Hipoglicemia
El termino hipoglicemia define una anormalidad bioquímica y no una enfermedad en si, es importante recordar esto porque no es una enfermedad. No siempre es fácil determinar que es una hipoglicemia, depende de lo que uno lea cual es el nivel de corte. Como criterio se ha definido hipoglicemia como una concentración plasmática de glucosa


Yo no voy a tomar solamente hipoglicemia en pacientes diabéticos, sino que es bueno tomar hipoglicemia en general, la hipoglicemia siempre la asociamos a paciente diabéticos pero nos olvidamos que además  podemos tener otras causas de hipoglicemia que también son importantes y que nunca se toman en cuenta.
La hipoglicemia se define a la concentración de glucosa en sangre o plasma lo suficientemente baja para causar signos y/o síntomas, las manifestaciones clínicas de hipoglicemia pueden ser absolutamente inespecíficas y no es posible dar un valor exacto que defina hipoglicemia. Las manifestaciones pueden ser absolutamente inespecíficas, los pacientes pueden manifestar frío, hambre, sensación de mareo o síndromes confusionales en adulto mayor de causa no precisada. Las pesadillas en un paciente con antecedentes de diabetes, tomando medicamentos, paciente que duerme mal, trastornos del sueño, pesadillas pueden ser por hipoglicemia nocturnas.
La confirmación la hace la triada de whipple (síntomas sugerentes de hipoglicemia, concentración de glucosa plasmática baja y mejoría de los síntomas cuando la glucemia se recupera) asociada a rápida resolución de la sintomatogia, esto es un punto clave, la hipoglicemia se resuelve súper rápido después de la ingesta de glucosa. Si el paciente llega con compromiso de conciencia, con mareos, decaimiento, que le dan de comer y no sede, eso no es una hipoglicemia.

Homeostasis de la glucosa
Recordar muy general sobre homeostasis de la glucosa, que la utilización de la glucosa en periodos de ayuno, son algunos tejido que son muy importante  requieren glucosa como tal y el mas importante consumidor de glucosa  es el cerebro, se estima que el cerebro de una persona de peso promedio consume 100 g diarios de glucosa, los glóbulos rojos y el tejido muscular son los segundo consumidores de glucosa con un  promedio de ingesta 35 a 30 gr de glucosa al día.

La producción de glucosa
recordar que el hígado es la fuente de glucosa durante los periodos de ayuno, por lo tanto la gran parte de las glicemia en ayuno dependen de la producción hepática de glucosa mas que de otra cosa, y esto es lo que vemos en los pacientes diabéticos.
Los mecanismos de producción por vía hepática esta dado primero por la glucogenolisis que por la descomposición de glucógeno hepático es hidrolizado y liberado como glucosa, para mantener los niveles de glicemia mas o menos estables durante los periodos de ayuno.
En la noche alrededor del 75% de la  glucosa hepática es producida por este mecanismo, por eso es que los pacientes con daño hepático hacen hipoglicemia.

Neoglucogenesis
La síntesis de glucosa a partir de precursores no relacionados con carbohidratos ( no se entiende muy bien, leer del power)  tiene dos sustratos fundamentales: el lactato que se deriva del metabolismo de la glucosa por tejidos periféricos, principalmente aminoácidos liberados por el tejido muscular  y el glicerol liberado de la descompensación de los triglicéridos.
Solo el 25% de la producción hepática de glucosa  depende de este mecanismo en los periodos de ayuno.

Respuesta al ayuno
En respuesta al ayuno prolongado las concentraciones de glucosa desciende lentamente durante los primeros días y luego se estabilizan. Esta es la razón por la que los pacientes que  realizan huelgas de hambre no producen hipoglicemias, porque finalmente se logran estabilizar los niveles de glucosa.
Los niveles de insulinemia descienden uniformemente y luego se mantiene bajos. En paciente con hipoglicemia de ayunas los niveles de glucosa descienden modestamente con una profunda disminución de los niveles de insulinemia.


