Enfermedades de la conjuntiva
Esquema    Valoración clínica
    Estudios de laboratorio
    Conjuntivitis
    Degeneraciones
    Lesiones pigmentadas
    Tumores
INTRODUCCIÓN
Conjuntiva: membrana delgada y translúcida que recubre la esclera y el interior de los párpados. Tiene importancia porque es un gran protector de la superficie del ojo, ya que el ojo es una estructura abierta hacia el exterior.
Para que cualquier mucosa pueda estar expuesta hacia el exterior necesita unos mecanismos de compensación que la protejan de las posibles agresiones. En el caso del ojo estos mecanismos son:
    Conjuntiva
    Párpados: con cada parpadeo se produce un mecanismo lavativo de la córnea que la protege.
    Córnea: es importante saber que esta estructura no tiene vasos y que los nutrientes van a ser aportados por la conjuntiva.
La conjuntiva es un gran respondedor a cualquier estimulo inflamatorio que se produzca en el ojo por eso hay tantos tipos de conjuntivitis.


VALORACION CLINICA
Anamnesis
    Síntomas: son muy importantes ya que pueden darnos una primera idea de ante que nos encontramos. Por ejemplo:
o    El “ojo rojo”: es el síntoma por el que la gente acude a la consulta.
o    Picor: es un síntoma típico de la alergia
o    Sensación de quemazón y arenilla: muy típico de sequedad ocular.
Por eso es muy importante saber que no todas las molestias oculares son iguales y que incluso el momento en el que se den pueden indicar diferentes cosas:
o    Si se dan más por la mañana suele ser debido a problemas en el borde libre palpebral  blefaritis
o    Si las molestias ocurren más a última hora de la tarde es más frecuente que se deba a un ojo seco

    Alergias: cada vez son más frecuentes
    Exposición: muy importante
o    Ambientes secos y contaminados
o    Pasar muchas horas delante del ordenador, ya que parpadeamos menos y el ojo se seca más.
o    Conducir, sobre todo si es por la noche
o    Exposición al aire acondicionado…

    Fármacos: tanto los fármacos tópicos como los sistémicos tienen componentes irritantes para la conjuntiva.

Examen externo: es muy importante ya puede orientar el diagnóstico.

    Párpados: es importante observar como parpadea el paciente y cuantas veces lo hace (ejemplo: las personas con Parkinson no parpadean mucho y eso les produce sequedad)

    Secreción

    Piel: observar si tiene alguna dermatitis, si tiene un color rosáceo…

    Adenopatías

Aspecto conjuntival: hay diferentes tipos de inflamaciones de la conjuntiva, cada uno de ellos con predilección por diferentes lugares y con signos propios a los que hay que prestar atención.

    Hiperemia: aumento en la irrigación
    Depósitos
    Fibrosis
    Edema
    Hemorragias
    Pigmentación
    Queratinización...
Lo más importante de la valoración clínica es detectar conjuntivitis que puedan ser graves. No graves porque puedan producir ceguera, (algunas pueden llegar a producirla) sino porque afectan a la calidad de vida de la persona y porque el volumen de trabajo que dan en consulta es muy elevado (son recurrencias en consulta)
Además es importante entender que no todas las hiperemias oculares son iguales y pueden confundir el diagnóstico con una hemorragia conjuntival que nada tiene que ver con una conjuntivitis, como puede ser el caso de hiposfagma:
-    Hiposfagma: es la presencia de sangre en la conjuntiva. Se presenta muy frecuentemente en consulta de manera indolora y sin pérdida visual. Puede ocurrir por un Valsalva, por una subida de tensión en personas hipertensas… pero sobre todo ocurre en personas mayores, debido a la presencia de arrugas en la conjuntiva que con el parpadeo pueden romper un vaso y provocar una hemorragia. 
Representación gráfica de la conjuntivitis

       

ESTUDIOS DE LABORATORIO
    Cultivos: en la conjuntiva hay gérmenes habituales que aparecen en el resultado de los cultivos, pudiendo dar positivo un germen que no es el causante de la inflamación. Esto dificulta el diagnósticos por lo que hay que saber interpretar bien el resultado.

    Citología: se realiza bastante ya que la superficie del ojo tiene muy fácil acceso, se puede ver, tocar, analizar, tomar muestras…

    Biopsia

    Inmunofluorescencia

    Detección de Ag virales

    Estudio de la lágrima: las lágrimas permiten que con microvolúmenes del líquido se puede analizar qué es lo que está pasando en el ojo mediante el hallazgo de células inflamatorias, marcadores bioquímicos…

Osmolaridad lagrimal: con 0’3 microlitros de lágrima permite, mediante el osmolarimetro lagrimal, ver si estamos ante un ojo seco  es un marcador de sequedad ocular.

CONJUNTIVITIS
Conjuntivitis: inflamación frecuente del los ojos que se produce en respuesta a la capacidad defensiva de la conjuntiva ante cualquier agente agresivo. Se presenta como un enrojecimiento de los ojos.

