria de conciencia), para que mejore la irrigación cerebral. 

Otro punto que evaluaremos en el examen físico general:
2. Marcha y Deambulación: Forma en cómo el paciente camina. Lo normal es en forma activa, con control de los movimientos, coordinados, armónicos y la persona  se desplaza a voluntad, siguiendo una línea sin mayores desviaciones.
Hay casos en que los pacientes presentan marchas patológicas:
    MARCHA PARKINSONIANA: Pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia adelante, con riesgo de perder  la estabilidad, y ausencia de braceo (y temblor en reposo).
    MARCHA HEMIPLEJICA: El enfermo avanza la extremidad inferior del lado pléjico en semicírculo arrastrando el borde externo y la punta del pie; su brazo en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, por delante del tronco, en semiflexión y pronación
    MARCHA ESPASTICA (en tijeras): las piernas están juntas y rígidas; para avanzar, la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos.
    MARCHA CEREBELOSA: Deambular vacilante, con base de sustentación amplia, como en una persona ebria.
    No todos los pacientes vienen de pie, también están los que vienen en silla de ruedas, es importante consignar este punto.
Entonces, al momento de completar la ficha, rellenaremos con “paciente con marcha hemipléjica, parkinsoniana, etc”. Si viene acompañado, escribiremos marcha asistida con bastón, o paciente que acude en silla de ruedas… Preguntan la diferencia entre marcha y deambulación pero la profe dice lo mismo para las 2 y finalmente dice q no nos compliquemos con eso, cueek. Si llegase un paciente en silla de ruedas, debemos tomarlo y recostarlo en el sillón. El término “asistido” se emplea en referencia a que el paciente no puede deslpazarse por sí solo; ejemplo, asistido por bastón, asistido por silla de ruedas, asistido por acompañante, etc.
 Al final dice que marcha y deambulación los tomaremos como conceptos similares, a cómo el paciente camina. La marcha es la caracterización de cómo camina, ejemplo marcha parkinsoniana y podríamos decir también en ese caso que el paciente tiene una deambulación asistida (dice al final que la marcha es un tipo de deambulación).
3. Facies: Se refiere al aspecto o expresión de la cara. Es muy importante para nosotros.  Da cuenta del estado general, estado psíquico, emocional y de patologías.
 Hay varias formas de describir la cara, desde un pto de vista patológico, en sus estados de ánimo y otras; todas deben tomarse en cuenta al momento de examinar la cara.  
 Existen facies características de ciertas patologías  o alteraciones:
•    Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.
•    Facie mongólica (del síndrome de Down). Se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos, con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia.
•    Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque tienen muy poca expresividad (hipomimia), pestañean poco, y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras labiales.
•    Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica.

Comparte este artículo con tus amigos
 
Top