Oclusión  intestinal Invaginación  intestinal Adherencias y bridas

porque el tratamiento va a ser una vez que se toma la decisión cirugía, y que cirugíadebridamiento y liberación de adherencias y si eventualmente hay que resecar, resecar punto. Asi de sencillo.
 Si un paciente esta ocluido que es lo que vamos a hacer, en semiología ya dieron..se llega al diagnostico Oclusión intestinal que vamos a hacer??. Le vamos a internar? Ahí hay que tomar decisión de si es quirúrgico o no? Cuando es quirúrgico..nadie duda de que cuando el momento de…porque dijimos que es lo que sucede con la oclusión intestinal, sucede que! Se ocluye tiene que mantenerse en el tiempo y ese mantenimiento en el tiempo es lo que va a determinar que cuando nosotros le veamos y digamos que este paciente esta realmente ocluido y necesita un ttoqxco..ok?
Que es lo que sucede. El paciente se ocluye puede que cuando nosotros le recibamos todavía no tomemos la decisión de operar, pero si se queda internado y evaluamos en la medida que pasa el tiempo para ver si ya es el momento de la cirugía,  entiende?, no es que viene el paciente como cuando viene una apendicitis  y una peritonitis y ya se opera, tiene que mantenerse en el tiempo ok?
Porque no todos los casos son de ttoqxco entre comillas de entrada..no todos los casos, pero si hay una tendencia a operar si el paciente ya este totalmente ocluido, cuando nos damos cuenta??

Cuando no hay dudas en cuanto a la placa, la distención  a la progresión en el tiempo, si señores este ya paso del punto de no retorno no hay forma de que se desostruya, y que cirugía le vamos a hacer?? Y todo va a depender del hallazgo operatorio, si la mayoría de las veces..en semiología dimos, cuales son las causas de oclusión intestinal la mayoría de las veces??- BRIDAS!!!!! Y ADHERENCIAS!!! 60-70% de los casos! Entre las vísceras especialmente entre vísceras, asas intestinales y adherencias a la pared abdominal anterior y lateral, esa es la mayoría de las veces..
Después todo lo que citaron ustedes: eventración atascada..hernia umbilical, hernia inguinal, hernia crural inclusive.. TTO:LAPAROTOMIA, laparoscopia, y si encontramos una adherencia, brida que va a hacer el cirujano.. SOLAMENTE SE SECCIONA LA BRIDA, se evidencia el lugar donde estaba ocluido, lo que esta por arriba esta dilatado y lo que esta por abajo normal, se libera se secciona y ahí empieza a progresar el aire, es una cirugía sencilla simple son mayores problemas, si es hernia vamos a reducir el contenido dependiendo del hallazgo, si es que hay compromiso de la vascularización entonces tenemos que hacer una resección de la viscera afectada con eso esta resuelto el tto hasta hay nomas tiene que saber como pregrado.. post grado es otra cosa..
INFARTO O ISQUEMIA MESENTERICA INTESTINAL
                Que es lo que sucede por eso vamos a tener problemas a nivel del intestino, sucede que el intestino esta irrigado por una arteria, este es el problema que cuando esta arteria esta ocluida, que va a suceder?tooodas estas ramas van a ser afectadas entonces como no tienen la circulación en estos casos esta vasta irrigación vemos que tiene un monton buenísimo, espectacular todo esto!, cuando hay periodo digestivo mayor flujo sanguíneo espectacular!!! Pero cual es el problema??- provienen de una sola, de este tronco, la anastomosis entre ellas es muy buena pero viene de un solo tronco….
Que pasa si aquí se obstruye? Que va a suceder?Tooooodo esto vamos a tener problema!!!
