Manifestaciones orales del VIH
No vamos a hablar del sida propiamente tal, sino te las cosas epidemiológicas en sentido de mostrarles de esta tablita del año 2012 al 2013, si ustedes se fijan en estos casos son zonas infectadas con VIH en este caso en Latinoamérica, del año 2012 al 2013 a pesar de toda la educación que se ha hecho y de todo lo que se ha invertido en programas, igual sigue en aumento de casos de 1,6 millones a 2 millones. Si ustedes miran la situación en África se van a dar cuenta de incrementos aun mayores, si ustedes se fijan en las cifras.

O sea, seguimos contagiándonos, la prevalencia en América Latina de 0,6 % al año 2012 y las  muertes en América Latina de adultos y niños es de 77 mil personas el 2013.
Ahora porque es importante estudiar las manifestaciones orales de Sida, desde el año 1981 que fue cuando empezó todo este boom del Sida se han estudiado siempre las manifestaciones intraorales debido a la frecuencia que tienen y que generalmente aparecen unos signos en boca que son sugestivos de la enfermedad. No es raro que atiendan pacientes donde este no tenga la menor idea de tener el VIH y que una ingenua manifestación oral pueda sospechar que ese paciente tenga VIH.
Por lo tanto en manifestaciones tempranas en la boca que nos hacen pensar que un paciente pueda estar contagiado con el SIDA, ahora se ha podido demostrar que todas estas lesiones nos sirven para aproximar un diagnostico de la infección sino que además tienen un valor en el pronóstico, por ejemplo, muchas manifestaciones son tempranas por lo tanto si nosotros hacemos una detección temprana del VIH podemos aplicar la Triterapia y mantener un paciente de por vida estable ( con carga viral muy baja).
Ahora que nos obliga esto, si nosotros tenemos sospechas nos obliga a solicitar estudios serológicos con nuestros pacientes y estos estudios van a ser un marcador de la progresión de la enfermedad del enfermedad del VIH y muchas veces nos van a indicar cifras de CD4 inferiores a 200 células por mm2, que requiere ya la distribución de profilaxis para alguna enfermedad oportunista.
Ahora la inmunosupresión y la susceptibilidad a las infecciones oportunistas va a crear la respuesta de los tejidos blandos de la boca y también van a tener expresión en el estado periodontal, en la encía, periodonto de inserción y también van a cambiar la flora bacteriana bucal.
La primera expresión clínica en la infección por VIH  puede encontrarse en lesiones orales en el 33% en pacientes infectados que son asintomáticos.

Ahora cuál de estas lesiones es la más común, tenemos dos tipos:
Ø  La candidiasis, que es indicador de por sí, de una baja en la inmunidad.
Ø  Y la Leucoplasia pilosa, que esto en si constituyen dos marcadores importantes de la enfermedad que son sobre todo muy valiosos en países pobres, donde las pruebas de laboratorio no existe y no son muy probables para la detección de la infección.
Otros estudios también han identificado lesiones bucales como marcadores del deterioro de la respuesta inmunológica y esto independiente del recuento de linfocitos CD4 del progreso del Sida en los pacientes infectados. Recordar también que un recuento de CD4 inferior a 200 células por mm2 con una carga mayor de 30.000, la presencia de xerostomía, mala higiene, hábitos de fumar, son factores que van a predisponer la expresión de lesiones en la cavidad oral en los pacientes.
Lo otro que conversamos anteriormente, que la Triterapia ha mostrado una disminución de la mortalidad asociada al SIDA , así como también una disminución de las lesiones orales relacionadas con la infección.
Cuando hablamos de manifestaciones orales del VIH tenemos que hacer un poquito de historia y remontarnos al año 81 cuando recién apareció la infección y todos se dedicaban a estudiarla cuales eran estas manifestaciones intraorales del SIDA. Muchos de estos autores se dedicaban a hacer clasificaciones, estas clasificaciones han ido cambiando con el tiempo pero en el fondo incluyen las mismas enfermedades. Han cambiado el nombre, han agregado algunos aspectos, pero para no complicarse vamos a tratar de ordenarlas de la mejor forma posible.
Contarles que Vinvorg ya hizo una clasificaciones etiológica considerando la etiología de estas manifestaciones intraorales y el hablaba de tres grupos, las causadas por microorganismos(que tenían que ver con bacterias), las causadas por virus y las causadas por hongos, mas lesiones de origen neoplasico y otras alteraciones que se quedaban fuera de esta clasificación.
En el año 1991 se propuso una nueva clasificación donde separo las lesiones que tenían los pacientes adultos con los pacientes niños, y en el año 93 el Instituto de problemas orales relacionados con la infección por el VIH de la Unidad Económica Europea mas el centro colaborador de manifestaciones orales del VIH de la OMS lograron agrupar todas estas enfermedades, las manifestaciones orales del VIH, según la etiología y el tratamiento, y establecieron la siguiente clasificación:

Lesiones fuertemente asociada a la infección por el VIH y aquí ustedes tiene 8 lesiones:
Ø  Candidiasis divide sus dos tipos, eritematosa y pseudomembranosa
Ø  Leucoplasia pilosa
Ø  Linfoma no Hopkins
Ø  Enfermedad periodontal
Ø  Eritema gingival lineal
Ø  Gingivitis ulcero necrotizante
Ø  Periodontitis ulcero necrotizante
Estas lesiones tienen una asociación fuertemente con la infección por el VIH.

Lesiones menos comúnmente asociadas a la infección por el VIH:  aquí tenemos infecciones bacterianas, de tipo viral, algunas estomatitis, la xerostomía, pústulas trombocitopenicas, ulceración.

Y lesiones posiblemente asociadas a la infección por el VIH, y aquí tenemos otras tantas.

También esta misma clasificación se hizo para los niños,
Lesiones comúnmente asociadas a la infección por el VIH, también mantenía la candidiasis oral, el virus herpes simple, eritema gingival lineal, tumefacción parotidea, y ulceras fosas recibientes.
Después, lesiones menos comúnmente asociadas a infección por el VIH, las que se mencionan.
Y lesiones estrechamente asociadas a la infección por el VIH pero muy raras en niños, sobre todo las neoplasias, linfoma No Hopkins, sistema de kaposi, leucoplasia pilosa, que si en adultos tienen mayor connotación.
Ahora existe una entidad que OHARA que se dedican al estudio y a la investigación con VIH oral, y hay otra entidad ACTG que también hacen investigación clínica y tiene sus  dependías en EEUU, donde esta todo este centro y hay muchos profesionales que trabajan en la actualización de toda esta información y cada cierto tiempo se reúnen y van sometiendo a sus criterios lo que se maneja. Y es la clasificación más actual que existe del año 2009, ellos tomaron las clasificaciones que les mostré anteriormente y las modificaron.

Ahora nos vamos de lleno al tema.
Vamos a partir con la candidiasis oral, es la más común de las manifestaciones que tiene que ver con el VIH. La candidiasis oral es un microorganismo que es la cándida albicans, que es la especie predominante, eso no implica que la cándida este solita sino que esta con al menos dos compañeras como C. tropicalis, entre otras. Ahora esta diversidad de especies que existen en cada individuo tienen que ver mucho con la capacidad de respuesta frente a las terapias, muchas veces hay terapias que no son 100% eficaces, hay que ver allí la especie y mediante un estudio microbiológico se determina la especia que está comprometida específicamente con la lesión y con eso se puede indicar el anti fúngico especifico para ella. Debido a que las cándidas tienen algo de su naturaleza microbiológica que tiene que ver con ser fácilmente resistente a las terapias, muchas veces hay que ir cambiando el anti fúngico para estos pacientes, por lo tanto es súper importante determinar la flora que existe en ese momento en el paciente especifico para tener una buena terapia que sea eficaz en el paciente.
Vamos a hablar de tres entidad, la C. eritematosa, la C. pseudomembranosa y la Queilitis angular, cada una de ellas tiene sus características especiales.
Ø  La C. eritematosa se verán áreas rojizas en la lengua, se ubica preferentemente en el dorso de la lengua y también en el paladar. Aquí si ustedes se fijan podemos ver a nivel de las comisuras que también existen especies de erosiones y áreas enrojecidas, muy ocasionalmente esto puede estar también mezclado con algún área blanquecina. Nosotros con estos datos clínicos podemos hacer un diagnostico presuntivo y esto implica principalmente la clasificación de estos centros de investigación (2007), nos dicen hagamos un diagnostico presuntivo solo con la expresión clínica, como hacemos el diagnostico definitivo, específicamente con un estudio identificando la morfológica, identificando las cándidas comprometidas con la infección, y hay algunos test microbiológicos, también con la respuesta  a la terapia anti fúngica.

