Dieta y prevención de caries
Introducción.

¿Cuál es la relación entre su boca y una buena salud?  Existen varios vínculos entre la salud bucal y la nutrición. Así como las enfermedades bucales pueden afectar la dieta y la nutrición, la dieta y la nutrición pueden afectar el desarrollo y progreso de las enfermedades de la cavidad bucal.

La boca es una ventana que permite que un dentista hábil pueda evaluar su salud general. Los exámenes dentales periódicos permiten detectar signos de trastornos de la alimentación y condiciones precancerígenas.

Cuidar su boca es un paso importante en el camino hacia una buena salud. Los hábitos alimenticios, cepillarse regularmente, utilizar hilo dental y flúor, y hacerse controles periódicos constituyen partes importantes de una buena salud.

Durante muchos años, el objetivo principal de la salud bucal fue prevenir las caries dentales en los niños, enfatizando las influencias que tenía la dieta en la formación de las caries. Sin embargo, en la actualidad, la prevención centra su atención en el flúor, la utilización de selladores, la frecuencia de la alimentación y una buena higiene bucal. A medida que evolucionó la ciencia, algunos alimentos específicos dejaron de ser acusados como los principales factores en la formación de caries.

El presente trabajo pretende dar a conocer este tema de manera mas profunda, para asi instruir a nuestros compañeros en la innegable relacion entre nutricion y dieta con caries dental.

Caries dental.

Es una enfermedad que afecta a los tejidos duros del diente pudiendo provocar la pérdida del mismo si no se trata con anterioridad. Es de alta prevalencia, más de un 90% de la población lo padece. Es muy importante su prevención, por ende el odontólogo juega un papel fundamental.

Las bacterias suelen estar presentes en la boca y convierten todos los alimentos, especialmente los azúcares y almidones, en ácidos. Las bacterias, el ácido, los residuos de comida y la saliva se combinan en la boca para formar la placa bacteriana, que se adhiere a los dientes. Los ácidos de la placa disuelven la superficie del esmalte del diente y crean orificios en el diente.

Los carbohidratos (azúcares y almidones) aumentan el riesgo de caries dentales. Los alimentos pegajosos son más dañinos que los no pegajosos, ya que permanecen en la superficie de los dientes.

Factores de riesgo.
                       
Más del 95% de  la población  tiene caries o la  presentara  antes  de  morir.  Muy pocos individuos son inmunes a  esta.  La  caries  no se hereda,  pero si la predisposición del órgano a  ser fácilmente atacado por agentes externos.
                
  La  raza  influye,  pues heredan, de generación  en  generación,  la mayor o  menor resistencia a la caries. Se puede decir  que  las razas blancas y amarillas  presentan  un  índice de resistencia  menor que  la raza negra.  Por otra  parte  las  estadísticas  demuestran que la caries es más  frecuente en la niñez y adolescencia  que en los adultos.
                 
 El sexo  parece  también  tener   influencia  en  la  caries,  siendo  más común en la mujer que en el hombre, en una proporción de tres a dos.
                  

                   Los factores que influyen en la producción de caries son:

                   1.- Debe existir susceptibilidad congénita a la caries.
                   2.- Los tejidos del diente deben ser solubles a los ácidos orgánicos  débiles.
                   3.- Presencia de bacterias acidogènicas y acidùricas y de enzimas proteolìticas.
                   4.- Una dieta rica en hidratos de carbono, especialmente azúcares que proliferan el desarrollo de estas bacterias.
                   5.- Una vez producidos los ácidos orgánicos, principalmente el ácido láctico,   es  indispensable  que  haya  neutralizado  la   saliva,  de manera que puedan efectuar sus reacciones descalcificadoras en  la sustancia mineral del diente.

REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DE LOS FACTORES QUE INTERVIENEN EN LACARCINOGÈNESIS DENTAL.



Prevalencia de caries en Chile.

