Cirugía de la ulcera gastroduodenal
Hoy hablaremos del tratamiento quirúrgico. Cuáles son las tres complicaciones y una condición en la cual los cirujanos operamos?
•    Perforación
•    Hemorragia
•    Estenosis
Y hay una 4ta situación que no es complicación en la que se puede operar y es: Insuseso del tto clínico. En la cual toma el medicamento en forma crónica, no mejora, tiene síntomas, entonces después de un periodo largo se tiene que operar.
Debemos tener en cuenta:
1.    Inhibir la secreción gástrica; por eso hablamos la otra vez de la acides, el elemento clave con relación a esto que va ser la toma de decisiones posterior  en cuanto a la acidificación del antro dijimos que era menos de 4 mEq. En cambio aquí cuando ya hay menos de 1 mEq ya no se libera gastrina. Recordemos que hay una necesidad de gastrina cuando esta acidificado y hay presencia del alimento en el organismo. En las condiciones de Johnson II, Johnson III y una ulcera duodenal.

2.    Resección de la lesión: vamos a resecar dependiendo de  donde asienta y no vamos a resecar en otras circunstancias porque hay cx en las cuales no se resecan la ulcera.
3.    Mantenimiento de la motilidad: dijimos que las funciones del estomago son almacenamiento, acidificación para la realización del quimo y posterior liberación.
Entonces la cx manteniendo estas tres líneas, que es lo que vamos hacer?
OBJETIVO DE LA CX: 
•    Inhibir la secreción acida.
Existen dos manera de inhibir la secreción acida.
El primero es a través de la vagotomía porque el vago es el que estimula la secreción de acetil colina y esta es la precursora de la secreción de ácidos y segundo la gastrina que se produce en el antro.
Entonces si nuestra intención es inhibir la secreción acida tenemos que retirar el antro.
•    Resección de la lesión.
Obviamente dependiendo de donde está localizada la ulcera.
Antrectomia si está por debajo de la incisura angularis.
Gastrectomía parcial que puede ser 2/3, 4/5, subcostal, etc.
En las ulceras duodenales una duodenectomia, no se habla como una alternativa qx.  Se habla de una antrectomia o una gastrectomía parcial con extensión al duodeno  o a la ulcera duodenal con resección de la misma.
•    Mantenimiento de la motilidad gástrica.
Que va pasar cuando decidamos inhibir la secreción gástrica, vamos a hacer una vagotomía  y que va suceder con la motilidad gástrica? Se va a anular, no va tener más función motora, conclusión el vago tiene una función Secretora por acción de la acetil colina y  una Motora a nivel del marcapaso gástrico.  Al hacer una vagotomía nos vemos en la necesidad de hacer algo con la motilidad.
Motivo por el cual asociamos la piloroplastia. (El píloro está cerrado con un tono aumentado y cuando actuamos a nivel del píloro, debemos dejar libre, esto hace que haya flujo de alimentos, hace función de bomba)
CRITERIOS DE CX
PERFORACION. (Primera complicación)
Cuadro clínico: se hablo ya en abdomen agudo qx perforativo, dolor abdominal de inicio brusco, pocas horas de evolución 2, 3, 5, 8 hs, puede presentarse ya abdomen en tabla pero hay ausencia de ruidos hidroaereos , dolor a la percusión, dolor a la palpación. Signo de Jober (Recordar que es!!). Aumento del timpanismo a la percusión.
Método auxiliar de dx: Radiografía Simple de Tórax de Pie. Al ver la radiografía con las características radiológicas de una perforación no hay que dudar que vaya al quirófano; se opera SIEMPRE.
Hay que tomar los recaudos correspondientes: triple vía, porque en estos pacientes no sabemos lo que vamos a encontrar en la cavidad abdominal; entonces es de suponer que lo que encontremos va llevar tiempo y necesita estar bien estable, esto no es una emergencia qx, hay periodo de tiempo pre operatorio. La triple vía seria: SNG, sonda vesical, vía periférica (para la infusión de líquidos, porque el catéter es grueso y corto; directamente proporcional al diámetro del catéter e inversamente proporcional a la longitud). Se hace vía venosa central cuando debemos medir la presión venosa central, que es uno de los elementos para saber si estamos hidratando bien a nuestros pacientes.
Volumen urinario normal para controlar si el paciente orina bien: 1 ml/kg/hs. Si el paciente pesa 100 kilos cuanto esperamos en una hora que nuestro paciente orine bien? 100ml.
ATB, porque ya hay peritonitis por perforación de una víscera hueca.
Tipo de Cx: urgencia
Podemos resolver esa urgencia que es la perforación, sabemos solo que es una peritonitis y lo más probable es que sea una ulcera gastroduodenal por la frecuencia,  como vamos a actuar si es una ulcera gástrica? como está el paciente? Que Johnson es (para operar una ulcera gástrica)?  Hay que determinar en qué asa esta el paciente, tener en cuenta la experiencia del cirujano, el equipo qx, como está la cavidad abdominal, vía de abordaje, etc.;  que  hoy en día ya puede ser por vía laparoscópica,  todos estos criterios debemos tener en cuenta.
1.    Sitio de la cirugía: si es una urgencia vamos a realizar la sutura de la ulcera; aunque algunos colocan el epiplón arriba, para perforación de la ulcera, sea cual fuere duodenal o gástrica, nos vamos, aproximamos los bordes, resecamos un poco para que haya buena irrigación sanguínea, suturamos y ya está.  Eso es resolver la urgencia.
En cambio si tomo la determinación de solucionar ya el problema realizo la vagotomía troncular, porque con esto ya eliminaremos uno de los elementos de formación de ácidos y voy a resecar la ulcera y encima coloco el epiplón. Una alternativa.
Resumen: VAGOTOMIA TRONCULAR + RESECCION DE LA ULCERA
Otra alternativa: VAGOTOMIA TRONCULAR + RESECCION DEL ANTRO (elimino ya los dos elementos de formación de ácidos) + BILROTH I
2.    Localización de la ulcera: Si es duodenal depende de las sumas de las condiciones, por lo general las personas quieren hacer sutura primaria de la ulcera y resolver nada más que la urgencia.
Si es gástrica tengo que ver que Johnson es.
Si es Johnson I: está asociado con hipo o normo acides. Entonces  no hay necesidad de hacer ni vagotomía ni antrectomia. Se hace la RESECCION DE LA ULCERA Y SUTURA PRIMARIA.
Si es Johnson II y III: están asociadas a la híper acides, entonces es similar a la ulcera duodenal, SUTURA NADA MAS CON ENFASIS EN LA RESECCION DE LA ULCERA.
3.    Condiciones clínicas del paciente: si es ASA I Y II y está en un buen estado general, se puede plantear la cirugía definitiva.  Si esta descompensado el paciente, hipotenso, etc. Solo hay que resolver la urgencia.
4.    Experiencia del cirujano y su equipo quirúrgico: si el cirujano tiene experiencia se puede plantear cualquiera de las opciones, si no las tiene, no aventurarse a realizar el acto qx, resolver solo la urgencia.
5.    Estado de la cavidad abdominal: si el líquido de la cavidad abdominal es gas, o es biliar por el reflujo o si ya paso mucho tiempo y ya hay pus. Lo menos frecuente de encontrar es la pus en la cavidad abdominal por perforación de una ulcera porque su tiempo de evolución es muy poco. Recordemos que el acido es muy irritante, irrita el peritoneo lo que hace que genere mucho dolor y el pcte acude rápido al hospital. Si hay pus no se debe plantear el tto definitivo. En las otras condiciones si se puede hacer el tto definitivo.