Ø  Diferente de la candidiasis pseudo membranosa, aquí a diferencia de la anterior estamos hablando de manchas o placas blancas, y que no tienen una predilección por un área especifica sino que estas manchas pueden  ubicarse en diferentes sectores de la cavidad oral y se pueden desprender al raspar, dejando un área rojiza sangrante bajo la lesión. Con esto podemos hacer un diagnostico presuntivo. En algunos pacientes es asintomático y en otros sintomáticos. Al hacer el raspado se desprenden con facilidad. Y lo mismo para hacer el diagnostico definitivo se hace mediante el estudios microbiológicos, chequear la efectividad de la terapia anti fúngica.

Ø  Aquí tenemos el otro cuadro de Queilitis angular, son fisuras, erosiones, áreas rojas, en la comisura. La Queilitis puede ser unilateral o bilateral, y también puede asociarse con diferentes formas de candidiasis intraoral. Lo mismo verificación morfológica, los test microbiológicos y la respuesta frente a la terapia anti fúngica. No es característico del VIH pero está asociada a la candidiasis
Y por lo tanto como las cándidas se aprovechan de las bajas de las defensas.
Como el paciente VIH tenemos una inmunidad completamente disminuido, todos estos microorganismos son oportunistas, y se aprovechan de la situación y pueden volverse patógenos agresivos y pueden tener las características suficientes para poder establecerse y formar un cuadro de esta naturaleza.
La cándida albicans está metida en todos los cuadros pero hay otro tipos de cándidas, y ese tipo de cándidas no son asociadas específicamente con un cuadro pero tienen que ver mucho con la respuesta frente a las terapias, muchas veces hay anti fúngicos que no tienen la efectividad suficiente y es porque hay otro tipo de cándidas que son poco frecuentes que están metidas en la situación. Esos otros tipos están muy relacionados con la respuesta a los anti fúngicos.

