Divertículo de meckel

Se trata de la malformación congénita más común del intestino delgado y afecta aproximadamente al 2% de la población. Se aloja en el borde antimesentérico del íleon, en una región situada a 20-100 cm del borde ileocecal (esto es lo que el profesor dijo en clase, en el libro pone que a 45-60 cm del borde ileocecal).

Sucede por el defecto del cierre del conducto onfalomesentérico (o vitelino).

Al ser congénito se trata de un divertículo verdadero, es decir, consta de las 3 capas de la pared del tubo digestivo (mucosa, submucosa y muscular). La mucosa es la misma que la del resto del íleon, pero en ocasiones contiene islotes de otras localizaciones, por ejemplo gástrica.


CLÍNICA
En general son asintomáticos, aunque podrían dar clínica a partir de las siguientes complicaciones:

  1. ÚLCERA: por efecto del HCl secretado por la mucosa gástrica ectópica. Sin embargo, no siempre existe mucosa gástrica, y aunque la haya no tiene por qué ocasionar ulceraciones. Las úlceras, a su vez, pueden complicarse.
-       Hemorragias: si son escasas e intermitentes cursan con melenas, y si son masivas, con rectorragias. Son más frecuentes en niños, y generalmente la causa más común de hemorragia digestiva de origen no filiado en niños es el divertículo de Meckel.
-       Perforación: puede derivar en peritonitis.

  1. OBSTRUCCIÓN: obedece a las siguientes causas:
-       Invaginación
-       Volvulación alrededor de una brida o adherencia entre la zona afectada por el divertículo y otro órgano.
-       Incarceración.

  1. DIVERTICULITIS: por restos alimentarios o cuerpos extraños. Más frecuente en niños mayores y adolescentes. Cursa con un dolor abdominal similar al de la apendicitis, que obliga al diagnóstico diferencial con ella. No obstante, por lo general se localiza más a la izquierda (ello hace que reciba el nombre de apendicitis del lado izquierdo).

  1. ENFERMEDAD DE CROHN
  2. TUMORES
  3. HERNIAS: si contienen al divertículo de Meckel se las denomina Hernias de Littré (hernia del divertículo de Meckel a través del orificio inguinal o el orificio femoral).

DIAGNÓSTICO
Es difícil de encontrar.
-       Dgto. casual: en una intervención quirúrgica por otro motivo o en exploraciones motivadas por otras causas.
-       Clínica:
· Urgente (aguda, por obstrucciones)
· No urgente: rectorragias, dolores abdominales recurrentes…

Ante la sospecha de la existencia de un divertículo de Meckel, las pruebas que se realizarán serán las siguientes:
-       Radiografía con contraste baritado (aunque tiene muchos falsos negativos).
-       Gammagrafía con Tc99m: el isótopo es captado selectivamente por la mucosa gástrica. Tiene una alta tasa de falsos positivos (el tecnecio se capta aunque no haya divertículo) y negativos (porque aunque haya divertículo no tiene por qué presentar mucosa gástrica ectópica).


TRATAMIENTO
Se distinguen dos contextos clínicos, en cada uno de los cuales la actitud terapéutica será diferente.
a)    Diagnóstico casual (divertículo de Meckel ASINTOMÁTICO): en general no se extirpa porque la tasa de complicaciones derivadas de la intervención es el doble de las que se esperan del divertículo en sí. Si se extirpa, se hará una diverticulectomía.
b)    Sintomático: se intervendrá quirúrgicamente.
-       Urgencia: por ejemplo en obstrucciones. Se hará una resección segmentaria y posteriormente anastomosis término-terminal.
-       IQ reglada o programada: diverticulectomía o resección segmentaria, para después hacer una anastomosis término-terminal.
-       Presencia de carcinoma: la resección que se realice será más amplia.


ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

Los del colon son los divertículos intestinales más frecuentes. SIEMPRE son adquiridos (aunque haya una base congénita de predisposición, que implica una debilidad congénita de la pared intestinal), es decir, falsos: siempre faltará la capa muscular. Pueden encontrarse en cualquier localización pero son más frecuentes en sigma.

-Divertículos
-Colelitiasis
-Hernia de hiato
 
Su incidencia aumenta con la edad; a partir de los 60 años un tercio de la población los presenta, y suceden por igual en hombres y en mujeres. Cuanto antes aparezcan y más numerosos sean, más agresivos son.
 

Se asocian a colelitiasis y a hernias de hiato.           * Tríada de Saint:


ETIOPATOGENIA
Su causa última es una alteración motora, en la que intervienen diferentes factores:
-       Enlentecimiento del tránsito intestinal por una dieta pobre en fibra (causa principal).
-       Colitis granulomatosa.
-       Esclerodermia de intestino grueso.
-       Enfermedad de Hirschprung (megacolon congénito).

La enfermedad tiene dos fases:
  1. Pre-diverticular: como consecuencia de los trastornos motores, aumenta la presión intraabdominal. Ello provoca un engrosamiento de pared y una tendencia a la fibrosis, que deriva en una retracción de la pared. Si continúa…
  2. Diverticular: profusión de la mucosa intestinal por puntos débiles (por donde penetran los vasos sanguíneos) en las tenias cólicas (entre la mesentérica y las dos antimesentéricas).
a)    No complicadas: diverticulosis
b)    Complicadas:
  1. Diverticulitis
  2. Hemorragias

 
Con frecuencia los divertículos se asocian a estreñimiento, pero NO son causa uno del otro.


FORMAS DE LA ENFERMEDAD
a)   No complicadas: Diverticulosis
Al no ser una forma complicada, es asintomática por lo general; si acaso puede presentar trastornos de tipo funcional clasificables como un síndrome del colon irritable.

CLÍNICA
-       Molestias irregulares e intermitentes, muy inespecíficas y poco intensas. En general derivan de períodos de estreñimiento alternados con fases de despeño diarreico (las heces que se han ido acumulando en un momento dado se expulsan de forma repentina).
-       Cordón fibroso palpable en zona izquierda (muy raro).

DIAGNÓSTICO
-       Radiografía con enema opaco: se ven imágenes características de cada fase de la enfermedad.
· Fase prediverticular: imagen en concertina/acordeón (línea quebrada por engrosamiento de la pared) e imágenes en diente de sierra (especulación en el borde del intestino grueso)
· Fase diverticular: sacos que protruyen, entre la tenia mesentérica y las dos antimesentéricas.
-       Colonoscopia: permite también un diagnóstico diferencial con el cáncer de colon.


TRATAMIENTO
Conservador. Es importante la lucha contra el enlentecimiento del tránsito. Sugerir dieta rica en vegetales, cereales integrales… etc que aporte gran cantidad de fibra.

En ocasiones se hará uso de laxantes, que deberán ser de masa (celulosa, metilcelulosa) porque los osmóticos y detergentes no favorecen el tono (contraindicados pues al final generan hipotonía).

Si hay dolores, administrar espasmolíticos (anticolinérgicos).

NO se hará tratamiento quirúrgico salvo en casos especiales. Si estuviera indicado, se haría una sigmoidectomía.

b)   Complicadas:
1.   Diverticulitis
AGUDA
-       Aguda simple: la más frecuente. Inflamación de la mucosa del divertículo, que puede acompañarse de perforación, absceso e inflamación del tejido pericólico.
Clínica:
· Dolor intenso en la zona izquierda del abdomen (especialmente en fosa ilíaca izquierda).
· Por la inflamación: fiebre, malestar general, leucocitosis.
· Puede haber alteraciones urinarias por afectación de la vejiga: disuria, tenesmo vesical.
· Rectorragias.

