Obesidad Morbida y Cx

 Como sabemos si nosotros estamos con el peso apropiado? Calculando con nuestra estatura y peso el índice de masa corporal.
 Como sabemos si estamos con el peso apropiado, Primero tenemos que preguntarle al paciente su estatura, y eso elevamos al cuadrado. (Estatura)2. Ej 1.76 al cuadrado da 3,09 y eso se divide por su peso. 64 (peso) dividido 3,09 y da como resultado 20.7 entonces esto está NORMAL que va de 18 a 25.
Otro ejemplo mi peso (Dr Molina) mido 1.80 al cuadrado da 3,24 eso divido con mi peso que es 86, y da 26 y ya es SOBREPESO.

 En cuanto a El indice de masa corporal esto es válido para mayores de 18 a 20 años y para menores no sirve.


 Cuando se encuentra menor a 16 ya es infrapeso severo y ya corresponde a una DESNUTRICIÓN.

 El ítem de 25 a 30 que corresponde a sobrepeso es lo que está aumentando mucho hoy en día, muchos estamos con SOBREPESO.

 Arriba de 30 ya es OBESIDAD, TIPO I es de 30 a 35, de 35 a 40 es TIPO II, (40 para arriba ya es lo que llamamos OBESIDAD MORBIDA) de 40 a 50 es TIPO III, de 50 a 60 es SÚPER OBESIDAD, de 60 a 70 es SÚPER-SUPEROBESIDAD, y más de 70 es TRIPLEOBESIDAD.

 Este es el cuadro que tenemos que tener en cuenta para tratar de hacer un tto para el paciente.

 Vamos a dar un enfoque del tratamiento quirúrgico, Qué es lo que sucede con la obesidad en términos generales, La cirugía hace tiempo que se viene realizando para el tratamiento de la obesidad, El problema cual es de la cirugía? Históricamente cual era? Que el paciente al ser obeso Se hacía la Insiciones a cielo abierto, atravez de una laparotomía, y eso al ser en un paciente obeso lleva a tener muchas complicaciones inherentes al acto quirúrgico de por sí sumados a la insicion del tejido graso, a las envisceraciones, hernias etc, y por que no se sabía mucho la físiopatologia.
 Hoy en día las empresas han desarrollado la posibilidad de que los cirujanos podamos operar por video-laparoscopia, Lo que significa que realizamos pequeñas incisiones y cirugías de resección, a través de la vídeo laparoscopica.



TIPOS DE CX
I- Restrictivas
Que significa esto, Es la cual vamos a hacer una resección del estómago y vamos a limitar solamente la capacidad de una de las funciones del estomago que es el almacenamiento, Nosotros lo que vamos a utilizar es la técnica de Resección del lugar donde se produce el Almacenamiento.

II- Malabsortivas
 En este grupo de cirugías lo que se hacía, porque ya no se hacen más! Era generar como sí fuera un bay pass intestinal no gástrico , de la cual no se actuaba sobre la capacidad de almacenamiento del estómago, si no que a nivel del intestino. NO SE USA MÁS

I- restrictiva
*Balón gástrico - Hoy en día ya no se utiliza más. Con el balón insuflado hay un estado permanente de disminución del tamaño, osea hay una saciedad precoz atravez del alimento que llega ya esta completamente distendido el estómago, Porque les parece que no se utiliza más? Se sigue utilizando sólo en algunas ocasiones cuando el paciente tiene una TRIPLE OBESIDAD, SÚPER SUPEROBESIDAD, Tiene 250kg 230kg (esto se retira cada 6meses si quedan más se pueden adherir a la pared), obstrucción no va a producir, lo que sucede es que NO es EFICIENTE PARA EL DESCENSO DEL PESO, baja al inicio pero después que sucede? Qué sube otra vez, no es Eficiente, entonces lo que se suele hacer como método de ayuda en un paciente que tiene un índice muy elevado para no operarle con 250 kilos que baje en ese periodo de transición, hasta la cx, esa esla indicación de hoy día.

*Banda gástrica - atravez de unas bandas que se colocan a nivel de la curvatura menor a la mayor y se ajusta, se aprieta, la cual deja un reservorio que cuando el alimento ingresa hay un obstáculo, y que sucede que este reservorio se distiende y eso hace que el paciente no tenga más hambre, Que sucede con esta técnica? lo mismo que en el otro, a largo plazo vuelven a subir de peso, Es más eficiente que el balón intragástrico, Pero hoy en día se está dejando de utilizar. Aquí la vascularización no se ve afectada recordemos que el estómago es un órgano muy irrigado, Es muy raro encontrar una necrosis de estómago por ejemplo. Entonces esto hoy en día ya se está dejando de lado.



