Cirugía refractiva
Introducción
La corrección de los defectos de refracción por métodos quirúrgicos ha tenido un gran auge en los últimos años debido a:
-    la demanda de calidad de vida
-    el aumento de la incidencia de ametropía
-    las mejorías técnicas
-    los medios de comunicación
Esta cirugía está sometida a constantes cambios, gracias a la tecnología, la experiencia, la inversión, etc.
Conceptos previos
Miopía. Los objetos se enfocan por delante de la retina.
    Tiene un carácter evolutivo, la cirugía NO DETIENE LA ENFERMEDAD, y debe realizarse cuando ésta está estable.

    Hay riesgo de patología retiniana, pues en personas muy miopes la retina llega a debilitarse. Por ello se procurará emplear métodos que no incrementen los riesgos.
    Poseen un punto focal próximo. Debe tenerse en cuenta que una miopía leve puede ser deseable en caso de presbicia, hablamos de 1-2 D, no más, que les permitirá leer sin gafas. Esto es interesante en gente que por su trabajo pasa mucho tiempo leyendo, pero no en alguien al que le interesa ver bien de lejos, como por ejemplo un camionero.
Hipermetropía. Los objetos se enfocan por detrás de la retina.
    La capacidad de compensación es variable, los niños compensan mejor el defecto que los adultos. 2 D no son lo mismo a los 20 años que a los 50, habrá que decidir en cada caso cuanto hay que corregir, y puede que en un paciente joven no sea necesario corregir todo el defecto.
    Con frecuencia se producen alteraciones de la binocularidad (estrabismo).
    Las complicaciones son escasas.
Astigmatismo. Ausencia de punto focal. Se puede operar, pero la corrección no es tan exacta, quedando un mayor error residual. Se puede acompañar de los anteriores
Presbicia ‘vista cansada’. Incapacidad de acomodación.
    Ser miope puede resultar beneficioso en este caso, mientras que los hipermétropes tienen una afectación mayor. Plantearse una miopía residual.
    Es un fenómeno fisiológico peculiar.
    No hay técnicas 100% exactas para corregir este problema.

Calidad visual: la agudeza visual es fundamental para conocer el estado refractivo del ojo pero es insuficiente para determinar la calidad visual global.
La sensibilidad al contraste detecta la diferencia de luminosidad de áreas contiguas en el espacio. Está reducida cuando los medios pierden transparencia y con la existencia de aberraciones ópticas.

Las técnicas que a continuación se van a explicar tratan de cambiar las características ópticas de la córnea. En condiciones normales:
     Lente de 42-44 dioptrías.
     Asfericidad prolata
     Grosor variable
     Características bioelásticas peculiares
Se procurará:
     Mantener la asfericidad prolata
     No extremar el cambio (entre 33 y 48 D)


Técnicas
Están fundamentalmente dirigidas a la córnea, por ser ésta la lente más externa, que se puede manipular sin entrar en el ojo. Básicamente hay 2 posibles procedimientos para corregir este tipo de defectos:
A)    NO INTRAOCULARES: PROCEDIMIENTOS CORNEALES/ESCLERALES
B)    INTRAOCULARES: LENTILLAS INTRAOCULARES/FÁQUICAS Y CIRUGÍA DEL CRISTALINO
En cuanto a la corrección óptica, tiene sus inconvenientes. Las gafas dan problemas de incomodidad, estética y visión (a mayor número de dioptrías se ve más pequeño); las lentes de contacto también dan problemas de límite de uso (no se pueden llevar día y noche) y molestias. No obstante, si la persona está bien con estos sistemas, NO HAY QUE TRATAR DE CONVENCERLES para cambiar.
Antiguamente se hacían queratotomías (radial, arcuata), así como resecciones  en cuña.
Segmentos corneales
     En contraposición con la técnica LASIK, aplana la zona óptica engrosando la córnea periférica: “cirugía aditiva”.
     Para miopía:
     no adelgaza la córnea
     no se actúa sobre el eje visual
     mejora la calidad visual
     no requiere gran inversión
Laser Excimer:
Ablación:
     A mayor zona óptica, mayor profundidad
     A más dioptrías, más ablación
     A menor zona óptica, más aberraciones y peor visión mesópica
La zona óptica puede reducirse empleando zonas de transición periférica: menos ablación y menos aberraciones.
Estas técnicas actualmente se han abandonado, y lo que se hace hoy día es la ‘queratomileusis’ con Láser Excimer. Se trata de eliminar una pequeña porción de córnea central para aplanarla. Antes de disponer del láser se hacia con una cuchilla, que es menos exacto y menos seguro.
La técnica se conoce como LASIK (Laser-Assisted In Situ Keratomileusis) y consiste en adelgazar la córnea, en hacer un ‘pulido corneal’. Para ello se hace un flap corneal con bisagra y se aplica el láser. Posteriormente se vuelve a colocar el flap.
Antiguamente se hacían ablaciones de una zona óptica reducida, que es lo que se hace cuando se quiere corregir un número alto de dioptrías, y esto llevaba a más aberraciones y peor visión nocturna (de día la pupila es más pequeña que el flap, pero de noche, al dilatarse para poder ver en la oscuridad, la pupila supera en tamaño al diámetro del flap y la luz pasa por el borde de éste hacia la pupila produciendo halos). Antes se corregían hasta 14 D, actualmente no se hacen más de 8 D prefiriendo mantener una buena calidad de visión. Así pues hoy día se hacen ablaciones más amplias en cuanto a superficie, que son más profundas también, por lo que habrá que tener cuidado y procurar que la córnea no quede demasiado delgada.
Microqueratomo utilizado en LASIK
-    Anillo de succión sobre el que se desliza una cuchilla
-    Busca una profundidad de 120-160 mm y 8,5 a 9,5 mm de diámetro