INFARTO, en gral, es una zona o región de necrosis isquermica..o sea hubo una zona de isquemia que llevó a la necrosis de un órgano o un tejido, un segmento resultante de la interrupción de su riego arterial o venoso
Causada por trombos, embolos o la suma de los dos, por un lado
ISQUEMIA, (definición) que es diferente a infarto es la supresión brusca de la circulación  intestinal de manera orgánica o funcional  que origina un cuadro clínico que puede llegar a ser grave dependiendo que tanto dura esta supresión y de que tanto afecta el segmento que esta cursando con isquemia, la isquemia intestinal va  a llevar al infarto.
Entonces!!, al inicio puede haber episodios de isquemia intestinal pero que en el tiempo pueden restituirse que no necesariamente llevan al infarto mesentérico, o a un infarto!
ETIOLOGÍA:
Arterial o venosa, mayor arterial
Problemas arteriales 60%
Embolia, el problema en este caso no está en la arteria mesentérica sino está en el corazón..a nivel central
Trombosis, aquí si el problema está en la arteria una lesión arteriosclerótica, debemos recordar que no solamente en la arteria mesentérica superior, va  a haber en las otras arterias también.
El paciente tiene generalmente problemas a nivel central y no es única sino general
Y aquí tenemos otras enfermedades que hacen que  haya una arteritis, no solo en la arteria mesentérica, sino también en cualquier otra arteria que predispone de este tipo de problemas, ahora vayamos a la 2da etiología.. VENOSA, aquí si ya hay un transtorno general, un estado de hipercoagulabilidad, cualquier condición o enfermedades que producen estasis del territorio esplacnico, hablamos de hipertensión portal a causa de una cirrosis, alguna obstrucción en el drenaje de la vena mesentérica, esto no es común y digamos por suerte que los estados de hipercoagulabilidadllevaría a..por suerte no todos los estados de hipercogaulabilidadllevan a un estado de problema venoso, por suerte!
Cuando vamos a ver!, después de intervenciones intestinales con resecciones extensas, como la cirugía de wiple que hablamos la otra vez o la pancreatectomia, gastrectomía total, cuando se le agrega o  ya tiene una sepsis de origen abdominal como punto de partida como cualquier enfermedad previa.
Estos son los estados de hipercoagulabilidad:
·         Ingesta prolongada de anticonceptivos orales, llevan a un enlentecimiento del retorno venoso, pero tiene que ser muy prolongado 20 o 30 años.
·         Trasplantes renales
·         Esclerosis de varices esofágicas
Esto es en gral. Los que dan los problemas venosos
Que es lo que sucede?? Esto es la fisiopatología..
                Problema en el flujo, hay una supresión en el flujo arterial, lleva a un espasmo vascular, el intestino se torna pálido, las paredes intestinales no tiene flujo, al inicio hay una hipertonía, un aumento del peristaltismo intestinal si edema ni hemorragia, alteraciones de la permeabilidad  celular, en esta fase es lo que empiezan a haber los problemas orgánicos, las vísceras comienzan a tener edema, porque?, porque al haber permeabilidad sale líquido al tercer espacio que llamamos..
Produce un edema y luce oscuro por el hecho de que no tiene irrigación y hay una trombosis masiva del territorio venoso, ahi ya no va a tener peristaltismo y va  a predisponer  el sobrecrecimiento bacteriano intravascular, intraintestinal y va a llevar indefectiblemente a una sepsis si no se soluciona el problema.
Que manisfestaciones clínicas nos da esto???
Urgencia qxca!
Afecta mas a los varones 5ta y 6ta década, porque?? Porque ahí comienzan los problemas cardio vasculares coronariopatías, es una condición prácticamente, uno  cuando ve eso..ya ve el momento en el que le examina al pct con un dolor.. ya va a ver luego que tiene la fibrilación auricular, trastornos generales, no es un paciente que viene y debuta con esto!
Al inicio: dolor centro abdominal de fuerte intensidad, porque el dolor es centro abdominal de fuerte intensidad? Que sucede, que lleva a nauseas, vómitos..
Pero este dolor..el paciente como estaba que estaba haciendo? Que les parece?
