Cirugía del tiroides: bocios

12.1.CIRUGÍA DE LOS BOCIOS:
Bocio es el crecimiento de la glándula tiroides ( pero también se llama ESTRUMA = bocio),  no producido  por procesos inflamatorios ni neoplásicos, con niveles normales de hormonas tiroideas y TSH( esto sería la definición estricta). Puede tener una  causa funcional, una causa inflamatoria como una tiroiditis, o puede tener una causa tumoral, sean tumores benignos o malignos.  El bocio puede ser difuso, nodular o multinodular.
Etiología:
Funcional ( aumento de secreción). Pueden ser eutiroideos ( función tiroidea normal), hipertiroideos, o hipotiroideos.
No funcional ( neoplasia).
Inflamatoria:  Tiroiditis (inflamación del tiroides normal) y estrumitis (inflamación de un bocio simple).

Anatomía patológica: 
Puede ser un bocio que crezca en toda la glandula, bocio  DIFUSO, o  puede ser que crezca solo en un punto, bocio NODULAR. Este bocio nodular puede ser un bocio PARENQUIMATOSO, de tirocitos, pero puede ser que este nodulo sea un acúmulo de coloide tiroideo, bocio nodular COLOIDE . El coloide comprime los tirocitos, puede provocar la ruptura de tabiques intermedios y lóbulos de mayor tamaño, y entonces aparece el bocio nodular QUÍSTICO.
Puede ser bocio no tóxico (normofuncionales), eutiroideos, pero son bocios que pueden ser difusos, nodulares, o a veces puede ser una tiroiditis; y sin embargo la funcional hormonal es normal, asi que la toxicidad no existe.
Otras veces son tóxicos, y estos bocios tóxicos tienen un aumento de secreción de hormonas tiroideas, como en la enfermedad de  Graves Basedow, enfermedad de Plummer ( un bocio nodular tóxico), o un cáncer de tiroides.
¿ por que aparece el bocio? Porque existe un defecto o disminución de hormonas tiroideas. Entonces a nivel central hay un aumento de TSH, y empiezan a crecer los tirocitos para intentar que con mayor masa aumente la secreción y compensar este déficit hormonal.
Es posible que el bocio tenga una autonomía propia, es decir sin necesidad de TSH, aunque es raro.
Estos bocios son más frecuentes en mujeres, pero a veces hay una población que tiene más de un 10% de habitantes afectados, y eso se llama bocio ENDÉMICO, como lo era en las Hurdes ( Extremadura). El  90% son bocios esporádicos.
2 tipos de bocios: congénitos y adquiridos.
-Congénitos: Déficits hormonales que impiden captación de yodo; o captación por parte del tiroides pero no se puede usar el yodo por déficit de peroxidasas; o déficit de captación a nivel periférico de hormona.
-Adquiridos: aparecen en zonas donde la ingesta de yodo es pobre. Zonas muy lluviosas ( el yodo se “lava” de la tierra) y donde consumen mandioca, harina de soja, o la ingesta de algunos fármacos ( el litio es el principal).
En un 15% de casos, un bocio eutiroideo se puede transformar en uno hipertiroideo al administrar yodo.
El 80% son normotiroideos o eutiroideos, el 15% son hipertiroideos, y un 5% hipotirodeos… lo normal es que sea NORMOTIROIDEO.
Clínica:
-Sintomas compresivos: el bocio multinodular da síntomas compresivos, y entre el 25-30% de estos bocios hacen una compresión traqueal, desviaciones de la tráquea, y va a haber una traqueomalacia ( síndrome de Herzog) , es decir debilidad de los cartílagos traqueales. El propio peso del bocio va a hacer una compresión y el paciente al acostarse va a tener insuficiencia respiratoria, y estridores laringotraqueales. También habrá sintomatología compresiva a nivel venoso, ingurgitación yugular, sobre todo al elevar los brazos o hacer hiperextensiones. El bocio a veces va a estar intratorácico. Otras veces hace compresiones a nivel esofágico, y estas compresiones provocan disfagias en un 25-30% de las ocasiones.  Pueden originar disfonías y voz bitonal por compresión de los nervios recurrentes o por lesiones en las cuerdas vocales.
