Examen físico general 2° parte

Estábamos en la clase anterior comparando la cara de un paciente con parálisis facial, y les dije que se tenían que fijar en los surcos de la cara. Esta niñita, ¿tiene algún surco en su cara? No tiene expresión, esto es lo que se llama cara de máscara, de nada, así se denomina en semiología, esta niñita tiene  el síndrome de Moebius, hay pocos pacientes que lo presentan, es una neuropatía congénita que afecta al 6° y 7° par, por lo tanto estos pacientes no tienen ninguna expresión, son pacientes que tampoco pueden parpadear, por lo tanto hacen bastante queratoconjuntivitis y complicaciones de ese tipo.
SEGUNDA PARTE:
4° Conciencia y estado psíquico
Tenemos que saber si nuestro paciente está ubicado en el tiempo y espacio, si entiende lo que uno le está hablando, porque si yo estoy haciendo una anamnesis a un paciente que no sabe ni siquiera dónde está, es muy difícil que me aporte datos para que yo vaya a hacer algo. Entonces lo más importante a este nivel es obtener información con respecto al estado de alerta del paciente, y también con respecto a su ubicación témporo-espacial.
¿Cómo se sabe si está ubicado en el tiempo y en el espacio? Generalmente los pacientes que se ven en los policlínicos sí lo están, pero por ejemplo en el caso de un paciente que esté con algún traumatismo reciente, que esté con algún TEC, tengo que saber si el paciente sabe dónde está, con preguntas simples como qué día es hoy, o qué fecha es hoy, o en qué lugar está usted, lo típico.

Después vemos el estado de alerta de un paciente, o sea un paciente que les llega caminando a la consulta es probablemente un paciente alerta, pero hay otros casos en que el paciente no está alerta, o sea no va a reaccionar frente a estímulos como el ruido, si ustedes le van a hablar el paciente va a estar como ido, para que reaccione lo deben tocar y eso habla de que el estado de alerta también está alterado.
Niveles de conciencia: Son 4 los que podemos describir.
Lucidez: Generalmente ustedes van a ver pacientes que están lúcidos, alertas, ubicados en tiempo y espacio, que son capaces de mantener una conversación, da respuesta atingente a la pregunta. 
Obnubilación: Un paciente también puede estar obnubilado, no sabe qué día es. Puede que el paciente lleve hospitalizado mucho tiempo y en ese caso es normal que se confunda en el día, pero si no sabe el año, da cuenta de que hay una obnubilación. También el paciente es indiferente al medio ambiente, está acostado pero no reacciona frente a mucho, frente a los ruidos que hay, frente a las preguntas, las responde sin involucrarse en su enfermedad.
Sopor: Un tercer estado es el sopor, y eso es típico de pacientes que están post tequeados, que los encuentro en cama y cuando les voy a hacer el examen, son pacientes que no se despiertan fácilmente, se les tiene que ejercer estímulo para que despierten, ya sea hablando fuerte, samarrearlo, incluso a veces aplicar estímulos dolorosos, como pellizcos, apretar atrás de la oreja en la mastoides que también duele, incluso en el esternón. Pero esos son casos ya más extremos, si al paciente lo estimulo y despierta pero no llega a la lucidez total, si no que todavía está adormecido hablamos de un sopor superficial. Si tengo que infringirle dolor al paciente para que éste recién reaccione estamos hablando de un sopor profundo.
Coma: Y el cuarto estado es coma, donde ya no hay ninguna reacción, a nada, las únicas reacciones que se pueden obtener son reflejos. Pero es difícil.
Lo normal de consignar en una ficha es CLOTE, que dice que el paciente está consciente, lúcido y orientado témporo-espacialmente. Por lo tanto en la parte del examen físico general, si evalúo a un paciente y pongo CLOTE, es universalmente entendido. Es lo usual que se usa en la ficha.
5° Constitución y estado nutritivo
La constitución es la forma general del  cuerpo. Hay distintas clasificaciones, la que les voy a enseñar tiene una descripción de 3 tipos de pacientes:
•    Paciente mesomorfo o atlético, que es un paciente que tiene un desarrollo armónico, que no es ni gordo ni flaco, tiene estatura media, se ve y está bien (al ojo).
•    Paciente ectomorfo, asténico o leptosómico, que es característica de pacientes que son alargados, y esto en los libros se va a ver descrito como el Quijote. Son pacientes flacos, largos, con extremidades largas.
•    Pacientes pícnicos  son como Sancho Panza, gorditos, chiquititos, de brazos cortos, esos son de tipo pícnico (endomorfo o pícnico).
Otra forma de evaluar la constitución y el estado nutritivo es a través de aplicar ciertas fórmulas, como la:
•    observación, de esta forma puedo saber si el paciente está con sobrepeso al observar la “guata”, o la papada, o en el caso de las mujeres otras zonas que tienden a engordar. También puedo mirar la piel de los pacientes, generalmente los que están desnutridos o bajo peso van a estar también deshidratados por lo tanto la piel va a estar seca.
•    mediciones antropométricas, que son maneras más objetivas de evaluar este estado nutritivo y lo que vamos a usar (que es lo más fácil porque se lo podemos preguntar al paciente) es consignar cuánto mide y cuánto pesa (si se tiene una huincha y una balanza es más fácil consignarlo pero si no, lo que el paciente nos diga) y hacer lo que se llama el índice de masa corporal, fórmula muy sencilla, se divide el peso expresado en kilos, dividido en la talla al cuadrado, y la talla se expresa en metros, no centímetros. Eso da un valor, y dependiendo de él se determina si el paciente está normal, sobrepeso, obeso mórbido, delgado, etc.