    6-8 años    12 años    35-44 años    65-74 años
% Sin caries
% Con caries    15.3%
84.7%    15.66%
84.34%    0%
100%    0%
100%
Daños por caries en dentición    4.19 piezas:
2.25 cariadas
1.1 extraídas
0.84 obturadas    3.42 piezas:
2.21 cariadas
0.19 extraídas
0.83 obturadas    25.96 piezas:
9.47 cariadas
10.34 extraídas
6.15 obturadas    26.02 piezas:
8.16 cariadas
14.28 extraídas
3.58 obturadas
Alimentación: factor de caries dental.

Somos seres humanos con un organismo complejo que necesita de diversos alimentos para poder obtener sus nutrientes necesarios y así mantener integridad anatomo-fisiológica. Estos nutrientes son (de manera general):
-    Lípidos
-    Proteínas
-    Carbohidratos

Sin embargo, son principalmente éstos últimos, los cuales si los consumimos de manera inadecuada y con una higiene oral deficiente, pueden producir en nosotros patologías orales.  La más común es la Caries.
Los hábitos dietéticos corresponden a uno de los factores de riesgo modificables más importantes en relación a aparición de caries en nuestros pacientes.  Es por esta razón, que es fundamental que nosotros como odontólogos investiguemos este parámetro durante el examen de ellos.

Los alimentos que contienen Carbohidratos son diversos, es por esto que podemos clasificarlos según la cantidad de ácidos que producen en la boca; es así como tendremos alimentos acidogénicos ( o acidógenos o acidúricos) e hipoacidogénicos.

-    Alimentos Acidogénicos  Manzanas, papas fritas, chocolates, tomates, tallarines, entre otros.
-    Alimentos Hipoacidogénicos  Almendras, jamón, avellanas, brócoli, apio, entre otros.

                              
Acidogénico                                          Hipoacidogénico


Es recomendable preferir los hipoacidogénicos, siempre y cuando no exista alguna contraindicación médica o nutricional.

Cariogenicidad y potencial cariogénico de alimentos.

Efecto cariogénico se determina por:
-    Experimentos in vitro
-    Estudios en animales
-    Modelos intra orales en humanos, significa que se puede poner un elemento protésico que contenga esmalte y sugerir una dieta para ver el grado de desmineralización en este modelo.

Adhesividad de alimentos y método de consumo

-    Propiedades físicas de los alimentos:
-    Mecánicas (dureza, cohesividad, viscosidad, adhesividad)
-    Geométricas (tamaño y forma de partículas)
-    Otras (humedad, contenido graso)



No existe manera de motivar cambios en la dieta a todos los pacientes, pero se puede aconsejar:

-    Ayude a entender al paciente el origen o causa de su problema dental
-    Ayude al paciente a entender por qué debe rechazar ciertos alimentos
-    Deje que el paciente programe su propia dieta, fácil de seguir para él, para que obtenga “reducción de caries”

Azúcares y endulcorantes: acción cariogénica.

Los edulcorantes, por definición, son aditivos alimentarios que confieren su sabor dulce a los alimentos. Los edulcorantes se emplean en los alimentos por varias razones: para dar sabor dulce, para dar cuerpo al alimento, para proporcionar un importante aporte calórico y para actuar como conservante. Los edulcorantes constituyen un grupo de aditivos que ha suscitado una gran polémica en torno a su uso y sus posibles consecuencias para nuestra salud. Los edulcorantes se clasifican en nutritivos y no nutritivos o sintéticos.

EDULCORANTES NO NUTRITIVOS.
Sacarina, sacarina sódica, sacarina cálcica, aspartame. Mejoran la percepción del sabor azucarado o sabor dulce. Se denominan también como edulcorantes de sabor intenso a concentraciones muy bajas. El grupo de los edulcorantes no naturales contiene productos e origen natural y sintético. Ninguno de estos edulcorantes proporciona energía para el crecimiento e las bacterias presentes en la placa dental, por ello se consideran no cariogénicos. La sacarina no se recomienda durante el embarazo ya que puede atravesar la placenta.

EDULCORANTES NUTRITIVOS.
Se dividen en azúcares natural y edulcorantes de sustitución.