Pudo haber hecho un esfuerzo físico, actividad física…
Porque le duele la parte media del abdomen, porque no focaliza?, porque no hay afectación del peritoneo en esta fase,  entonces que sucede? El paciente esta razonablemente bien y de repente tiene un dolor intenso, brusco en la parte media del abdomen, epigastrio, mesogastrio, en la región en el cual no puede definir bien, nauseas y vómitos.. en las primeras horas sucede esto, y como es intenso acude rápidamente a la consulta, hace dos horas, hace una hora el sucedió..me fui a mi trabajo, vomité y no me siento bien dr. Por eso le pedi que me traigan urgente, en esta fase, pensamos en el interrogatorio que podría ser un cuadro peritoneal, perforación de una viscera hueca, pancreatitis aguda que son dx diferenciales, aquí puuueeede haber diarrea sanguinolenta, esto no es frecuente pero si ven que se presenta, ya es indicativo del dx en si!, si es que está presente, posición antalgica, y fíjense no hay signos de irritación peritoneal en esta fase.
Ruidos intestinales pueden estar aumentados o no, dijimos enla fisiopatología al inicio hay un aumento de los ruidos, lo ideal seria, de hecho dentro del contexto de Sx. Doloroso en epigastrio esto es uno de los dx que uno tiene que tener presente ok
Segundo periodo, (una etapa engañosa), dura un periodo de tiempo en la cual en promedio se habla de 6 horas, entonces viene, acude a la consulta está ahí y mientras se esta haciendo los estudios mejora el dolor, perfecto!, pero que es lo que sucede? Ahí  es donde empieza a tener los problemas generales de  trastorno circulatorio, comienza a tener hipotensión, se mantiene o si es que no había una taquicardia, se distiende, comienza a distenderse  a pesar de la disminución del dolor, RHA empiezan a estar disminuidos o eventualmente se mantienen, no es tan importante los ruidos en términos de que va decir en esta fase comienza a tener distensión será que estamos en un cuadro obstructivo?, entonces comienza a distenderse y los RHA como deben estar si es un cuadro oclusivo? Aumentados!!! En la primera fase de la oclusión en cambio aquí ya va a estar disminuidos. Entonces el paciente generalmente en este periodo, en esta fase ya esta aquí en el servicio hospitalario, y esto es lo que tiene que tener presente.
Y el tercer periodo ya es cuando hay una afectación general, fíjense como!, si es que decimos que el primero dura mas o menos 6 hs el segundo otras 6 hs, rápidamente ya lleva a un choque intenso, fascies tóxica, fiebre, y aquí hay irritación peritoneal, entienden??,esta es la última fase y ya hay sepsis abdominal, de hecho va a haber un choque intenso, puede haber o no fiebre porque! Hay una sepsis abdominal
Porque va a haber sepsis razonablemente de entrada? De una forma precoz, porque el área, la superficie del intestino delgado es muy amplia entonces los gérmenes aprovechan y de una forma rápida ya se diseminan, por eso  es que hay una sepsis abdominal bastante rápida, a veces uno le recibe a la mañana al paciente y  a la noche ya esta en esta fase..
Métodos auxiliares de dx. HAY UN METODO auxiliar de dx que nos va a decir este  paciente esta con  infarto mesentérico?? Les parce? Laboratorio? Que estudio laboratorial? Hay un estudio laboratorio que nos orienta muchísimo, que es el DIMERO D..es muy indicativo de que el aumento lleva a ese DX ok? Pero lo que si nos certifica que hay un trastorno ahí? ARTERIOGRAFÍA!!!!!, en la que se aplica contraste  y va a ver las señales de interrupción brusca  a nivel arterial y un estancamiento a nivel venoso, esto CERTIFICA el dx.