6° Piel, fanéreos y linfáticos
Los fanéreos son los anexos de la piel como el pelo y la uñas.
Este examen de debe hacer de manera general, no se puede examinar completamente al paciente en un policlínico porque no hay dónde examinarlo, por lo tanto en este examen lo que más vamos a mirar es la cara y el cuello, pero también brazos, piernas (si anda en shorts), si la situación lo amerita.
Piel:
En la piel nos vamos a fijar en su color, en la humedad y untuosidad, en el turgor y elasticidad, y en la temperatura. También vamos a examinar las lesiones que podamos encontrar.
•    El color va a estar determinado por distintas cosas en la piel, por la cantidad de melanina principalmente, cosa que va a estar dado por la raza, por la herencia, por la exposición solar, la irrigación de los pacientes, la presencia de otros pigmentos, alguna enfermedad sistémica, condiciones transitorias como el embarazo que también genera ciertas pigmentaciones sobre todo en la cara, y condiciones genéticas.
Imagen 1: Paciente con coloración amarillenta (ictericia), eso habla de una patología en el hígado.
Imagen 2: Paciente de color azul (cianótica), si se fijan en los labios, puede tener una cardiopatía o una anemia bastante severa, por ejemplo.
Imagen 3: albinismo, caso genético, bastante evidente
1                2                3





Imagen 4: Paciente que es ojerosa, pálida, tiene un hipotiroidismo, por lo tanto es normal una cara desganada, tiene anemia, entre otras cosas que tienen en estudio, nos llegó por lesiones alérgicas en la lengua por pasta de dientes. Paciente reactiva. En el brazo de la señora (imagen 5) llaman la atención las manchas que se denominan máculas. 


Imagen 6: vitiligo. Es super común, falta de pigmentación en ciertas zonas de la piel, hay pacientes que tienen más otros menos. Es genético.


