Insuficiencia suprarrenal

¢  Hombre  de 56 años que encuentran tirado en la calle sin conocimiento.
La familia comenta que unos meses antes lo encuentran cansado , apatico , con tos matutina productiva , perdida de peso y ocasionales lipotimias.
Refieren tambien anorexia y adquisicion progresiva  de una coloracion *moreno-pajiza*.Fue fumador importante y en la juventud un medico lo trato de un *problema pleural* recientemente un medico lo diagnostico de *gastritis tabaquica* al consultar por nauseas , vomitos y alteraciones digestivas inespecíficas.
¢  En la exploracion destacaba un enfermo *apatico*, afebril ,
¢  TA  90/60
¢  piel y mucosas con tinte melanico deshidratacion importante (signo del pliegue y cuencas oculares)
¢  taquicardia y soplo suave en apex que no borra los tonos.
¢  Ex pulmonar con roncus aislados en ambos campos pulmonares
¢  Abdomen timpanizado
¢   neurologico norm
al.



Fisiología del eje Hipotálamo-Hipófisis-Corteza suprarrenal

La corteza suprarrenal entrega a la sangre mas de 50 diferentes esteroides que según sus efectos se han clasificado 
q  Glucocorticoides : llamados así por influenciar el metabolismo de la glucosa. Su principal representante es el Cortisol
q  Mineralocorticoides: Participan en el metabolismo del sodio y potasio. Principal representante la Aldosterona
q  Sexocorticoides: Incluyen andrógenos, estrógenos y gestagenos


El Cortisol y la Aldosterona se producen exclusivamente en la corteza suprarrenal, pero los sexocorticoides se generan también en las gónadas y otros tejidos.(musculos y tejido graso)
Los Glucocorticoides tienen a la ACTH por único reguladorcon el sistema de fead beack
Los sexocorticoides a la ACTH pero en ocasiones pueden responder a otros reguladores hipofisiarios o locales
La Aldosterona tiene al potasio y al sistema Renina-Angiotensina  como principales reguladores y ACTH y Dopamina secundarios.

                El Cortisol es esencial para la vida para la respuesta al stress, por eso cuenta con varios mecanismos de seguridad en su regulación lo que le permiten responder con rapidez a diferencia de los ejes tiroideo y gonadal.( esto se ve presente cuando en una cirugía uno esta expuesto al estrés)
Feedback negativo:  entre ACTH y Cortisol
Señales provenientes del SNC mediadas por neurotransmisores  y que representan percepciones ambientales o stress
Ritmo horario dispuesto por un reloj interno.

La integración de todos estos sistemas se hace en el  Hipotálamo que sintetiza un péptido  de 41 aa llamado CRH   (corticotropin releasing hormone) que pasa al plexo venoso portal Hipotalamo-Hipofisiario al despolarizarse las neuronas que lo sintetizan lo que se denomina neurosecrecion.
La vasopresina u Hormona antidiuretica puede potenciar el efecto de la CRH.



FEEDBACK ACTH-CORTISOL:

-En la adenohipofisis  células basofilas llamadas corticotropos sintetizan y liberan ACTH en -respuesta a CRH siendo liberada en pulsos breves de secreción.
-En la corteza suprarrenal estimula las células de la zona fasciculata que en 2-3 minutos sintetizan y liberan cortisol el cual vía sanguínea inhibe a la ACTH y CRH.
 -La presencia continuada de cortisol en  receptores hipotalámicos  e hipofisiarios determina una inhibición permanente que es reversible tanto de  CRH como de ACTH

-La ACTH tiene una acción trófica sobre la zona fasciculata y zona reticularis  de la corteza suprarrenal además de ser regulador de la síntesis de cortisol y sexocorticoides.
-La acción de la ACTH en la corteza suprarrenal induce rápida síntesis y secreción de esteroides
-La estimulación crónica con ACTH lleva a la hipertrofia e hiperplasia suprarrenal , mientras que  la falta de ACTH conduce a la atrofia suprarrenal





Este un grafico de la esteroidogenesis a partir del colesterol , aquí hay esteroides importantes como los esteroides que son iportantes en patologías como ovario poliquistico entre otras. Y podemos ver como pasos pequeños de la esteroidogenesis pueden alterar todo el ciclo.

q  Diariamente se producen 15-20 mg de cortisol en condiciones basales y 0,15 mg  de Aldosterona
q  La DHEA se genera en grandes cantidades siendo el esteroide mas abundante que se produce en las suprarrenales
q  El cortisol,  andrógenos y aldosterona circulan unidos a proteínas, con una pequeña parte libre que es activa.