Tipos de conjuntivitis
1.    Infecciosas
o    Bacterianas
o    Víricas
o    Por Chlamydia

2.    Alérgicas

3.    Tóxicas: los ojos con mayor sensibilidad a las sustancias son los ojos secos y con pocas lágrimas, debido a que como no tienen la cantidad de lágrima suficiente cualquier gota que echemos (fármacos en general) en el ojo no se va a diluir bien y provocará toxicidad.

4.    Límbica superior: se trata de una queratinización de la conjuntiva superior (justo la parte que está “escondida” por la parte de arriba del párpado). La conjuntiva adquiere una coloración verde azulada.

Este tipo de conjuntivitis tiene importancia debido a que puede ser el primer signo de hipertiroidismo.

5.    Enfermedades mucocutáneas

o    Enfermedades mucocutáneas o autoinmunes secundarias a problemas relacionados con los fármacos como el síndrome de Stevens-Johnson: Producen una gran queratinización de diferentes mucosas, y sobre todo de las del ojo y pueden llegar a cuadros

o    Penfigoide ocular: es una enfermedad autoinmune en la que hay una fibrosis y una queratinización progresiva de la superficie del ojo (es como si la superficie ocular se convirtiera en piel). Este tipo de patología impide la visión normal.

1.    CONJUNTIVITIS INFECCIOSAS

Conjuntivitis BACTERIANAS

Es una conjuntivitis típica de personas con poca higiene o niños que se llevan las manos sucias a los ojos.

Es frecuente que ocurra por los gérmenes propios del borde libre y de la conjuntiva del ojo, aunque los microorganismos implicados más frecuentes son el S. epidermidis y el S. aureus

    Estos gérmenes producen hiperemia con secreción mucopurulenta

    Máxima afectación en los fondos de saco conjuntivales: es el lugar donde el pus tiende a acumularse.

    Las conjuntivitis bacterianas que recurren mucho suelen ser:

o    Conjuntivitis bacterianas de los niños: porque no tienen cuidado de lavarse las manos, no tocarse los ojos…

o    Conjuntivitis asociadas a blefaritis: que tienen gran carga de estafilococo

    Se resuelven sin complicaciones, en pocos días con antibioterapia tópica: azitromicina, tobramicina

Conjuntivitis VÍRICAS

Este tipo de conjuntivitis es muy importante ya que puede ser grave y tener consecuencias.

Suele estas producida por Adenovirus y cursar por epidemias debido a su gran contagiosidad.

Es una conjuntivitis muy contagiosa  puede contagiarse incluso por el médico a otros pacientes tras haber estado en contacto con algún paciente enfermo o incluso él mismo.

    Cuadro:
o    Edema palpebral: el ojo está hinchado
o    Edema y hemorragia
o    Secreción acuosa
o    Folículos
o    Pseudomembranas
o    Adenopatía preocular
Suele ser una conjuntivitis bilateral asimétrica, es decir, que empieza en un ojo y después pasa al otro, siendo más grave en el ojo en el que se inició.

    No hay tratamiento específico por lo que hay que:

o    Evitar contagios (¡cuidado con los pacientes con este tipo de conjuntivitis  que acuden a la consulta!)
o    Evitar sobreinfección

    Complicaciones:

o    Infiltrados cornéales: no suelen quitar visión pero suelen producir fotofobia, por lo que sí que llegan a afectarla.

o    Cicatrices conjuntivales: ocasionan molestias por el roce fibroso que producen con la conjuntiva (en ocasiones este tipo de fibrosis hay que extirparlas mediante cirugía)

o    Molestias crónicas: como sensación de sequedad.

Tratamiento: Mantener una buena higiene: lavarse bien, utilizar una toalla individual…

Conjuntivitis POR CHLAMYDIA

    Es un tipo de conjuntivitis queratinizante que aparece normalmente en el adulto, normalmente asociada a una infección genital (la conjuntiva puede infectarse debido a que la mujer puede llevarse las manos a los ojos tras haber tocado las secreciones genitales sin darse cuenta). Si sospechamos este tipo de infección hay que mandar a la paciente al ginecólogo

    De la misma manera, puede ser motivo de la conjuntivitis neonatal: al pasar el niño por el canal del parto puede infectarse los ojos.

    Serotipos D y K de chlamydia trachomatis

    Investigación del origen

    Tratamiento:
o    Tetraciclina o Azitromicina
o    Azitromicina (1 gr)
La conjuntivitis por chlamydia no es tan agresiva como la vírica pero es crónica y bastante pesada.

Otro tipo de conjuntivitis causada por unos serotipos diferentes de la chlamydia es el denominado tracoma:

    Es una enfermedad endémica de países cálidos, secos y pobres.


    Producida por chlamydia trachomatis A, B, Ba y C.
    Prioridad en la OMS

En general es no es una conjuntivitis muy grave, es leve con presencia de folículos. El problema es que estos folículos producen una fibrosis que termina por producir entropion  el parpado se invierte y las pestañas rozan a la cornea produciendo úlceras. Estas úlceras se sobreinfectan y como se trata de un cuadro crónico y en los países que ocurre no hay medios suficientes para tratarlo termina por producir ceguera.