Femtosegundo utilizado en LASIK
-    Permite sección interna del tejido corneal.
-    Ausencia de instrumento cortante, alta precisión
¿POR QUÉ SE OPERAN LOS USUARIOS DE LENTES DE CONTACTO?
Porque la técnica es posible, por razones sociales, hay información de los procedimientos, razones personales (mejor calidad de vida, comodidad, estética…)
    Técnica antigua    Técnica actual
Amplitud de la zona óptica tratada    Menor    Mayor
Profundidad de la ablación    Menor    Mayor (riesgo de que quede una córnea muy delgada)
Nº dioptrías corregidas    Muchas    Pocas
Calidad de visión  (sobre todo nocturna)    Peor (halos)    Mejor

Los criterios básicos para la cirugía de refracción son:
-    > 20 años
-    defecto estable
-    el paciente debe comprender los resultados que ofrece la técnica y las posibles complicaciones
-    que no haya contraindicaciones absolutas/relativas, como por ejemplo el queratocono, o un ojo vago (pues aunque se quiten las dioptrías la visión no mejorará en ese ojo)
En cuanto a la evaluación preoperatoria, deben tenerse en cuenta:
-    que el paciente debe estar motivado
-    hay que estudiar que tipos de corrección se le han hecho hasta ese momento (antecedentes en el uso de corrección óptica: tipo de lentillas)
-    realizar un examen oftalmológico:
o    paquimetría (grosor corneal)
o    topografía (forma de la córnea)
o    pupilometría (tamaño de la pupila, si la pupila es grande la zona óptica tratada deberá ser mayor)
o    pruebas lagrimales
o    agudeza visual y refracción
Como ya se ha adelantado antes, existen 3 técnicas principales en la cirugía refractiva, a saber el láser sobre la córnea, las lentes intraoculares y la cirugía del cristalino:
1)    Láser
a.    PRK (superficial) Permite corregir hasta 4 D. Se quita el epitelio con alcohol o mediante un aparato especial, y se aplica el láser directamente. Luego se ponen unas gotas de antibiótico y una lentilla para proteger. Lo que se ha hecho el adelgazar un poco la córnea pero sin desestructurarla, manipulando poco el ojo, de forma que el post-operatorio no presenta muchos problemas. Una complicación, rara, es la aparición de un haze, una turbidez (opacidad corneal). Otros problemas: dolor, defecto epitelización, regresión, hipocorrección, descentramiento, uso prolongado de corticoterapia tópica..
b.    LASIK (profundo): Laser Assisted in Situ Keratomileusis. Es la técnica más popular. Permite corregir hasta 6 D de miopía, 3D de astigmatismo y 3D de hipermetropía. Es lo mismo que en el caso anterior, pero en este caso y como se ha descrito antes, se aplica el láser en el interior de la córnea tras levantar un flap que luego se vuelve a recolocar en su sitio. Como en este caso no producimos una ulceración el post-operatorio será menos doloroso. El problema es que manipulamos más el ojo, debilitando la córnea. Las complicaciones graves son muy raras, como mucho puede producirse un ojo seco o quedar alguna dioptría residual, pero de todas formas será muy importante que haya un CONSENTIMIENTO INFORMADO. Posibles complicaciones:
    anatómicas (flap mal hecho, irregular)
    refractivas y visuales (halo, dioptría residual, ... más que complicaciones se trata de un ‘resultado subóptimo’)
    sintomáticas (ojo seco)
    alteraciones de la interfase (crecimiento celular, inflamación, ... mejoran con el tiempo)
    infección, etc.
Ventajas de LASIK
Respeta la superficie (no hay probabilidad de daño del epitelio, menor postoperatorio, menor dolor y mayor estabilidad)
Desventajas del LASIK
Más aparataje, problemas en el corte, interfase estromal, mayor adelgazamiento del lecho.
¿Por qué no se operan todos los miopes? Diez razones sensatas para no operarse por LASIK (Ariel Berschadsky):
     Complicaciones infravaloradas
     Tecnología incipiente
     Aberraciones inducidas mal explicadas
     Reducción de la sensibilidad al contraste
     Se compromete la estructura corneal
     Se puede inducir fotofobia
     La miopía puede tener ventajas en personas con presbicia.
     Incremento del riesgo de cataratas
     Se provoca un ojo seco
     No se conocen los efectos a largo plazo