*Gastrectomia tubular o Manga gástrica; resección de la curvatura mayor. Está si SE UTILIZA MUCHO. Hacemos la exéresis de la curvatura mayor, quedando sólo una manga, lo otro se retira del organismo, se hace por video laparoscopia, se van colocando grampas, como 6 cargas, se secciona y se retira el resto. Esto dejamos en promedio entre 150 a 200ml, que es una capacidad apropiada. La parte que quedo puede volver a dilatarse pero eso no es muy constante, por eso esta Cx es muy buena.
Las Cx son el mejor instrumento a largo plazo para mantener el peso, con dietas y demás el problema es que luego vuelven a subir. En esta Cx se mantiene la continuidad del tracto gastrointestinal.

II- Mixta combinan Restricción con Mala absorción

* By Pass gástrico: sección del estómago, confección del pouch (reservorio) y anastomosis con el asa alimentaria, posteriormente confección del asa absortiva.
Desde el ángulo de Treitz a la válvula ileocecal tenemos cuantos metros de intestino? 7 a 9 metros. Cuando decimos Malabsortiva que es lo que se quiere hacer, no queremos que el alimento pase completo, entonces seccionamos un segmento del intestino y tenemos así un ASA ALIMENTARIA por que el alimento va a venir por ahí y sigue su cause natural, la otra parte que quedo es el ASA BILIOPANCREATICA. El asa alimentaria solo sirve de transporte no hay absorción allí, luego se une con el asa biliopancreatica, y al unirse ese será el ÁREA EFECTIVA DE ABSORCIÓN Y ESE ES EL ASA INTESTINAL O ABSORTIVA propiamente dicha. Esta parte del asa es variable, si queremos que baje mucho de peso le dejamos menos. En promedio se deja 2,5 a 3 metros.

En cxs cuanto es lo mínimo de intestino que debemos dejar para que se cumpla la Absorción? Esto en general por ejemplo en una Cx por isquemia intestinal, lo mínimo que se debe dejar es 1 metro. Si es menos ya no hay forma de absorción y va a depender de una nutrición parenteral de por vida y eso lleva a la muerte.
Ahí también queda un Estómago desfuncionalizado por qué en ese Antro ya no se va a liberar Gastrina, por que ya no se distiende, por que allí ya no pasa el alimento.

 Ahora que ya sabemos las técnicas que vamos a elegir? la manga gástrica O el by pass gástrico? Esas dos son las opciones. La manga gástrica!
 Con cual les parece que vamos a obtener la mejor pérdida de peso? Con el by pass! El % de disminución de peso es mayor con el bypass.
Entonces para que se hace la Manga? Por la CALIDAD DE VIDA, y por que decimos que tiene mejor calidad de vida que el bypass? Porqué la manga MANTIENE LA FISIOLOGÍA. Con el bypass gástrico puede llegar a tener diarreas al inicio, al ser Malabsortiva se alteran minerales que son insuficientes para la alimentación, y ahí el paciente tiene que recibir alimentación parenteral o suplementos, más aún en mujeres por el tema del fosfato, calcio, etc. Osea con bypass puede que necesite aporte suplemental de por vida.

Ahora viene el paciente obeso y quiere operarse, de entrada que hacemos le operamos? No.. Porque la Obesidad se considera que es una enfermedad que no es que el tto Qx es el único tto con qué va a ser que esa persona deje de ser obesa, es un elemento fundamental la Cx pero el tema más importante es siempre psicológico, de allí que se constituye un grupo multidisciplinario, en las cueles se integran por cirujanos, nutricionistas, psicólogos y endocrinologos, Porque pueden tener varias enfermedades endocrinológicas como problemas con tiroides, diabetes etc.
 Las psicólogas hacen sesiones de preparación porque no son tratamientos, para cuando llegue la Cx, ellas tratan las depresiones, por que la comida para el obeso es fundamental y el placer y sustituir eso es lo que se tiene que lograr.
 Las nutricionistas acompañan con tipo de alimentos, calorías y por sobre todo la variación en términos de tipos de alimentos a ser ingeridos.
 Entonces existe un periódo de tiempo que hay que transcurrir, no es que viene El paciente y ya le hacemos una cirugía.
 Los cirujanos somos los últimos que aparecemos Y hacemos el trabajo, una vez que hayan pasado por evaluaciones anteriores.

 INDICACIONES
 Cuáles son los pacientes que vamos a operar?
 Pacientes con sobrepeso vamos a operar? No..
 Operamos a los pacientes con obesidad tipo I? No..
 Obesidad tipo II? Depende de Asa y otros factores Pero ya se opera
 Obesidad tipo III? Si..