Respuesta a la ingesta
Cual es la respuesta normal del organismo a la ingesta, hay que recordar que en la dieta tenemos aquellos hidratos de carbono complejos que son los polisacáridos que son de lenta absorción versus aquellos simples que son los mono o disacáridos son de absorción rápida y que los tenemos que tener en cuenta para la dieta de los pacientes diabéticos.
La liberación de glucosa es similar en ambos casos.
 la dieta de los diabéticos  es súper importante, porque cuando un paciente diabético hace una hipoglicemia ya sea por fármacos o por insulina le damos azúcar que es un hidrato de carbono simple  por lo tanto es de absorción rápida y si el paciente sigue bajo el efecto del medicamento sigue haciendo hipoglicemia. Entonces además de darle algo rápido para sacarlo del episodio agudo debemos darle un hidrato de carbono complejo como pan, galletas, adelantarle la colación, leche, yogurt, pero no solamente lo dulce porque con eso lo vamos a sacra de lo rápido y va a seguir haciendo hipoglicemia hasta la siguiente comida.
Los niveles de altos de glucosa en el torrente sanguíneo estimulan la célula beta, la liberación de insulina y la insulina secretada pasa primero por el hígado donde alrededor del 50% es degradada.
Respuesta a la ingesta, alredor del 10% de los hidratos de carbono de la dieta son almacenados directamente como glucógeno hepático, el 10-15% almacenados en el hígado pero solo después de haber sido convertidos en precursores glucogénicos en tejido periféricos  retorna al hígado donde es convertido en glucosa a través del proceso de gluconeogenesis.


Respuesta hormonal a la hipoglicemia
La respuesta normal a la hipoglicemia: por activación de los receptores los glucoreceptores  a nivel hipotalámico, rápidamente responden a la hipoglicemia, porque es un sustrato muy importante para que las neuronas funcionen determina liberación de hormonas, con el fin de que los niveles de glucosa no bajen a niveles que son potencialmente peligrosos. Estos mecanismos se activan súper rápido en cosa de minutos y duran de 8 a 12 horas.
Acá tenemos algunos mecanismos que son de la respuesta normal a la hipoglicemia:
 La epinefrina y norepinefrina son de liberación bastante rápida y la acción es tremendamentente rápida  e inhibe la utilización muscular de glucosa, estimula la gluconeogenesis, inhibe la secreción de insulina y estimula la glucogenolisis con la idea de mantener los niveles glicemia plasmáticos los mas normal posible.
El glucagón es una de nuestras armas terapéuticas, para tratamiento de la hipoglicemia, sobre todo en diabéticos tipo I, es de acción extremadamente rápida, actúa a los pocos minutos (antes de 10 minutos), tiene una acción rápida, aumenta la gluconeogenesis y neoglucogenesis hepática. Esta es un arma extremadamente importante ya que en los diabéticos tipo I, el uso del glucagón se le enseña a los niños y nanas debido a que si la mama esta sola con el niño o con la nana, ambos deben saber que si la mama se cae al suelo la primera alternativa es que sea una hipoglicemia, por lo tanto hay que ir al refrigerador tomar esto y pincharla donde sea pero inyectarla. Habitualmente vía subcutánea, toma el brazo y lo inyecta.
Los pacientes diabéticos tipo I adolescentes se hacen trabajos con pololas, pololos y grupos de amigos.
La respuesta al cortisol es una respuesta retrasada, pero de acción rápida y la hormona del crecimiento también es de secreción  retrasada y acción retrasada.
Por lo tanto tenemos mecanismos tremendamente rápidos para solucionar el problema agudo y también mecanismo de acción un poco mas lento que van a tender a mantener en el tiempo el nivel de glicemia.