-    AZUCARES NATURALES: Sacarosa, jarabe de glucosa, lactosa, glucosa, dextrosa, azucares simples, almidón, etc. Estos azúcares, cumplen diversas funciones, nutricionales, organolépticas y de conservación e incluyen los monosacáridos (glucosa y fructosa), oligosacáridos que poseen de 2 a 10 unidades de monosacáridos y que incluyen a los disacáridos (sacarosa, maltosa y galactosa), siendo estos últimos los mas abundantes en la naturaleza. Los monosacáridos y los disacáridos poseen características comunes entre las que se destacan una absorción rápida y fácil, sabor dulce, solubilidad en agua y facilidad para formar jarabes; capacidad de cristalización y de caramelización; carácter de glúcido fermentable y capacidad de inhibir el crecimiento de microorganismos cuando se encuentran en concentraciones elevadas. Poseen un alto poder cariogénico.

-    EDULCORANTES DE SUSTITUCIÓN: Polioles o alcoholes polihídricos de sabor dulce moderado. Son derivados de las hexosas por reducción, es decir por fijación de hidrógenos sobre el grupo reductor o hidrogenación catalítica de los azúcares de reductores; entre ellos destacan: sorbitol, manitol, maltitol, xilitol, lactitol, los cuales están presentes en forma natural en bajas cantidades en frutas y verduras, pero se pueden incorporar como aditivos a diversos alimentos. Se reducen de manera importante en la parte alta del intestino y su absorción es parcial. Sorbitol, manitol y xilitol son insolubles en agua. Este tipo de edulcorante posee poder anticariogénico.

Estudios epidemiologicos:

1.- Xilitol
Este es el punto que mas nos interesa, hay estudios que han demostrado como la dieta puede incidir en que los niños y adultos desarrollen caries
Turku, Finlandia, 1975
Extensos estudios de 120 adultos durante dos años con control clínicoradiográfico
y evaluación de superficies cariadas, a tres grupos se les dio a
ingerir distintas azucares:

-    Azúcar (común y corriente -sacarosa-)
-    Fructosa
-    Xilitol

Debido a que las superficies cariadas eran mucho menos en los sujetos que tuvieron una dieta baja en carbohidratos o con xilitol, cerca de 2 superficies cariadas, mientras que el otro grupo que consumía sacarosa, tenia cerca de 12 superficies cariadas, y el grupo que consumía fructosa tenia cerca de 8.

Conclusión: es recomendable reemplazar la sacarosa por fructosa y, en el mejor de los casos por xilitol, el problema es el alto costo de este azucar..

El xilitol es no-cariogénico, reduce la placa y disminuye los niveles de S.Mutans en la placa bacteriana y saliva. Podemos encontrar el xilitol en alimentos como ciruelas y frambuesas, y algo que es muy interesante, es que reduce significativamente el contagio de caries entre madre y lactantes si es que la madre lo consume. El xilitol, tiene una desventaja, y es que tiene un muy alto costo, por lo que muchas veces no es muy utilizado.

2.- Frutas y caries

Ciertos estudios de pH de la placa microbiana han determinados que la fruta es acidogénica (pero menos que la sacarosa). Sin embargo el estudio del pH de la placa mide la acidogenicidad y no el factor cariogénico, así como tampoco toma en cuenta las propiedades protectoras que nos brindan las frutas.

Estudios epidemiológicos han mostrado que, consumidas de manera habitual, las frutas tienen un bajo potencial cariogénico. Por ejemplo, un estudio de Savara y Suher, en niños de EE.UU., reveló que no hay relación entre la caries dental y la frecuencia del consumo de frutas.

Por otro lado Martinsson no encontró diferencias del consumo de frutas entre los  niños en edad escolar con alta  y baja presencia de caries. Así también, Clancy, en un estudio de diseño longitudinal, no encontró asociación alguna entre el incremento de caries durante un año y el consumo de manzanas y jugo de frutas.

Actualmente podemos encontrar en el mercado distintos tipos de frutas de acuerdo a su origen: las frutas frescas (naturales) y las frutas secas (procesadas por el hombre). Estudios variados nos han determinado su papel en la formación de caries y sus propiedades ante esta enfermedad.