2)    Cirugía intraocular
Se hace cuando hay que corregir muchas dioptrías, pudiendo llegar a tratar hasta 20 D.
a.    Lentes intraoculares ‘fáquicas’. Se utilizan en caso de que sea necesario corregir  altas dioptrías(se utiliza en caso de correcciones con >14 D), en caso de que la córnea sea muy fina y no pueda ser sometida al tratamiento con láser, etc. En general tienen buen resultado, pero hay más riesgo de cataratas. Son plegables, y se introducen por unos pequeños orificios sin que haga falta dar puntos. Existen las de apoyo angular, y las de soporte iridiano (Veriflex ) que quedan entre el iris y el cristalino. En ambos casos se hacen unos orificios de descarga para el humor acuoso.
Luego están las ‘bioptics’, que es lo mismo pero sumándole el láser. Prácticamente no se hace.
b.    Quitar el cristalino ‘cristalino transparente’. Solo se hace en personas > 50 años y con bastantes dioptrías. Es lo mismo que en la cirugía de las cataratas, sustituir el cristalino por una lente artificial, con las mismas complicaciones. A largo plazo puede dar problemas en los miopes, mientras que en hipermétropes altos es más seguro y con mejores resultados. Sobre un cristalino sano los riesgos serán menores. Se han visto casos de que se produzca una catarata, así como que un traumatismo desprenda alguna de las partes.
Limitaciones del cristalino transparente:
Imprecisión biomicroscópica, técnica no reversible
Perdida de la acomodación
Riesgo de D.R (YAG)
Afectación de la mácula

Opciones terapéuticas en la presbicia:
-    LASIK en monovisión, consiste en dejar un ojo para ver de lejos y otro un poco miope para ver de cerca (1-2 D), de forma que se compensan uno con otro (visión simultanea de lejos y de cerca).
-    Sustitución del cristalino: quitar el cristalino y colocar una lente multifocal que sirve para lejos y para cerca, pero ¡cuidado! si queda 0.5 D de error verán muy mal y habrá que retocar el defecto con láser, y además se quejan de que por la noche la lente produce reflejos con los focos de luz
-    Lentes acomodativas: sería la lente ideal, sin efectos secundarios. El problema es que se fibrosa y deja de funcionar a los pocos meses. Hoy en día no hay lente acomodativa eficaz.
-    Implantes corneales.

CONTRAINDICACIONES de la cirugía refractiva:
Absolutas:
     enfermedades del colágeno
     inmunosupresión
     enfermedad ocular (uveítis, queratitis, HVZ)
     queratocono*
Relativas:
     D.M.
     Embarazo y lactancia
     Patología corneal (HSV, distrofia)
En resumen:
     La cirugía refractiva es un fenómeno más allá de lo médico.
     Los resultados son, salvo excepciones, muy satisfactorios (“expectativas realistas”).
     Las complicaciones leves (“inconvenientes”) no son infrecuentes, las más graves son excepcionales.
     Se esperan mejores resultados y mayor rango de correcciones.
     No obstante, las formas tradicionales de corrección seguirán vigentes.
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