•    Humedad y untuosidad de la piel. Aquí generalmente se ve en cara y manos. Humedad tiene que ver con la hidratación de la piel. Y la untuosidad tiene que ver con la grasita que tiene la piel, producto de las glándulas sebáceas.
•    El turgor y la elasticidad son cosas que se evalúan generalmente en las manos, aunque también se puede evaluar en la cara, el turgor tiene que ver con lo gordo, o sea con la resistencia que tiene la piel al efectuar un pliegue. Si se hace una arruga, mientras más turgente esté, más me va a costar, piensen en el turgor de las células, están llenitas de agua y cuesta arrugarlas. Y la elasticidad va a tener que ver con cuán rápido este pliegue desaparece. En las manos de los abuelitos, si hago un pliegue, el tiempo en que éste desaparece es más prolongado, y eso tiene que ver con la cantidad de fibras elásticas que tiene la piel, es normal que un paciente de cierta edad, un paciente abuelito que sea flaco, y que no esté bien nutrido, que tengan menos turgor y menos elasticidad en la piel.
•    También vamos a evaluar la temperatura, esto es útil en pacientes que tienen fiebre, cuando la temperatura corporal está aumentada. Es super importante que cuando ustedes hagan la anamnesis, cuando el paciente les diga que se les hinchó la cara y tuvo fiebre es importante saber si consignó cuánta temperatura tenía. Es muy distinto que el paciente tenga una sensación febril (que él piense que está afiebrado) a que efectivamente haya tenido fiebre. La fiebre si no se consigna es difícil de constatar. La temperatura puede estar dada por aumento de temperatura por estados febriles, puede estar también un sector de la cara más caliente que el otro (esto puede dar cuenta de algún proceso infeccioso que esté sucediendo ahí por la hiperemia del proceso), puede que el paciente esté hipotérmico, o incluso puede que haga frío afuera y por eso llegue helado. Todas esas cosas pueden pasar y pueden alterar la temperatura de la piel.
•    En qué me tengo que fijar en las lesiones de la piel, primero las características de las lesiones más elementales, después, si veo una lesión que me llama la atención hay que saber cuándo empezó, no es lo mismo tener un lunar de siempre que uno que creció hace 3 semanas, que le salen pelos y pica. Debemos saber cuál es la ubicación en el cuerpo, si son lesiones múltiples, únicas, si están a los 2 lados, si son asimétricas, si confluyen o no, cosa importante en lesiones en que se puede pensar que son lesiones herpéticas en el caso de un herpes zoster por ejemplo. Es super importante saber cómo las lesiones están distribuídas en el cuerpo, cuáles son los síntomas asociados, si la lesión duele, pica, si da una sensación urente, y las circunstancias en que las lesiones aparecen. No es lo mismo una úlcera por quemadura, a una que aparece de repente.




Esta clasificación depende mucho del libro del que lo saquen. Las lesiones primarias son aquellas que están en la piel, que aparecen en la piel primariamente, o sea, que aparecen no más, son como de novo, y las lesiones secundarias son aquellas que son secundarias a estas lesiones, o que yo las he hecho por alguna cosa externa, como por una cicatriz, escara, costra, atrofia, etc.
Dentro de las lesiones primarias (o elemental) vamos a ver a las máculas, pápulas, nódulos tumor, vesícula, ampolla y roncha.


•    ← Mácula: mancha plana generalmente no más allá de los 3 mm. Mácula es un nombre super general, es como decir tumor, es una mácula, una mancha no más, es importante que la describan, manchas de tal color, cómo son los bordes, etc. Entre las manchas más importantes están las pecas, las petequias, las roséolas.
•    Pápulas: son pequeños solevantamientos de no más       →
allá de los 0.5 cm.
•    ← Nódulo: es el mismo solevantamiento que el de la pápula pero es un poquito más grande y más profundo, o sea involucra un poco más de espesor de piel.
•    Tumor: super genérico, aumento de volumen.
•    Vesícula: un herpes, en una etapa en que está medio mixto, como de vesícula-costra. Está ulcerado, luego más cicatrizado, distintas etapas de  ← un herpes. La vesícula entonces es un solevantamiento que puede tener dos clases de líquido, seroso (flictena) o purulento (pústula), lo de la   imagen es una pústula, que es un solevantamiento que tiene un contenido líquido que es pus. Cada puntito es  → una pústula, una espinilla es una pústula, (imagen) una úlcera. Eso también es un herpes en su etapa más
← ulcerada, y ahí está cicatrizado (en un sector). Ampolla es una lesión similar a la vesícula pero más extensa y esto es una roncha, la característica de la roncha es que son pruriginosas.
                                                    ↓  Roncha