Primero pasa por la preparación psicológica más nutrición, le ponemos como meta como objetivo la reducción del peso del 10%, Si pesa 140 kilos tiene que bajar 14, Si pesa 220 kg tiene que bajar 22, Ese es el objetivo primario.
 Recordemos que el tratamiento de la obesidad no es solamente quirúrgico, Primero tiene que haber un cambio de mentalidad La persona tiene que darse cuenta de su problema y querer cambiar, querer modificar su estilo de vida, Entonces por un lado la dieta, la voluntad férrea y por sobre todo después el ejercicio físico.

 Otra de las ventajas de la manga gástrica, Es que si hacemos la manga y en el futuro (en promedio tres años) (Baja de peso pero vuelve a subir un poco) podemos convertir a bypass, osea eventualmente podemos hacer un bypass en el futuro.

 Un paciente con 250 kilos Lo operamos con 229, Y se le explica que en el futuro se le puede hacer un by-pass, siempre y cuando no haya resultado con la manga. Hoy ya tiene 140kg, y eso se evaluará si queda allí, con la posibilidad (de que sí no baja más) hacerle un bypass para descender a 120 a 100 inclusive.

 Las cirugías reconstructivas por exceso de piel cuando se hacen? Cuándo bajan y se ESTABILIZAN EN EL TIEMPO y después sí pueden ir a una Cx para la parte estética.
 En promedio entre un año y medio o dos después de la primera cirugía.
 Cuando los cirujanos plásticos retiren el exceso de piel pueden también bajar en promedio entre tres a cinco kilos. Eso dependiendo de la persona, por que ejemplo si es muy caderona no hay necesidad de retirar tanta piel.

 En cuanto a la EDAD para la Cx nosotros recomendamos apartir de los 18 años como mínimo y 60 años como máximo. Existen pacientes que tiene 16 años y pesan 180 con 1,90 m, pero por cuestiones del instituto no podemos operarle, por que salió una resolución de qué solamente en ese periodo de edad.
En el mundo que están haciendo? Ya están extendiendo la edad, Prácticamente no hay un límite de edad superior, Y el limite de edad inferior dependiendo de los casos en Brasil por ejemplo ya bajó a 16 años. De 14 15 años se tendría que ver caso por caso.

 Tipo II operamos, y se ha visto que pacientes con HTA y diabetes luego de la Cx la mejoría es increíble, Tenemos pacientes que han dejado de tomar anti hipertensivos, y han dejado de tomar los hipoglucemiantes orales, por eso se le considera también una cirugía metabólica, Ósea también La cx se utiliza como tratamiento de la diabetes mellitus tipo II, Inclusive cuando más cercanos estamos al inicio de la diabetes mellitus tipo II con la cirugía hay mejores beneficios, Vamos a suponer que hace dos años fue detectado la diabetes es beneficiosa la cirugía, Si pasan 8 a 10 años ya no es efectivo, Motivo por el cual no solamente se están indicando con obesidad, puede ser un paciente con Obesidad tipo I y con diabetes mellitus tipo II e hipertensión,  eso SI se está operando, aquí no tanto. Pero se están operando en gral.

 El by-pass gástrico ya está instalado hace más de 40 años, La manga gástrica Recien se están completando los 10 años y la manga surgió como un procedimiento de primer paso antes de un bypass en pacientes con TripleObesidad, SuperSuperObesidad por qué el bypass es de una Cx de gran porte para pacientes con 200kg entonces plantearon la posibilidad de hacerle una manga, y vieron que los resultados fueron extraordinarios, a partir de allí dijeron para que le vamos a operar más siendo que fue muy beneficioso solamente este procedimiento y se instaló como un procedimiento definitivo la Manga.
Pero para trastornos Metabólicos (diabetes tipoII) la Manga aún no esta indicado, la indicación ahí si es bypass.

 COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA

- Hemorragia
Por lo que dijimos que el área gástrica es muy irrigada. Esto más en la manga.
- Fístula
Por la hipertensión endoluminal
Sobre todo en el ángulo de hiss (por la fuga)
- TEP es más una complicación Médica que Qx.
Por la estasis ya sea por la Cx o por medicamentos se produce el embolo que se va al pulmón.
Esto por la obesidad de por sí
En cualquier otra Cx también
Para evitar eso se le pone al paciente unas bandas neumáticas con un compresor que se insufla y desinsufla en todo momento. Se coloca también una media elástica bien ajustada para que refuerze el retorno venoso.


Complicacion En el bypass:
- Desnutrición Severa: esto a largo plazo.
- Fístula: esto es principalmente lo que sucede. Porque hay muchas áreas seccionadas y donde se hacen anastomosis. Acá no hay tanto sangrado.

En el Postoperatorio inmediato dar una dieta líquida, eso para que se acostumbre, y por cuanto tiempo? En promedio 20 días, Para evitar que se dilate y forme la hipertensión y la fístula. Porque si le damos alimento estamos favoreciendo la formación de fístulas.
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