Dijimos que el tto consiste en una vagotomía, el vago viene por el tórax hay una rama antero izquierda y una postero derecha, si seccionamos el vago a nivel del esófago antes de su entrada  al estomago, estamos haciendo una vagotomía troncular, eso significa que debemos seccionar los 2 vagos.
En este caso (imagen) se hizo una vagotomía troncular + piloroplastia + sutura primaria.
Siempre que se hace una vagotomía troncular se hace la piloroplastia, porque se acumula el alimento y no tiene fuerza de contracción entonces se presenta como un Sx pilórico aunque no sea como tal.
La antrectomia forma parte de una gastrectomía parcial, pero la gastrectomía parcial va más allá de la antrectomia. Como quedan libres algunas estructuras se une el estomago con el duodeno y esto es lo que se llama BILROTH I que es gastroduodenal.
BILROTH II: el duodeno se cierra y se une el yeyuno con el estomago. GASTROYEYUNAL
BILROTH III: aparece un asa aferente,  y un asa eferente.  GASTRODUODENAL EN “Y” de ROUX. Sección del yeyuno.
Habla de lo que no se debe realizar por que se produce una displasia. Pero muestra la imagen y no sé qué imagen es.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (Segunda complicación).
Cuadro clínico: melena, (mezcla de la sangre con acido clorhídrico y ahí se forma una sustancia llamada clorhidrato de hematina en la cual eso hace que tenga un olor muy fuerte). Hematemesis (vomito de sangre), alteración en la hemodinámica.
Se realiza el tacto para determinar lo que el paciente nos refiere y posterior a eso un enema evacuador.
NO SE REALIZA NINGUN ESTUDIO. Lo que importa es el pulso y la presión sistólica. Si tenemos un pulso mayor a 115 o PS: por debajo de 100 a 80. (Esto es moderado).