Frutas Frescas    Frutas Secas
Concentración azúcar menor al 15%    Su elaboración rompe la estructura celular
Menor potencial cariogénico    Mayor potencial cariogénico
Motivos:
•    Presencia de agua
•    Gran presencia de ácido cítrico (estimula secreción salival)    Motivos:
•    Liberación azúcares libres
•    Mayor tiempo de permanencia en boca



Otros factores.

Si bien la composición de los alimentos puede variar los efectos que éstos tengan dentro de la cavidad oral, existen otros factores que pueden influir:

-    Tiempo de exposición y frecuencia: A mayor tiempo de exposición y mayor frecuencia , Mayor riesgo cariogénico.
-    Textura del alimento: Textura pegajosa y blanda, mayor riesgo cariogénico (chocolates, chicles, calugas, plátanos )
-    Grado de cocción: Alimentos crudos como almidón de vegetales: menor riesgo cariogénico; alimentos de almidón cocidos: mayor riesgo cariogénico (pastas, pan, papas fritas)
-    Cantidad de azúcar + grado humedad + cantidad fibra: Azúcar en baja cantidad con alta humedad y fibra , menor riesgo cariogénico. (frutas y verduras)

Alimentos no cariogénicos.

Del mismo modo como existen alimentos que predisponen a la aparición de caries, existen otros que presentan un efecto inhibitorio sobre el procesos cariogénico. Poseen mayormente dos acciones, disminución de la solubilidad del esmalte y estimulación de la secreción salival.

Disminuyen la solubilidad del esmalte: evitan la desmineralización.

-    El flúor es uno de los elementos mas conocidos y mejor reputado por su potencial anticariogénico. Frecuentemente su ingesta es insuficiente, por lo que se ha recomendado su incorporación en alimentos de uso masivo. Químicamente el flúor actúa reemplazando el ion hidroxilo del cristal de hidroxiapatita del esmalte dental formando fluorapatita, que es más resistente al ataque bacteriano. También administrado en forma tópica puede formar fluoruro de calcio en la capa externa del esmalte.
-    Calcio y Fósforo, son elementos básicos en la composición dentaria, por lo que se piensa que una dieta que los contenga evita la desmineralización del diente. Estos elementos los podemos encontrar en el queso la leche y muchos productos lácteos.
-    Hierro, es otro elemento que revierte el proceso cariogénico. El hierro se puede encontrar en el pescado o vegetales de hoja verde.
-    En animales, una dieta pobre en proteínas aumenta significativamente el riesgo de desarrollar caries.
-    Fitatos y oxalatos de algunos cereales y leguminosas.
-    Grasas, previene la aparición de caries, dado, en primer lugar, que las grasas reemplazan calorías de hidratos de carbono y, además, porque forman una película protectora sobre los dientes que impide la formación de la placa bacteriana. Un ejemplo de este efecto lo constituyen los esquimales que ingieren una dieta muy rica en grasas y que muestran una muy baja prevalencia de caries.


Estimulan la secreción salival.

-    Ácido cítrico de alimentos: naranja, limón, pomelo, etc
-    Alimentos ricos en fibras que promueven la masticación.


                                                                                                                                                                                                                        Frutas con alto contenido de ácido cítrico.



Mecanismos protectores de la saliva

La saliva previene la agregación bacteriana sobre la superficie del diente y reparte las partículas del alimento en toda la boca. Por lo que un mal flujo salival, permitiría la acumulación de microorganismos en la superficie del esmalte.
-    Proteínas, carbonatos y fosfatos diluidos en la saliva neutralizan la acidez de la placa bacteriana. Estos tres componentes, conforman el sistema buffer de la saliva, siendo los fosfatos el componente principal, y las proteínas el componente menos importante. Gracias a este sistema es que podemos anular la acidez provocada por el metabolismo bacteriano, y por tanto disminuimos la aparición de caries dental.
-    Las inmunoglobulinas presentes en la saliva protegen al diente de la actividad bacteriana. Al destruir a las bacterias presentes en la cavidad oral, podemos disminuir la producción ácida desde sus metabolismos y así disminuir la incidencia de caries dental
-    Iones, Ca, P y F, promueven la mineralización del esmalte, ya que el Ca y P son constituyentes de la OHA, y en el caso del F, este puede formar una OHA-fluorurada mas insoluble que la OHA normal.