Vayamos a la práctica!, hacemos arterografía cuando el paciente llega a urgencia?, no hacemos!, nuestro dx está basado en dos ítems:
                Punto uno:  la clínica (paciente de 60 años o más, con trastornos cardiovasculares principalmente F.A, dolor de presentación brusca centro abdominal, en pocas horas hay deterioro del sistema general) laboratorio de DIMERO D, entonces podemos asumir o presumir muy acertadamente que estamos en presencia  de un INFARTO MESENTÉRICO, la amilasa no va a estar muy elevada, va a estar pero no tanto, la fosfatasa, el aumento del hematocrito..
Nos va a dar también,  acidosis metabólica, trastorno indirecto a nivel de una placa simple de abdomen, asas con aire, o sea que todos son indirectos pero si que en la arteriografía vamos a ver tooodo esto ok? Embolo, trombo, vaso constricción mesentérica, interrupción súbita de la arteria, si hay embolos fragmentados, por lo tanto este es el método que nos hace llegar al dx, en la práctica hacemos, NO!. Es lo ideal? ES LO IDEAL!!
Donde está el problema en el infarto mesentérico?- el problema es VASCULAR!
Y nosotros estamos hablando de que?? – de la consecuencia, o sea nosotros los cirujanos no tenemos nada que hacer, una vez que se produjo el evento, vaya a saber que es lo que el cirujano puede llegar a encontrar, desde una lesión mínima hasta una necrosis total de intestino delgado. No estamos actuando sobre la causa, y la causa debemos prevenirla en aquellos casos que pueden ser prevenidos ok? No compete al cirujano, compete al cardiólogo, al hematólogo, al clínico que ese paciente tenga una buena irrigación, nosotros no tenemos que recibir pacientes con estas características-
TRATAMIENTO
                Medidas generales
                Hidratarle, reponer líquidos, oxígeno, si es que está con acidosis metabólica
                Ya comienza..nosotros los cirujanos no solemos tratar, peo son 1000 unidades por cada kg de peso, esto son los hematólogos los que tratan inclusive los terapistas. En este caso la intervención quirúrgica temprana para que? Resecar el área afecta y anastomosis según lo que encontremos, o sino haríamos una ostomía, cuando no están dadas las condiciones para hacer una anastomosis haríamos una ostomía nada mas.
Entramos con los vasculares, y lo ideal sería tener ya la localización con la arteriografía, entonces ya se sabe dondeesta el segmento, a cuantos centímetros del nacimiento de la arteria..
Se puede hacer una arteriotomía longitudinal, extracción de demon, tromboenanterectomia se cierra la incisión de la arteria, esto es actuar sobre la causa que no hacemos nosotros los cirujanos,, porque ya llegamos tarde la mayoría de las veces.
Como nosotros tenemos que evaluar, la viabilidad del intestino, que solemos hacer? Colocamos compresas tibias a ver si tiene movimiento, retorno del color si es que actuamos sobre la arteria o si no, no vamos a saber si es que el cirujano va a hacer, el cirujano actúa sobre la consecuencia , el cirujano vascular es el que eventualmente se diagnostica se va sobre el trombo, se actúa, toda vez que sea arterial, si es venosa ni el vascular va a poder hacer nada, porque es clínico, no hay un lugar anatómico del problema. Y después se hace una arteriografía de control a las 24 hs.
Cuanto dijimos que tenemos que dejar para que no sea el Sx de intestino corto? 1.20 mts
FISTULAS INTESTINALES             
                Es una apertura anormal, que permite el escape o filtración de las vísceras del tubo digestivo.
                Si se filtra a través y hacia una parte de los intestinos se denomina FISTULA  ENTERO-ENTÉRICA (entero-colonica, entero- Enteral)
                Si se filtra hacia y a través de la piel se denomina FISTULA ENTERO-CUTÁNEA, que lo que sucede con el contenido?  Siempre busca una salida siempre de alguna manera quiere salir el líquido hacia algún lugar, o sino el organismo..bloquea, tiene una tendencia a bloquear aquella causa que esta siendo un problema, acá hay un líquido anormal!, entonces va a querer salir por un lugar. La mayoría de las fistulas ocurre después de una cirugía, este es el mayor problema del cirujano, las fistulas intestinales, aquel que diga que  es un genio de las fistulas?, que tuvo muchas fistulas y que debe mejor su técnica jaja, no existe un cirujano que no tuvo alguna vez alguna fístula..