-Pocas veces el bocio nodular provoca hipertiroidismo ( enfermedad de Plummer o adenoma tiroideo tóxico).
-Bocio nodular asintomático ( es más frecuente que las otras causas).
-Problemas estéticos.
Entre un 10-15% de bocios detrás tienen un cáncer de tiroides. Si hay un bocio crecimiento rápido hay que hacer DIAGNÓSTICO  DIFERENCIAL CON CANCER DIFERENCIADO.
Diagnóstico:
Determinaciones hormonales, de anticuerpos, PAAF…todo esto nos va a orientar hacia la naturaleza del bocio.
Estudio por imagen: RX tórax es capaz de diagnosticar muchos bocios, habrá una radioopacidad. Ecografía. TAC. RMN.
Tratamiento:
El único tratamiento RADICAL ,ABSOLUTO, Y DEFINITIVO ES LA CIRUGIA, que quede bien claro.
Tenemos 3 tipos de tratamiento:
Pero también hay tratamiento médico:
-Se puede usar tiroxina, pero en cuanto no la usemos, el bocio volverá a aumentar de tamaño por reactivación de la TSH. En un  30-40% de los bocios  se frena el crecimiento, pero NO se disminuye su tamaño, pudiendo éste, como se ha dicho, volver a aumentar cuando dejemos de usar tiroxina. En pacientes con niveles normales de TSH NO SE DEBE DAR TIROXINA, ya que puede causar efectos iatrogénicos sobre todo a nivel cardíaco y óseo.
- También se puede usar yodo 131, y destruiremos las zonas más activas, pudiendo provocar a largo plazo hipotiroidismo, pero se puede compensar.
- Cirugía. Inconvenientes:  podemos realizar lesiones recurrenciales, hemorragias postoperatorias, el paciente quedará un poco hipotirodeo, y a veces al ser una tiroidectomía total podemos dejar al paciente con un hipoparatiroidismo.
La indicación quirúrgica de un bocio es una indicación  MUY ALEATORIA. Hay un estudio de 200 casos publicados en un estudio multicéntrico nacional y se veía que los bocios que se operaban estaban con un peso de 20 a 500 gramos. Intervienen factores quirúrgicos, endocrinológicos y factores del paciente. Pero en general podemos decir que las indicaciones quirúrgicas son:
1-Sospecha de malignidad: crecimiento rápido, dolor por infiltración de estructuras nerviosas, o alteraciones de la voz por parálisis recurrencial.
2- Síndrome compresivo.
3- Bocio nodular asintomático.
4- Hipertiroidismo ( adenoma tóxico)
5- Razones estéticas.
Los objetivos de la cirugía son:
1- Prevenir o eliminar los síntomas compresivos.
2- Curar el hipertiroidismo ( sea un Graves o un adenoma tóxico u otras formas de hipertiroidismo).
3- Descubrir y tratar un cáncer.
4- Corregir el problema estético.
Ventajas de la cirugía: podemos estudiar todo el bocio, haciendo cierta profilaxis de ese porcentaje ( 10-15%) que tiene detrás un cáncer de tiroideos.
En toda  cirugía del tiroides jamás se operará un tiroides que esté hipertiroideo. EL TIROIDES TIENE QUE ESTAR EUTIROIDEO PARA QUE SE PUEDA OPERAR.
Técnicas quirúrgicas:
•    Tiroidectomía total convencional: si el bocio se encuentra en normoposición. Si el bocio está intratorácico, en un porcentaje muy alto se va a poder usar la disección digital, es decir,se mete el dedo y el tiroides se luxa(en los casos de abordaje cervical el polo inferior tiroideo puede ser alcanzado, y usando la disección digital es separado de las estructuras del mediastino y retraído hacia el cuello), pero esto tiene riesgos al tener poco acceso a las estructuras vasculares e ir avanzando “ a ciegas” , así que mejor hacer una esternotomía para poder disecar y hacer una buena homeostasia de los vasos que el tiroides ha estado comprimiendo.
 En resumen: Tiroidectomia total + esternotomia en bocio intratorácicos.