Hormona
secreción
acción
efecto
Epinefrina
Norepinefrina
rápida
Rápida
Inhibe utilización muscular de glucosa. Estimula gluconeogenesis
Inhibe secreción    de insulina  estimula glucogenolisis
Glucagón
rápida
rápida
Aumenta gluconeogenesis y neoglucogenesis hepática
Cortisol
retrasada
inmediata
Estimula gluconeogenesis , inhibe utilización muscular de glucosa
H del crecimiento
retrasada
retrasada
Inhibe utilización muscular de glucosa , aumenta gluconeogenesis

Sintomatología
Se divide en dos grandes grupos:
1)     neuroglucopenica que resulta de la privación de glucosa a nivel cerebral
2)     adrenérgica
- adrenérgicos son: debilidad, sudoración, taquicardia, palpitaciones, temblor, nerviosismo, irritabilidad, esto es muy frecuente, cuando la persona se comienza a poner idiota, molesto o irritable  y es diabético y toma insulina ojo. Hambre, nauseas, vómitos.
-neuglucopenicos: cefalea, hipotermia, alteraciones visuales, desorientación, agitación sicomotora, confusión, amnesia, convulsiones y coma.
La fase adrenérgico cuando son diabéticos tipo I, que tienden hacer hipoglicemia con mucha frecuencia, si pierde toda la fase inicial y muchas veces nos encontramos con que el paciente esta caminando y se desploma al suelo. Se pierde toda la primera fase por eso es tan peligroso.
Adrenergicos
Neuroglucopenicos
       Debilidad
       Sudoracion
       Taquicaridia
       Palpitaciones
       Temblor
       Nerviosismo
       Irritabilidad
       Hambre
       Nauseas
       Vomitos
       Cefalea
       Hipotermia
       Alteraciones visuales
       Desorientacion
       Agitacion psicomotora
       Confusion
       Amnesia
       Convulsiones
       Coma















Diagnostico
Hipoglicemia el diagnostico se hace con la triada de whipple, que sigue siendo una forma fácil de diagnostico.
Triada: - signos y síntomas de hipoglicemia (adrenérgicos, neoglucopenicos).
-       nivel bajo plasmático de glicemia (que nunca necesariamente la debemos tener porque la mayoría de los pacientes llegan tarde)
-       Rápida recuperación de la sintomatología tras la recuperación de la glicemia
Lo clave es los signos y síntomas mas la rápida recuperación.

Hipoglicemia de ayuno

Es de instalación gradual por lo tanto el componente adrenérgico puede ser mínimo o estar ausente.  La hipoglicemia en ayuno por lo general es persistente y requiere del aporte de glucosa
Las causas
Drogas: sobre todo en pacientes con diabetes tenemos que investigas sobre insulina y sulfonilureas.
Hay algunos fármacos que potencia el efecto de los hipoglicemiantes: sulfas, cloranfenicol, fenilbutasona y anticoagulantes. De estos los más importantes son lo anticoagulante y las sulfas porque hay muchos medicamentos que contienen sulfas y no lo saben.
Lo salecilatos, pentanilina y el propanolol.
De esto es importante preguntar quien le administro la insulina, cuando se administro de insulina, si se acuerda bi4en de la dosis, si se administro dos veces, en los pacientes mayores muchas veces han llegado con hipoglicemias porque se ha puesto dos veces insulina o porque se colocaron más insulina. Con sulfonilureos porque no comieron, hicieron ejercicio o por gastroenteritis y vomitaron todo lo que habían comido y ya se habían tomado las tabletas.

Tratamiento
A diferencia de la hipoglicemia producida por insulina que se debe trata con glucosa endovenosa.
Tratamiento no debe ser descontinuado rápidamente, dado que la rápida recidiva no puede ser evitada solo con el aporte de hidratos de carbono vía oral, porque las hipoglicemia por sulfonilureas deben monitorizarse al menos por 24-48 horas porque el efecto permanece en el tiempo.
La insulina es relativamente rápida, si usamos insulina intermedia sabemos que tenemos 12 horas en que puede estar bajo el efecto de la hipoglicemia, entonces lo vigilaos y lo monitorizamos durante ese periodo.
Si es una insulina rápida o ultrarrápida es una hipoglicemia de fácil recuperación, que tenemos que tratar además el factor etiológico, es decir hizo más ejerció, comió menos. Para evitar las siguientes hipoglicemias y eventualmente regular las dosis de insulina que va a usar durante el resto del día.
Si llega una hipoglicemia por hipoglicemiantes orales, deben dejar al paciente hospitalizados con una infusión de glucosa continua.