En el caso del cortisol solo un 10% esta libre y a mayor concentración mayor fracción libre
Unas ¾ partes de la fracción libre esta unida a CBG (corticoesteroid –binding globulin)
La CBG es producida en el hígado y aumenta con los estrógenos, embarazo, Diabetes, ACO. por lo tanto al aumentar disminuyen los niveles de cortisol en la sangre.
Disminuye  en la insuficiencia hepática, síndrome nefrítico.
 La fracción no ligada a CBG se une a albumina.

El cortisol se convierte  reversiblemente en cortisona que tiene su  misma acción y destino.
El cortisol tiene una vida media en plasma de alrededor de 100 minutos .
El 90% de los corticoides producidos se excreta por el riñón  pero metabolizado : dihidrocortisol tetrahidrocortisol  y otros que se miden en orina como 17 hidroxiesteroides
Solo un 1% se excreta como tal vía renal
La aldosterona tiene una vida media de 15 minutos  y menos de 0,5% se excreta como tal por la orina.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRONICA:

Definición:
Estado en el cual la síntesis de cortisol es incapaz de proveer las necesidades del organism
Si bien el déficit exclusivo de mineralocorticoides  también constituye una IS el uso clínico se reserva para el déficit de cortisol con o sin déficit de mineralocorticoides.
Incidencia
 de <1 por cada 100.000 habitantes
Prevalencia
de 4-6 por cada 100.000 personas.
La insuficiencia suprarrenal primaria o Enfermedad de Addison   se debe a la destrucción de la corteza suprarrenal .
La insuficiencia suprarrenal secundaria se debe a una insuficiente producción de ACTH.
La insuficiencia terciaria se debe a una insuficiente producción de CRH hipotalámica.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRONICA PRIMARIA

Las principales causas son la TBC y la atrofia autoinmune
La forma autoinmune puede manifestarse aislada o como parte de un compromiso poli glandular periférico, principalmente en  ( mujeres)
Se ve mas frecuentemente en mujeres entre los 30-50 años y el diagnostico es por AC anti corteza suprarrenal
La insuficiencia SR crónica autoinmune se ve mas frecuentemente como parte del síndrome de deficiencia  pluriglandular tipo II que es el mas común.



El 50% de estos casos son de tipo familiar mas frecuentes en mujeres y se suele acompañar de enfermedades tiroideas autoinmunes, Diabetes, y falla gonadal prematura.
La anemia perniciosa y la alopecia son poco frecuentes.

Otras causas de ISC primaria son:
q  El compromiso de ambas glándulas por CA o linfoma ya sea metastasico o primario
q  Infecciones como meningococcemias, Histoplasmosis y CMV.
q  Enfermedades infiltrativas como la hemocromatosis
q  Suprarrenalectomia bilateral total (Tto. Cushing)
q  Bloqueo de la síntesis glucocorticoidea por drogas como Ketoconazol
q  Hemorragias : coagulopatias de consumo , stress agudo , tratamiento anticoagulante
q  Traumatismos
q  Infartos y Déficit  enzimáticos ( niños) que comprometen biosíntesis de cortisol.

¢  INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRONICA SECUNDARIA
Puede ser aislada o como parte de un Hipopituitarismo mas global que es lo mas frecuente.
Generalmente secundario a daño hipofisario que compromete a los corticotropos cuyo origen puede ser :
Tumoral
Síndrome de Sheehan (hemorragaias post parto necrosis hipofisiaria)
Infiltrativo : Sarcoidosis ,Histiocitosis,Leucemias
Inflamaciones : TBC , Sífilis
Iatrogenia : cirugía, RT externa,
Idiopático
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRONICA SECUNDARIA
Además existe una causa “terciaria” por déficit de ACTH debido a una nula estimulación  por la CRH
q  Sin embargo al causa mas frecuente de IS  secundaria es la suspensión aguda de la terapia corticoesteroidal crónica.(paciente asmático que esta con 40 mg de presdnisona y deja de tomar va hacer una insuficiencia suprarrenal)
¢  ¿Cómo diferenciar la IS secundaria de la primaria?
q  La  secundaria no tiene hiperpigmentacion ya que la ACTH esta baja
q  No tiene alteraciones HE marcadas ya que sigue habiendo  secreción de Aldosterona
q  Se suele acompañar de déficit de hormona del crecimiento, hipogonadismo  e hipotiroidismo secundario que preceden al déficit de ACTH
q  Hay muy mala tolerancia al ayuno ya que el déficit de  GH y cortiso( importantes para la contra regulación) determinan hipoglicemia