-       Aguda complicada: puede tener, a su vez, diferentes formas de presentación.
a)           Perforación + absceso pericólico + peritonitis localizada: bastante frecuente. Puede remitir espontáneamente, aunque  es más frecuente que remita con tto médico. Puede generar bridas o fístulas con órganos vecinos.
b)           Perforación mayor + peritonitis aguda: poco frecuente pero grave. Presenta clínica de abdomen agudo.
c)           Absceso pericólico: la sintomatología persiste. Puede cronificar y causar una diverticulitis aguda con fibrosis y estenosis; o bien derivar en una peritonitis difusa o generar fístulas.
d)           Focos de sepsis: por perforación del colon en la zona de la raíz mesentérica. Forma un absceso entre las dos hojas del mesenterio, ya que por esta zona circulan vasos que pueden perforarse: pasarían microorganismos a la sangre que formarían émbolos sépticos, que si llegan al hígado pueden dar abscesos hepáticos.

Diagnóstico: Por la clínica y por técnicas de imagen. La técnica más empleada es la TAC, en la que se observan los divertículos y si hay afectación o no de órganos vecinos. NUNCA realizar enema de bario o colonoscopia, ya que puede entrar aire y provocar perforaciones. Si se tiene que hacer una colonoscopia, se hará con el mayor cuidado y cuando haya cedido el cuadro agudo.

Tratamiento:
-       Simple: reposo intestinal + antibióticos (durante 7-8 días). No tto quirúrgico; sólo en pacientes muy jóvenes / situación de riesgo (inmunodeprimidos) / brotes reiterados, en cuyo caso se hará una sigmoidectomía + anastomosis término-terminal.
-       Complicada:
· Quirúrgico: suele ser de urgencia. Laparotomía + limpieza + resección segmentaria. No se hace anastomosis primaria sino OSTOMÍA, para esperar primero a que cure y luego ya anastomosar.
· Médico: si el absceso es pequeño, reposo + antibióticos. Se controla la evolución con la TAC. Si en 72 horas no remite, se interviene: punción para evacuar con control ecográfico. Si no es eficaz, se recurre a cirugía (mencionada anteriormente).
Si se trata de un absceso pericólico, se opera en frío (pasado el período agudo).

CRÓNICA
a)    Recurrente: la sintomatología va y vuelve.
b)    Persistente: la sintomatología persiste sin remitir.
c)    Pericolodiverticulitis hiperplásica
Las tres evolucionan a estenosis, por lo que se tratan con cirugía electiva.
Como complicaciones, cabe destacar la obstrucción y la formación de fístulas. Estas últimas suelen ser, con mayor frecuencia, colovesicales, aunque también puede haberlas coloureterales, colovaginales, colouterinas, coloentéricas, colocólicas, colocutáneas, pelvirrectales… Se tratan haciendo una resección de todo el segmento fistuloso.


2.   Hemorragias
En general son poco importantes y autolimitadas. La mayoría en diverticulitis complicada del lado izquierdo. En caso de que aparezcan en enfermedades diverticulares poco evolucionadas del lado derecho, lo hacen asociadas a angiodisplasias (que suelen ser su causa).

CLÍNICA
-       Rectorragia
-       Shock
Diagnóstico diferencial con: colitis isquémica, colitis ulcerosa, angiodisplasia, carcinoma de colon.

DIAGNÓSTICO
-       Arteriografía selectiva de las mesentéricas: permite tto con vasoconstrictores o embolización (que curan el 90% de los casos), aunque esto sólo se hace cuando la hemorragia es muy grave.

-       Gammagrafía con hematíes autólogos marcados con Tc99m.

TRATAMIENTO
-       Leves y autolimitadas: sólo se trata la anemia que pueda haber.
-       Masivas: en principio reposo y administración de líquidos, y si es necesaria, transfusión. Cede el 90%, pero en caso contrario, o si hace falta transfundir más de 3 litros de sangre al día, se realiza un tto quirúrgico:
· Resección del segmento del trozo afectado (si se localiza)
· Colectomía total + anastomosis ileorrectal (si no se localiza la hemorragia).
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