Saber cuadro (TEMA DE EXAMEN)

Si es leve: que tenemos tiempo. Hacer en 24hs LA ENDOSCOPIA
Moderado: 12hs
Grave: en las primeras 6hs.

Clasificación de FORREST es una clasificación endoscópica. (TEMA DE EXAMEN)

Si es I AY I B por lo general es un sangrado arterial y el B cuando es un sangrado venoso.
Criterios para tener en cuenta a la hora de operar: a diferencia del perforativo, no se operan todos los casos de hemorragia. Uno de los criterios es varias unidades de transfusión  (4 a 5), CUANDO A PESAR DE ESO no se repone y se mantiene en Hb 8 o 10; cuando la PS se mantiene menos de 90, cuando el endoscopista hizo ya el tto y recurrió de nuevo, cuando ya tuvo varios episodios, etc.
Si la causa preliminar es una ulcera duodenal, que tto qx se hace? De forma similar a una ulcera perforada la diferencia es: DUODENOTOMIA, abrir el duodeno, visualizar, por lo general la ulcera donde está la perforativa? Anterior y las que sangran en la posterior, las que más perforan son las duodenales.
DUODENOTOMIA + SUTURA DE LA ULCERA.
O se puede hacer ya la Duodenotomia + sutura de la ulcera mas el tto definitivo que es: vagotomía troncular  + piloroplastia. (Acá queda la ulcera, no se reseca)
Se puede realizar la duodenotomia + vagotomía troncular + exceresis de la ulcera.
LA POSISCION DEL DR MOLINAS ES: JAMAS HAY QUE HACER DUODENOTOMIA + SUTURA DE LA ULCERA (porque no nos garantiza de que el punto que le hagamos va hacer que deje de sangrar), SIEMPRE HAY QUE RESECAR.
Si es una ulcera gástrica hay que ver que JONHSON es.  Se puede hacer una gastrostomía y sutura del vaso.  Se puede hacer una ulcerectomia en el estomago o la Cx definitiva dependiendo de donde esté ubicado, antrectomia, exceresis de la ulcera, vagotomía, etc. Recordar que la ulcera gástrica podemos estar frente a un cáncer gástrico, por lo tanto hay que hacer biopsia de la lesión.
Un pcte que está comenzando un neo gástrico, que es lo mejor que le puede suceder, una hemorragia, porque eso le va llevar a consultar más rápido.
ESTENOSIS
Solamente se ve en el píloro, porque es un segmento muy estrecho.  Hay una deformidad y el alimento no pasa.
Cuadro clínico: vomito a repetición, hay una obstrucción mecánica, pérdida de peso, no son cuadros graves ni agudos, son cuadros crónicos.
SIEMPRE ES TTO QUIRURGICO. Se hace dilatación solo si es un ASA IV. SIEMPRE se deben resecar la o las ulcera/s o el área afecta.
VAGOTOMIA TRONCULAR + ANTRECTOMIA + EXCERESIS DE LA ULCERA Y reconstrucción a BILROTH I o “Y” de Roux.
Indicación de Cx que no es complicación: INSUSESO.
Cuadro clínico: nunca en urgencia, persistencia de los síntomas a pesar del tto de larga data, persistencia de la combinación de tto mínimo por 1 año,  etc.
Es más frecuente las ulceras gástricas porque pueden ser  generalmente JONHSON I o II que cursan sin acides. En cambio las duodenales siempre cursan con híper acides.
Asociado a H.Pilory, gastritis crónica tipo b.
Son Cx electivas: no se reseca, vagotomía supra selectiva que es lo vamos a ver después.
No se hace súper selectiva, ver porque!!.. Ya que no explico esto. Se va ver después.

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