¢  CUADRO CLINICO
Déficit de mineralocorticoides:
q  Hipovolemia,
q  HIPOTENSIÓN ARTERIAL. Hipotensión ortostáticaes marcada, síncope 
q  taquicardia, palpitaciones, vértigo y avidez por la sal. En reposo el pulso es normal, pero mínimos esfuerzos o emociones desencadenan taquicardias desproporcionadas.
q  •Hiponatremia.
q  •Hiperpotasemia.
q  •El fallo cardíaco es inusual.
¢  CUADRO CLINICO
               El déficit de cortisol disminuye la gluconeogénesis,
q   HIPOGLUCEMIA
q   astenia y fatigabilidad muscular
q   Aparece además hiporexia, con tendencia a la ingesta de productos salados
q   náuseas sin vómitos
q  hipo y dolores abdominales, que en las crisis addisonianas pueden incluso remedar al abdomen agudo.
q  •Puede haber diarrea, pero también son frecuentes la hipomotilidady el estreñimiento.
q  •Síntomas psíquicos: fatiga mental, irritabilidad, inquietud, insomnio, trastornos depresivos, e incluso a veces bipolares

LABORATORIO
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
q  Datos de laboratorio.
  • Anemia normocítica y normocrómica en el Addison de naturaleza autoinmune, asociado a SPA II puede haber anemia macrocítica por anticuerpos frente a células parietales y déficit de absorción de B12
  • También aparece eosinofilia en un 8-10% de los pacientes y VSG elevada.
  •  El hipocortisolismo origina HIPOGLUCEMIA, Hiponatremia, hiperpotasemia
LABORATORIO
q  Estudio hormonal. Elevaciónde la ACTH(> 50 pg/ml) como respuesta hipofisaria al cortisol bajo (< 5 mg/dl), aunque en las formas iniciales la cifra puede ser normal.

q  Los 17-cetosteroides y 17-hidroxicorticoesteroides están disminuidos en orina (< 3 mg/día).






LABORATORIO
               Pruebas de estimulación: cuando no tenemos claro si tiene una insuficiencia suprarrenal.
q  Test de estimulación rápida con ACTH. útil pero no diagnostica, ya que una respuesta negativa al cortisol puede ser un Addison o una insuficiencia suprarrenal de origen hipofisario, que ha empezado a hacer atrofia secundaria de la glándula.
q  Test de estimulación prolongada con ACTH (3 días). Combinado con el anterior se aproxima mucho al diagnostico , ya que, tras tres días de estimulación, en el caso del Addison no se modifica la respuesta, pero sí en el caso de la atrofia de la glándula, por insuficiencia de origen hipotalámico, en el que se evidencia un ascenso paulatino de cortisol plasmático en los tres días.(habitualmente porque es una atrofia parcial)
q  Los otros test: test de la metopirona y el de la insulina, en desuso por los efectos secundarios.
q   El test de la CRH solo es útil en el diagnóstico de fallo hormonal hipófisis-hipotalámico
LABORATORIO
               LA PRUEBA DEFINITIVA:
DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES PLASMATICOS DE CORTISOL ANTES Y DESPUES DE LA ADMINISTRACIÓN DE ACTH.

LABORATORIO

Diagnóstico inmunológico.
q  La determinación de anticuerpos anti adrenales en pacientes asintomáticos indica riesgo de padecer la enfermedad.
q   Unos niveles altos de ACTH con cortisol normal pudieran expresar una resistencia cortico adrenal en las primeras fases de la enfermedad autoinmune.
q  •El test estándar para detectar anticuerpos frente a la corteza adrenal (ACA) es la inmunofluorescencia indirecta, con una sensibilidad del 70% y una especificidad muy elevada en pacientes con adrenalitis autoinmune, más aún en pacientes con Addison
LABORATORIO
               Pruebas de imagen para hallar la etiología
q    TAC:   existen patrones radiológicos inespecíficos que sugieren diferentes etiologías y que son :
q  Atrofia suprarrenal, típica de la adrenalitis autoinmune.
q  Agrandamiento suprarrenal, presente en Addison de causa tuberculosa, neoplásica e infecciones (VIH, hongos, etc.) .
q  Calcificaciones, características de la tuberculosis .



¢  TRATAMIENTO
q  La insuficiencia suprarrenal crónica  primaria requiere  terapia de reemplazo con glucocorticoides y mineralocorticoides
q  La insuficiencia secundaria solo requiere de glucocorticoides
q  El tratamiento es de por vida
q  En caso de stress las dosis deben aumentarse
q  En caso de infecciones leves la dosis debe doblarse y en stress mayor debe usarse corticoides inyectables
¢  TRATAMIENTO
El tratamiento de mantención  tradicional ha sido de  Cortisol 20-0-10
Agregar Fludorcortisona ( Florinef) 0,1mg AM
Actualmente se ha reemplazado por Prednisona (5mg) o bien Dexametasona (0,5 mg) al acostarse
Los controles son clínicos evaluando  sensación de bienestar, alza ponderal, estabilización de la PA y disminución de la pigmentación
Evaluar presencia de hipotensión ortostatica
La determinación de ACTH no debe superar el triple del valor normal
Función mineralocorticoide : ELP
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