                Causas que pueden abarcar una obstrucción gastro intestinal, proceso inflamatorio como la infección o la enfermedad inflamatoria intestinal que de por si luego ya hay una alteración a nivel de la pared, predispone a la formación de fistulas, cuando el paciente debe recibir una radiación por tto para el cáncer es razonablemente frecuente, inclusive no necesariamente después de la cirugía sino después de la radiación, traumatismo, alguna herida penetrante por arma blanca o arma de fuego, presencia de cuerpo extraño en la cavidad abdominal (drenaje, apósitos, gasas, compresas)
Hay varias CLASIFICACIONES según vísceras afecta ( no están importante dice)
Las de grupo I son las proximales, esofágicas, gástricas, intestino delgado, ileo
Grupo II, fistulas que drenan a través de un defecto grande de la pared abdominal
Grupo III, las apendiculares y colónicas
ESTO SI ES IMPORTANTE (según la CANTIDAD)  LA UNIDAD DE MEDIDA QUE SE UTILIZA ES 24HS
·         Si es menos de 500ml es bajo  grado
·         Si es mas de 500ml es de alto grado
Del contenido intestinal ..drenado
Que es lo que normalmente hacemos cuando hacemos una anastomosis, por ejemplo, hablamos el otro día..hacemos una cirugía de wipple, 2 o 3 anastomosis, una gastrectomía total 2 anastomosis, interposición de asas 3 anastomosis, es allí en esas anastomosis lo que pueden haber fugas, porque al principio no es fístula, es una filtración o fuga que posteriormente pasa el tiempo y eso puede llegar a cerrarse sola o a instalarse una fístula, entonces nosotros que hacemos? Dejamos drenajes, tubular, un dren de pezer es el que más utilizamos, que es lo que permite ese drenaje, para que nosotros dejamos eso?- para que en la eventualidad de que se constituya una fistula drene a través del mismo. Qué pasa si no colocamos ese drenaje? – ese líquido puede extenderse por la cavidad peritoneal y producir una peritonitis, también puede mantener el débito elevado y puede el organismo allá y bloquearlo, que es una colección (no plastrón).
Entonces cuando es de alto grado es porque a través del drenaje va saliendo el líquido, tenemos más de 500ml que salió en 24hs y ahí nos empezamos a preocupar ok?
Entonces el mantenimiento en la medida de que vaya pasando el tiempo, es lo que nos va a decir..un día, dos días, tres días más de 500 ml.estamos preocupados, si es menos de 500ml. Estamos más tranquilos ok?
Ahora cuando se instalan las fistulas?? Hoy le hacemos la cirugía..en promedio 4to o 5to día..
Paciente con sed después de la cirugía, vos sabes que en la cirugía que vos hiciste no debes darle líquido, porque que es lo que sucede si nosotros le damos líquido ante la posibilidad de una fístula? Porque de por si el líquido en este lugar… porque ahora vamos a esta clasificación  según localización, en el transito alimentario  o fuera del tránsito alimentario.
Si hacemos una gastrectomía total y anastomosis está en el esófago e intestino, va a estar eventualmente en el tránsito intestinal la fístula, cuando hacemos una wipple o una derivación bilio-digestiva que va fuera del tránsito, la anastomosis no sigue el curso del alimento.
Estas fístulas no están en el tránsito, lo que significa en las asa exclusas para que eventualmente esa es la intención en asa exclusa, que si hay una fistula esté fuera del tránsito, porque cuando uno se alimenta que es lo que uno hace, primero la presencia de líquido en la unión que tiene que haber un proceso de inflamación para que una los dos cavos de la anastomosis, entienden?