                                                                                                                                                       ↑
Estas son lesiones secundarias, como esta herida de bala producto de escopeta recortada, hechiza, accidente usual, herida de bordes irregulares, bastante sucia.
Alteraciones vasculares: las equimosis, son extravasaciones de sangre, a nivel de capilares, son superficiales (imagen A, paciente traumatizado) pueden ser causadas por traumatismo. Otra equimosis (imagen B), y qué más se ve, hematomas, la diferencia es que el hematoma conlleva a un aumento de volumen, y que es más profundo, es una extravasación en planos más profundos. Un moretón es una equimosis. Qué tiene adentro el hematoma, sangre coagulada. Imagen C, de un hematoma drenándose de la región geniana. Un hematoma se drena cuando está organizado. La equimosis no tiene contenido porque es superficial, es plano, se resuelven solas. Los hematomas no, pueden resolverse solo pero generalmente se deben ayudar. No existen hematomas internos, todos son profundos. Cuando hay un hematoma en la piel se producen cambios tróficos, piensen que el hematoma es un aumento de volumen, desde la profundidad, que va a producir una compresión sobre la piel que va a disminuir su irrigación por lo tanto van a haber cambios cutáneos, aquí no se nota bien (en las fotos), pero la piel no tiene su color normal. El aumento de volumen se da hacia interior y exterior. Las pacientes que se caen y están tomando aspirina de larga data, o con algún tratamiento anticoagulante, hacen estas reacciones que son un poco más alaracas (como imagen B), ahora cuál es la diferencia, una equimosis es superficial, hematoma se va a producir a nivel más profundo, no de los capilares, si no que de otros vasos. Es una lesión vascular profunda, una extravasación, hay cambios tróficos por aumento de volumen porque hay compresión, falta de irrigación, etc, pero no se ve en la foto. Lo que está adentro del hematoma de drena, o se resuelve con calor, antibiótico, pero generalmente se drena. Imagen D, esto es un hematoma intraoral, es lo mismo pero dentro de la boca. (Lo blanco que se ve es una herida erosiva dentro de la encía). Esto está dado por algún vasito profundo que se rompió y se acumuló sangre en los espacios profundos. Equimosis y hematoma son extravasaciones sanguíneas pero una a nivel superficial y otra a nivel profundo, por lo tanto la evolución que tienen es distinta y el tratamiento también. Este es otro tipo de extravasación (esos puntitos E).

A: equimosis        B: equimosis + hematomas                         Imagen C             Imagen D 

¿Qué cosa les llama la atención de esta paciente? La asimetría, este aumento de volumen, esta paciente tiene una malformación arterial a este nivel, creo que de la arteria maxilar interna (no recuerdo), es una gran malformación, por eso se exteriorizaba, esta paciente hubo que ligarle las 2 carótidas una vez, porque se desangraba ante el mínimo estímulo se le rompía esta malformación y se ponía a sangrar. Presenta petequias.

Esta niña, me llegó hoy al hospital y recién la estamos estudiando, pero fíjense en la piel, la tiene como acartonada, le falta brillo, humedad, las orejas también se ven manchadas. Close up de la piel. Se nota que esta niñita tiene un síndrome, las orejitas tienen zona de implantación baja, y miren las manitos. Solo tiene el pulgar y el índice en una manito.