•    Tiroidectomia de Dunhill: consiste en resecar todo el tiroides y dejar una parte de un lóbulo posterior. Intentamos que este pequeño residuo que dejamos tenga una suficiente producción de hormonas tiroideas, para no convertir al enfermo en hipotiroideo, lo cual es una ventaja. El inconveniente es que este resquicio puede volver a crecer por aumento de la TSH. La segunda ventaja es que siempre le dejamos al paciente un nervio  recurrente, ya que la lesión de los 2 recurrentes va a provocar una seria perturbación de la respiración al quedar las cuerdas vocales paralizadas, por lo que tendremos que hacer un traqueostoma. La tercera ventaja es que no le dejamos hipoparatiroideo.
En estos pacientes lo primero es una laringoscopia para hacer un diagnóstico de certeza, efectivo de si existe o no lesión recurrencial. De manera inmediata: liberación del recurrente, si la lesión es por atrapamiento, sea por la recidiva o por la fibrosis cicatricial. Posteriormente exéresis del tiroides, tiroidectomía.


12.2.Cirugía en el hipertiroidismo:
Antes que nada hay que tener en cuenta que:
Hay 2 hechos: es factible que tengamos un hipertiroidismo que sea primario, es decir, que sea propio del tiroides, bien porque exista un nodulo tóxico ( Plummer), bien por un cáncer de tiroides o por una tiroiditis, hay aumento de secreción de hormonas tiroideas. Si es secundario puede serlo a una lesión cerebral o porque un tumor esté segregando TSH, o bien porque existe una lesión autoinmune que condiciona esta liberación de hormonas de forma indiscriminada como en Graves Basedow.
 En cuestion de cirugía, se hace más bien poca cosa. La cirugia está indicada en criterios dispares: nosotros lo hacemos cuando fracasa el tratamiento médico. O cuando el paciente no quiere ser sometido a radiaciones, o cuando el paciente no tiene posibilidades de tener un control, o cuando queremos que el tratamiento tenga una efectividad inmediata, y hay que conseguir dejarlo si es posible eutiroideo con minima mortalidad.
Resumen de indicaciones quirúrgicas: posibles cánceres, no respuestas al tratamiento médico, no deseo de radiaciones, en pacientes con arritmias y tratamiento con amiodarona, ésta puede provocar un hipertiroidismo, con lo cual se quita el tiroides ( tiroidectomía) y se sigue con el fármaco.
Tratamiento  médico:
- Bloqueo de síntesis de hormonas (antitiroideos) como metimazol, en España. PTU en otros países.
-Betabloqueantes como el propanolol para menor sintomatología.
-Yoduro potásico :con su administración se bloqueará la liberación de hormonas tiroideas, y además disminuye la vascularización de la glándula,  lo cual es importante en la preparación preoperatoria. Podremos pasar de un hiper a un eutiroidismo, el único estado operable. Antes se usaba lugol, que es una disolución de yodo molecular I2 y yoduro potásico KI en agua destilada; sin embargo, se prefiere el uso de yoduro de potasio puro debido a la ausencia de yodo diatómico, forma molecular cuyo consumo puede resultar tóxico.
-Otra posibilidad es usar I 131, para destruir células tiroideas con lo que baja la secreción de hormonas. Es un tratamiento progresivo, es incruento y no molesta, pero puede dar lugar a cuadros de hipotiroidismo.
Clínica:
Taquicardia, palpitaciones, intolerancia al calor, sudoración, fatiga excesiva, pérdida de peso, exoftalmos, edema pretibial, acropaquias,etc.
Por último decir que las crisis tirotóxicas que provocan taquicardias, fibrilaciones, taquipneas, hemorragias cerebrales pueden provocar una muerte del paciente rápida. 
Tratamiento quirúrgico:
-Preparación preoperatoria.
-Objetivo: curar al paciente sin causar otra enfermedad.
- Mínimos niveles de morbilidad.
-Técnica: TST ( tiroidectomía subtotal) y TT ( tiroidectomía total). En la enfermedad de Graves-Basedow se tiende a hacer tiroidectomía total porque en un 2% de ellos se diagnostica un nódulo neoplásico. Además, si dejamos un resto tiroideo estamos dejando celulas tiroideas y eso es lo que debemos evitar, puesto que el problema son los anticuerpos contra estas células. En bocios nodulares hiperfuncionantes se quita la mitad del tiroides normalmente.


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