Vamos a pasar a otro capítulo que es con las infecciones bacterianas y aquí vamos a mencionar la gingivitis y la periodontitis que están asociadas al VIH.
En la clasificación se habla de tres cuadros, el eritema gingival lineal (antigua gingivitis asociada a VIH), gingivitis ulcerativa necrotizante (GUNA) y periodontitis ulcerativa necrotizante (PUNA).
El eritema gingival lineal si ustedes se fijan se observa una banda característica de color rojo profundo a lo largo de los cuellos de los dientes (aprox. 1mm), que abarca todo el tejido gingival. Hay presencia de placa bacteriana, y tenemos este eritema a nivel de la zona de los cuellos. Ahora que es lo simpático de esto, si hacemos terapia periodontal, destartraje y esta no responde a la terapia convencional, por más que hagamos destartraje y apliquemos todas las medidas profilácticas correspondientes, no responderá  a la terapia. Si ustedes ven esto es un criterio presuntivo en la expresión clínica de una banda de 1mm alrededor de los cuellos de las piezas dentarias, enrojecidas color rojo profundo. El diagnostico definitivo podemos ocupar algunos cultivos e identificar algunas cepas bacterianas que tienen que ver con la enfermedad propiamente tal. Se puede dar en maxilar y mandíbula, por separado o juntas.
¿Cuál es la diferencia con la gingivitis ulcerativa necrotizante? Hay una pérdida de la papila interdentaria, acá la infección gingival inflamatoria es rápidamente destructiva y tiene una etiología bastante compleja, y vamos a tener ulceras necróticas de la papila interdental. Es un sangrado espontaneo, no necesita un cepillado para que sangre y se presenta con DOLOR. Puede ser acompañada con adenopatías, o sea, pueden palpar ganglios en la región. Acá hay todo un tema inmunológico que está asociado con el inicio de la GUNA,  recuerden que se puede pasar fácilmente de un cuadro de GUNA a un cuadro de PUNA.
El manejo del eritema gingival lineal es destartraje supra gingival, subgingival, colutorios clorhexidina, pero a pesar de eso el paciente no responde bien.
Ahora ocupar el concepto de GUNA solo limitado a lesiones que afectan el tejido gingival no hay perdida de inserción periodontal.
La GUNA se caracteriza por la ausencia de signos prodrómicos, aparece súbitamente, se cursa con dolor, sangrado gingival y la pérdida de la papila interdental. Signos panodromonico que podríamos considerar de la GUNA seria la ulceración, la necrosis de las papilas interdentarias, sangramiento espontaneo, las lesiones son muy sensibles al tacto y el paciente se va a quejar de dolor al comer y al tacto, sobre todo cuando son alimentos cálidos. Y la persona les relata que siente una saliva exagerada en boca y de una consistencia pastosa, todo esto se puede agravar si el paciente fuma, tiene mala higiene, u otros factores predisponentes a las lesiones.
Con la periodontitis ulcerativa necrotizante, vamos a ver necrosis, ulceración, sangrado espontaneo y perdida de inserción periodontal, y está perdida se va a acompañar de pérdida de piezas dentarias, movilidad de piezas dentarias y la rápida progresión de la enfermedad.
Tenemos otro grupo de manifestaciones orales del VIH que están relacionadas con las infecciones virales, vamos a mencionar algunas como Leucoplasia pilosa asociada al virus Epstein barr, verrugas orales, papilomas, condilomas, herpes labial y herpes simple recurrente.
La leucoplasia pilosa la hemos asociado con el virus Epstein barr, de hecho, con la triterapia son menos las manifestaciones bucales de VIH ya que se han controlado de cierta forma, hay algunas que se han cambiado por otras, ahora es más frecuente encontrar unas lesiones que están relacionadas con glándulas salivales, por ejemplo aumento de volumen de parótidas. Específicamente leucoplasia pilosa difícil, pero hay que estudiarla y tenerla presente, es una lesión blanquecina, tiene predilección por unas áreas, localizada en los bordes laterales de la lengua, también podemos encontrarla en mejilla. Esta lesión si la quieres desprender al raspado, no lo hará. Es pilosa debido a que se observan como unos pelitos. Acá si lo vemos  gran aumento podemos ver vellosidades que al ser estimuladas por el movimiento, el diagnostico es emitido al identificar al Epstein barr  con técnicas moleculares, técnicas imnunohistoquimicas para identificarlo.