    La queratitis es frecuente: sobreinfección que puede llegar a producir ceguera.

    Tratamiento:
o    Higiene
o    Azitromicina
o    Cirugía palpebral: se trata de una cirugía muy habitual y muy sencilla, cuyo objetivo es evitar que las pestañas vayan hacia el exterior (evitar el entropion)

2.    CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Cuatro formas:
    Estacional o perenne:
o    Estacional: alergia a las plantas
o    Perenne: alergia a los ácaros del polvo. Ésta es algo menos intensa que la estacional.

    De contacto: se trata de blefaroconjuntivitis por llevarse las manos sucias a los ojos.

    Vernal: es una conjuntivitis que más  aparece en verano. Afecta sobre todo a niños (a partir de 2-3 años) y cursa con fotofobia, picos de secreción…

    Atópica: las personas que padecen dermatitis atópica tienen cuadros más agresivos de este tipo de conjuntivitis.
Estos cuatro tipos varían en su:
    Presentación
    Gravedad
    Tratamiento
    Pronóstico
Síntoma típico: picor.

Conjuntivitis VERNAL

    Es una conjuntivitis más pesada que la estacional y que la de contacto.
    Afecta a niños (a partir de los 2-3años) y adultos jóvenes

    Da un cuadro papilar gigante que produce unas molestias tremendas ya que el parpado esta hinchado y no aguantan la luz.

    Se manifiesta en conjuntiva, limbo y córnea

    Dura algunos años y normalmente se cura espontáneamente en la adolescencia.

    Tratamiento:
o    Aplicación de frío: medida de tratamiento muy importante
o    Corticoides tópicos
o    Ciclosporina tópica
o    Tratamientos “duales”
o    Medidas mecánicas


DEGENERACIONES

Pterigium: se trata de una proliferación fibrovascular que invade la cornea, provoca inflamación crónica y amenaza la visión.

    Tiene forma de aleta

    Normalmente, pero no siempre, suele presentarse pterigium temporal, el cual nace de la hendidura palpebral de la conjuntiva nasal.

    Este tipo de lesiones no se ven mucho en nuestro medio y por ello también son conocidas como “bolivianos”, ya que se ven mucho en inmigrantes. Aparecen típicamente  en zonas cercanas al ecuador, y tienen que ver con la exposición a radiación ultravioleta y con la raza (las razas indioamericanas son más propensas a padecer pterigium)
Tiene carácter recurrente tras la cirugía, por lo que su indicación será:
    Inflamación crónica
    Aspecto externo feo
    Invasión corneal y amenaza de la visión
    Diplopía: este tipo de alteración es producida por los cuadros más agresivos (normalmente suelen ser por recidivas), debido a que la fibrosis puede ser tan amplia que no permite que el ojo afectado se desplace en todas las direcciones.
Tratamiento
    Pterigium asintomáticos: si son pequeños y no dan síntomas lo mejor es no tocarlos, ya que puede haber recidiva y es peor.

    Pterigium sintomáticos: en estos casos la indicación es la cirugía

CIRUGIA DEL PTERIGUM

La cirugía de este tipo de lesión consiste en la extirpación de la zona afectada hasta la esclera. Además, se quita un pequeño trozo de la conjuntiva superior y se injerta con un adhesivo tisular en la zona que anteriormente había sido extirpada (donde estaba el pterigium). Mediante este procedimiento evitarnos las recidivas.

 









QUISTES, LESIONES PIGMENTADAS Y TUMORES

QUISTES

    Los quistes de conjuntiva son frecuentes, sobre todo los serosos.

    Tienen carácter recidivante.

LESIONES PIGMENTADAS

    Las pigmentaciones son frecuentes

    Cuando nos encontremos ante alguna pigmentación es importante que la observemos por si evoluciona hacia la malignización.

TUMORES

Melanomas conjuntivales

    Son muy malignos ya que cuando malignizan metastatizan muy rápidamente.

    Afortunadamente no son muy frecuentes

    Tratamiento: antitumorales en forma de colirio:
o    MMC (Mitomicina C)
o    Interferón α2-b

Tumores corneo-conjuntivales (epiteliales)

    Los tumores epiteliales son más frecuentes en el limbo.

    Tratamiento
o    Extirpación quirúrgica + antitumorales tópicos (MMC e interferón α2-b)

Hay tumores, que se presentan en la conjuntiva y que parecen una conjuntivitis, que pueden ser graves  Ejemplo: Un linfoma puede manifestarse como una conjuntivitis folicular como primera manifestación de un linfoma sistémico.

RESUMEN DE LA CLASE

    La mayor parte de la patología conjuntival es consecuencia de:
o    Agentes externos: infecciones, ambiente, alergias
o    Alteraciones de los anejos: hiposecreción lagrimal, blefaritis

    Se ha de investigar el origen de las lesiones cuando se trata de un cuadro inflamatorio crónico.


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