Grupos etáreos vulnerables a la caries dental

Existen determinados grupos sociales o etáreos mas vulnerables a la caries dental. Esto esta dado por diferentes condiciones inherentes a cada uno de los grupos antes mencionados. Así diremos que los niños en edad preescolar, adultos mayores y mujeres embarazadas son los grupos mas vulnerables a la caries dental.

NIÑOS EN EDAD PRE-ESCOLAR: Son mas vulnerables a la caries dental, porque poseen preferencia a la ingesta de alimentos dulces (golosinas), además poseen una higiene bucal inadecuada. Otro factor igualmente importante es el consumo de leche durante la noche, ya que son muy pocos los niños q cepillan sus dientes después de esto.

ADULTOS MAYORES: Son otro grupo de riesgo, porque poseen un flujo salival menor, lo que disminuye los mecanismos de protección de la saliva, además poseen altos niveles de S.mutans, y una elevada frecuencia de alimentos semisólidos los cuales no estimulan la masticación y por consiguiente no estimulan la salivación.

MUJERES EMBARAZADAS: Poseen altos requerimientos de Ca, P y baja ingesta de Ca biodisponible. Con lo cual disminuyen la posibilidad de remineralización del esmalte, con lo cual favorecen la formación de caries dental.

Riesgo caries asociado a Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA)

Hoy en día, la sociedad impone estereotipos de individuos delgados y exitosos. A pesar de que existe este “peso” sobre los hombres, son principalmente las mujeres las afectadas por esto.  Si bien existe el problema de la desnutrición por falta de recursos, hoy estamos rodeados de mujeres y hombres desnutridos, y la principal causa son los TCA.

Existen dos TCA que se asocian directamente a la desnutrición, los cuales podemos asociarlos de manera íntima con el riesgo de la aparición de caries:

ANOREXIA:
Restrictiva: Aumenta riesgo de caries por falta de nutrientes necesarios.
Compulsiva / Purgativa: Aumenta riesgo de caries por vómito. Erosión dental.

BULIMIA:
No Purgativa à Aumenta caries por la falta de ingesta de nutrientes necesarios.
Purgativa à Erosión dental. Aumentando riesgo caries y coloración (amarillentos).

De manera general, podemos concluir que el ácido del vómito recurrente y la xerostomía producida por la pérdida de líquidos ocasionados por el mismo vómito y por la ingesta de medicamentos antidepresivos, ya que hablamos de una patología psiquiátrica, además de la falta de ingesta de los nutrientes necesarios son factores que favorecen la aparición de la caries dental, y que debilitan los tejidos de la cavidad oral pudieron general otras patologías como gingivitis, periodontitis, patologías epiteliales, entre otras. Cabe destacar que la erosión es principalmente en dientes anteriores.


Dentadura con erosión dental por vómito.

Por otro lado, existe otra serie de TCA que se asocian al consumo excesivo de alimentos, lo que también se puede asociar de manera íntima con patologías bucales como la caries. Esta ingesta excesiva, puede llevar al individuo a padecer sobrepeso u obesidad.

Dos de estos TCA son:
-    Trastorno por atracón.
-    Trastorno del comer nocturno.

Estudios demuestran fehacientemente que a mayor índice de masa corporal (IMC), existe un mayor índice de piezas dentarias cariadas, perdidas y obturadas. La principal razón que explica este fenómeno, es que a mayor ingesta de alimentos, existe  la presencia de sustratos degradables por bacterias acidógenas mayor tiempo en la boca, lo que sumado a una higiene oral NO-inmediata, es decir, que no se realiza inmediatamente después de las comidas constantes, generan una mayor desmineralización en la superficie dental.

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