Verrugas, es otro tipo de virus del papiloma humano, tiene una predilección por las células epiteliales cutáneas y de la mucosa plana estratificada, que lo que hace la aparición de algunos tumores benignos y autolimitados. También pueden evolucionar en carcinomas. Se transmite por contacto directo.
En el paciente VIH+ vamos a encontrar las siguientes lesiones algunas asociadas con algunos tipos de papiloma humano, por ejemplo, la verruga vulgar asociada con el tipo 2,   condiloma combinado con el tipo 6, 11 y 16, papiloma clásico tipo 6 y 11, y vamos a hablar de otra entidad que es la hiperplasia focal epitelial o la enfermedad de G asociada al tipo 13 y 32.
Aquí tenemos las verrugas orales asociadas con el virus papiloma humano tipo 2, también ha reducido drásticamente con la triterapia, y lo que vamos a ver este tipo de lesiones con apariencia exofíticas, pedicular, acá tenemos una superficie plana  y se pueden remover con cirugía laser o también la triterapia. Suele ser a veces difícil de erradicarla porque tienden a volver a aparecer fácilmente.       
Condiloma combinado asociado con los tipos 6, 11 y 16. Transmisión vía sexual, se presenta en las zonas genitales y orales. Se ha visto asociada a ella el tipo 6 y 12 pero también el 16 y el 18. Estas lesiones pueden ser únicas o múltiples, al principio son pápulas elevadas con un color muy similar al de la mucosa normal, tienden a agruparse las pápulas y formar lesiones de mayor tamaño. También es posible verlas con una expresión más bien verrugosa, es muy característica en boca de la zona lateral de la lengua , muy parecido a las verrugas y de una superficie verrugosa con prolongaciones digitiformes y exofíticas, y asociadas con la transmisión sexual.
Los papilomas son hiperplasias epiteliales benignas, estas son de larga evolución de crecimiento lento en base a la infección del VIH. Es una masa única, bien delimita, también puede ser múltiple, exofítica, pedicular, presenta prolongaciones digitiformes y puedes verla clínicamente. Frecuentemente en la úvula, en el paladar, en la lengua, en los labios. Y su tamaño no suele superar los 10mm. Las características de un paciente VIH ceropositivo son idénticas de un paciente inmunocompetentes a excepción de su aparición. Ya que su aparición es mas brusca y tiene un curso evolutivo más corto, el tratamiento es sacarla y que vuelva a aparecer es poco frecuente.
Hiperplasia epitelial focal o enfermedad de G está asociada con el tipo 12 y 32 con mayor frecuencia se localiza en mucosa labial, lingual y en la bucal. Estas si son lesiones múltiples que en muy raras ocasiones son únicas y asintomáticas. Son elevaciones redondeadas bien definidas de superficie lisa del mismo color que las mucosas que las rodean entre 0,1 y 1 cm de diámetro. Algunas veces suelen presentarse con la mucosa de aspecto dactilomatoide, de crecimiento lento, no observamos transformaciones neoplasia maligna asociada a este tipo de lesiones, y es muy característico que las lesiones se vayan después de que se extirpan. Son más frecuentes en la población infantil y tienen predilección por las mujeres. Si usted se fijan acá hay varias agrupaciones.
Otro tipo es el virus del papiloma humano que es productor de una lesión única cutánea que se llama molusco contagiosus, en la piel produce estas papilas y en la piel produce estas pápulas que se observan múltiples pápulas, en los niños se ven afectadas principalmente el tronco y las extremidades. El contagio suele ocurrir por contacto cutáneo y tiene un periodo de incubación entre 14 y 50 días, son lesiones en la región facial. En los pacientes VIH las lesiones son extensas, y el diagnostico es clínico patológico con una etiología bastante característica. Se trata mediante la extirpación quirúrgica y hay algunas aplicaciones de interferon que se aplican en la lesión y también ser utiliza retinol.
Herpes labial, presentan vesículas que pueden ser únicas o múltiples y luego ulceras rodeadas por una zona que es más bien costrosa siempre lo vamos a encontrar cercano al bermellón del labio que se acompaña también con dolor que puede ser leve o moderado, tiene una historia de presentación entre 10 y 14 días con una historia de recurrencia. Tiene cuadros previos y relata el acontecimiento cuando aparecen. El virus asociado es el tipo 1. Ahora la diferencia con el herpes simple recurrente intraoral es puede presentarse ulceras solitarias o en grupos, puede no presentarse con grupos de vesículas de la mucosa queratinizada excepcionalmente  en tejidos no queratinizado, en paladar duro, en encía, el dorso de la lengua. Si ustedes se fijan esta ulcera se rodea de un halo rozado, levemente eritematoso y también se acompaña de dolor y  esta presente de 10 a 14 días con historia de recurrencia.