Lo importante es que sea general, que vean la cara, el cuello, las manos. Igual uno le puede preguntar al paciente si es que tiene alguna otra mancha en el cuerpo, y si se dan las condiciones las podemos examinar, la idea es que también le pregunten al paciente.
Fanéreos: Pelo y uñas.
Esta señora tiene alopecia congénita.
 En este caballero, en qué deberían fijarse, en la implantación, en la abundancia, consistencia, si está sucio o limpio. Pueden haber algunas enfermedades donde yo tenga el pelo más delgado, como en el hipotiroidismo. Hay casos de displasia ectodérmica donde el pelo es más escaso.
Como por ejemplo esta niñita que tiene un síndrome, miren el pelo, es escaso, es raro, delgado, ella tiene una displasia ectodérmica, entre otras cosas. Miren las manitos, tiene ectrodactília
Aquí se aprecia mucho mejor el pelo, en esta foto que está un poco más grande. Uñas, son super decidoras en los pacientes, en el sentido de si los pacientes se preocupan de su higiene o no, al mirar las manos se observa si está o no hidratado, si se las lava, etc.
Este hombre tiene hongos. Una onicomicosis tan generalizada no es normal, se da en pacientes inmunodeprimidos. Este es un paciente con VIH, también se da en pacientes diabéticos con cierta frecuencia cuando están poco controlados.
Otras características que podemos encontrar en las uñas es lo que llamamos dedos hipocráticos , o en palillos de tambor, son bastante extraños de ver y pueden revelar cierta patología en donde hay mala perfusión, cardiopatías que son isquémicas, o fibrosis quística, generalmente van a ser pacientes que tienen estos dedos y que estén medios cianóticos y que la mucosa esté mal perfundida, si veo un paciente así debo preguntar qué onda. La gente adquiere esta forma, se va generando.
 Esta otra condición se llama coiloniquia, no sé si se fijan que tienen las uñas hundidas, abolladas, esto se da en pacientes con falta de fierro. O que tengan anemia severa o pacientes que sean de riesgo social, pacientes que nunca los alimentaron bien cuando chicos, esta foto es de un paciente con mucho riesgo social adicto a la pasta base.

Ganglios linfáticos:

Esto tiene que ser bien general, porque cuando hagamos el examen segmentario nos vamos a ir a examinar el cuello. Hay ganglios linfáticos en todas estas partes del cuerpo (deben saber su ubicación para el examen segmentario).

1.    Lo importante es si hay ganglios o no, porque muchas veces los ganglios no se ven, no se palpan. En esto deben ser bien generales y dar énfasis a cuando ven aumento de volumen o si el paciente les dice que tiene algo en la entrepierna, ustedes saben que puede ser un ganglio inguinal que puede estar inflamado pero no pueden examinar.
2.    El tamaño, adenopatías de más de 5 cm hay que estudiarlo, y también ver cuántos son.
3.    Ubicación.
4.    Consistencia, lo normal es que sean elásticos, así como una pelota saltarina pero más blando, cuando son duros, firmes, pueden dar cuenta de alguna metástasis, y cuando son muy blandos puede dar cuenta de que dentro de ellos puede haber pus o algún otro líquido que puede denotar algún proceso infeccioso, por ejemplo.
5.    Importa también si son sensibles a la palpación, no deberían doler.
6.    Si se palpan con límites precisos, o tienden a confluir a otros ganglios o, si son difusos.
7.    Si se pueden movilizar, si ruedan libremente por los planos o están adheridos a planos más profundos.
8.    Si esta adenopatía obedece o está acompañada de algún proceso inflamatorio que comprometa la piel, la presencia de alguna fístula, o justo hay un aumento de volumen en relación a un ganglio.
9.    También si es que existe alguna lesión que pueda haber originado el compromiso del ganglio.
Esto era general, porque normalmente los ganglios no se ven pero hay casos en que sí. Esta es una metástasis de un cáncer, se ve el cáncer y la metástasis, en esta parte del examen físico general vamos a ver y nos vamos a preocupar de ganglios que sean evidentes y grandes, porque la otra parte, en el examen en cuello se debe ir, palpar y preocupar.

Comparte este artículo con tus amigos
 
Top