Si uno toma líquido va a  pasar el líquido. Tiene que estar en reposo por ese periodo de 4 – 5 días
De por si la presencia del mismo es una causa, segundo la presencia de líquido estimula las secreciones intestinales, o sea va a haber más secreción de jugo pancreático, biliar, gástrico, que eso hace dependiendo de donde esté la anastomosis, movimiento, mas circulación de líquido, y por sobre todo la tiempo no le podemos hacer nada, necesitamos 4-5 días que eso consolide la unión entre uno y otro, independientemente  sutura manual, o sutura mecánica..
Cantidad, llegamos al 4to día,  día sale 250ml, 300ml, ahí si podemos pensar que estamos ante la presencia de una fístula, entonces a partir de ahí decimos que es el punto cero, entonces al 5to día (después de 24hs) vamos a ver es menos o mas de 500ml.
Si es menos de 500ml,seguir controlando..
Segundo día cual es la tendencia, mantener  eso en 250, 200, 100ml
Al tercer día,  250, 400, 600ml. Se convirtió en uno de alto grado..entoncesque hacemos? Operamos?
Si es menos de 500ml, no hacemos mayormente nada, toda vez que…. (salto la explicación por pedido del dr. Peter)
Dependiendo de la parte que esté presentando la filtración pueden ocasionar diarrea, mal absorción de nutrientes, estos ya en términos generales
La entero-entérica, puede ser asintomática
Las fistulas enterocutáneas presentan filtración a través de la piel
Que estudios podemos hacer?
Una esofagografía, si actuamos arriba y actuamos en una esofaguectomia
Un enema opaco si hicimos una anastomosis ileo rectal
TAC si hay fistulas de asas
O sea va a depender inclusive podemos hacer la fistulografía, inyectar un medio de contraste  dentro de una apertura de la piel y luego tomar una radiografía
La fistulografía se puede usar:  cuando el paciente todavía no se operó, por ejemplo proceso inflamatorio
TRATAMIENTO
                Algunas fistulas se cierran solas después de unas cuantas semanas a meses, debito menos de 500ml. Las chances son buenas de que cierren solas
                Dependiendo de la situación algunas personas pueden necesitar nutrición parenteral, mientras las fistulas cierra, generalmente la nutrición parenteral vamos a tener que administrar en pacientes con alto débito y mas aun si son del tránsito intestinal.
                 Si es fuera del transito es mas viable hacer una nutrición enteral mas que parenteral, incluso via oral..porque esta fuera del transito, en un asa exclusa, puede ser beneficiado..
Ttoqxco: en algunos casos en lo que la fistula o cierra se recomienda la cirugía y eventualmente resección del área afectada del intestino.
Entonces cuando vamos a operar??- cuando hay peritonitis, nadie duda verdad?, salida de líquido por mas de que drene, hay veces que drenan por los tubos y lo mismo causa una peritonitis, significa que una parte drenó y la otra se expandió a la cavidad peritoneal. Cuando es alto débito o en aumento. Cuando hay una colección intraabdominal. (si tiene fiebre, infectado), haya que drenar no necesariamente Qxco, puede ser por un Tto. Percutáneo ok??
Cuando la mucosa esta labia (ingreso de la mucosa en la anastomosis).
´prueba de azul de metileno para dx de fugaspor vía oral, si es del transito y drena ..color azul de metileno, sale por algún lugar.
Procedimiento: vamos a resecar el área afecta, eventual anastomosis u ostomía
Se puede hacer un punto qxco en la anastomosis con o sin ostomía, si dijimos que entramos en el acto operatorio una mucosa labiada, se puede resecar esa parte de la mucosa y se reintroduce y se coloca puntos a la anastomosis, con o sin ostomía.
Si hay peritonitis, lavado de la cavidad peritoneal.
Si hay colección, se hace laparotomía o laparoscopia, drenamos, lavamos, y podemos hacer la sumatoria de este punto
Comparte este artículo con tus amigos
 
Top