Estos cuadros no son exclusivos del VIH, son lesiones que se ven con más frecuencia en pacientes VIH.
Si hay un paciente hospitalizado que está en un centro de VIH puedes verlo y tratarle el tema de su lesión herpética en es momento. En el herpes se utilizan los antivirales sistémicos y tópicos, se logra que se curse con menos sintomatología.
Algunas condiciones idiopáticas que nos quedan fuera de la clasificación anterior, entre las cuales están bacterianas, virales, entre otras. Como la estomatitis necrotizante ulcerativa y estomatitis aftosa recurrente.
La estomatitis aftosa recurrente, ulceras que están bien circunscritas, si se fijan en el fondo de color blanco amarillento, tejidos no queratinizados, generalmente rodeados de un halo rojo. Y hablamos de ulceras aftosas menor entre 0,2 y 0,5 cm, ulceras aftosa mayor cuando tiene sobre los 0,5 cm. En el caso de la aftosa menor puede durar entre 7 a 10 días, en el caso de las mayores pueden extenderse por semanas. No hay ningún factor biológico asociado específicamente con ella, moderado a severo dolor y el paciente relata historias de estas ulceras recurrentes por bastante tiempo.
La estomatitis necrotizante ulcerativa (NOS), aquí la diferencia es que tenemos grandes ulceraciones con una base necrótica, de color blanco amarillento, van desde 0,5 cm hasta 3 cm. Aquí en mucosa queratinizada y no queratinizada, no forma lesiones recurrentes en el paciente, y cuando tú tienes un paciente con GUNA también puedes tener un cuadro mezclado con estomatitis donde hay zonas de exposición ósea donde están estas ulceras necróticas penetrantes y bastante extensas. Aquí a diferencia de las anteriores, el paciente no tiene lesiones recurrentes, aparece con un compromiso bastante importante del tejido.
Otro grupo de lesiones son Neoplasicas, aquí hablamos de tres grupos Sarcoma de Kaposi, Linfoma No Hopkins y Carcinoma de células escamosas del estrato basal.
El Sarcoma de Kaposi  de un estado más inicial y uno más avanzado. El sarcoma de kaposi es el más común en el paciente VIH. Es una lesión plana, temprana, se presenta como macula y esta macula es de color rojo purpura intenso, muchas veces se debe hacer un diagnostico diferencial con lesiones de tipo vascular. En los estados más tardíos crece la lesión y ya la masa se ve una masa tumoral más extensa con ulceración. Tiene predilección por encía y paladar. Son asintomáticas, ya cuando están más avanzadas hay ulceración, y por trauma local puede generar algún tipo de sangramiento y molestia en el paciente. El diagnostico definitivo lo hacemos con biopsia.
El linfoma No Hopkins es la segunda neoplasia más frecuente en pacientes VIH, tiene que ver más con el sistema nervioso central. Se presenta como una masa exofítica, que se ulcera rápidamente, dolorosa (sobre todo cuando se sitúa en paladar), puede tener aspecto diferentes, rodearse por un sector más eritematoso, con una consistencia más bien gomosa. Los ganglios regionales que están relacionados con la lesión dan la primera manifestación. Muchas veces va acompañada de enfermedad periodontal preexistente, por eso es, hay que poner atención a PUNA que no responde a tratamiento ya que podría presentar linfoma No Hopkins. La mayoría de los linfomas son No Hopkins, tienen un alto grado de malignidad y una localización predominante que es la ganglionar. Las células B son las que suelen ser comprometidas, hay varios subtipos histológicos. Alrededor de 5% de los linfomas no Hopkins en paciente VIH son preganglionares y el 100% de los linfomas no Hopkins asociados al VIH poseen el virus Epstein Barr.
Otra expresión de lesión neoplasica es carcinoma de células escamosas, en paciente VIH se presenta con relativa frecuencia sobre la tercera década, acá va a crecer rápidamente una masa tumoral que hace metástasis de forma temprana, también hay compromiso ganglionar. Estas dos características se acentúan con VIH. Se desarrolla sin la existencia de condiciones previas premalignas. En un paciente con SIDA no se presenta ninguna condición premaligna que nos pueda permitir un diagnostico temprano. Más frecuentemente afecta la lengua, aunque en el cuerpo afecta más la zona perianal. En boca afecta al VIH-, VIH+ y siempre la predilección a sido en la lengua aunque también se da en otras zonas de la cavidad oral. Se puede presentar de diferentes formas, ulceraciones, masa tumoral. Provoca DOLOR, debido al tamaño que logra en boca.
Para terminar mencionar que ahora es mucho más frecuente este tipo de lesiones debido a la triterapia, que ha ido desplazando algunas pero han aumento otras.
Xerostomía que tiene que ver con sensación de boca seca e inflamación de las glándulas salivales mayores (uni o bilateral).
Comparte este artículo con tus amigos
 
Top