Hipoglicemia Facticia
Recordar que existe una hipoglicemia facticia, es una forma poco común, secundaria a drogas en pacientes con trastornos psicológicos o pacientes que usan insulina.
El diagnostico se hace determinando niveles bajo de insulina con niveles altos de insulina y bajos de péptidos c.
Estos pacientes que usan insulina vamos a encontrar en sangre que los niveles de insulina se mantiene altos porque tenemos insulina externa, la glucosa extremadamente baja, la insulina extremadamente alta y esto es lo que nos permite diagnosticar la hipoglicemia facticia, en aquellos pacientes con insulina, esto se da muchos en pacientes que tienen trastornos bipolares, cuadros depresivos o trastornos de personalidad, que por llamar la atención s están causando hipoglicemias. Por esto es bueno medir los niveles de glicemia con insulinemia en forma paralela.
El péptido c tiene niveles bajos porque es un paciente diabético con una baja producción de insulina y esto el diagnostico diferencial es con el insulinota, que como es un tumor productor de insulina y la insulina se segrega equimolarmente con el péptidos c tenemos niveles de péptidos c altos.
Se debe diferencian con los niveles alto de insulinemia endógena por tener niveles altos de péptidos c, secretados por células b hiperfuncionantes el hiperinsulinoma.

Hipoglicemia por etanol:
El metabolismo del etanol impide  la gluconeogenesis, se produce cuando los niveles de glucógeno hepático son insuficientes por lo tanto se da en el consumo de etanol en ausencia de alimentación.
Puede producirse en pacientes con hígado sano.

Hipoglicemia de ayuno
Tu no de célula beta
Tu mesenquimaticos: mesoteliomas, fibrosarcomas, neurofibrosarcomas, leiomiosarcomas, rabdomiosarcomas, Hepatomas, Carcinoma adrenal, TU gastrointestinales, Linfomas, TU renales, carcinoides, pulmonar.
Pueden provocar hipoglicemia.
Tumores: El mecanismo de la hipoglicemia es poco claro. No es por producción de insulina esto es extraño. El consumo excesivo de glucosa por TU extensos tampoco explica la hipoglicemia.
Podría ser secundaria a la producción de de un factor  de crecimiento polipeptidico (se llama factor de crecimiento insulina simil IGFII)
Tratamiento es difícil, el aporte de glucosa no ha sido efectivo y el uso de corticoides puede ayudar a la gluconeogenesis hepática.
Insuficiencia Suprarrenal: En el caso de la hipoglicemia por este tipo de tumores, es súper difícil el manejo y los pacientes están constantemente haciendo hipoglicemia.
Insuficiencia suprarrenal también puede causar hipoglicemia de ayuno.
El cortisol es una hormona reguladora y es fundamental  para mantener la gluconeogenesis por lo tanto su ausencia altera de forma importante la producción hepática  de glucosa
El déficit de  hormona del crecimiento no se asocia  a hipoglicemia
El tratamiento es con corticoides  EV, los pacientes con insuficiencia suprarrenal entre las manifestaciones que presentaban hacían hipoglicemia reiterada. Estos pacientes requieren de corticoides endovenosos al menos 100 mg cada 8 horas y inicialmente además del aporte de glucosa, con lo que vamos  a corregiré los trastornos hidroelectroliticos, la hipotensión, las nauseas, los vómitos, los síntomas gastrointestinales y todas las molestias asociadas

La insuficiencia renal : también es importante en muchos caso se asocia a mala alimentación.
La causa podría estar relacionada con disminución de la gluconeogenesis   además de  un mayor consumo de glucosa y el tratamiento es que los pacientes ingieran alimentos en forma crónica y si no es suficiente podemos usar dosis bajas de prednisona que esto es raro, no olvidemos que los pacientes con insuficiencia renal muchas veces si nose controlan en forma habitual, nos podemos encontrar con que están tomando hipoglicemiantes orales.
 Por disminución del clearens los pacientes con insulina que tiene una insuficiencia renal también hay que disminuir las dosis de insulina progresivamente porque igual nos hacen hipoglicemias.

Otra causas mas raras sepsis, insuficiencia cardiaca y malaria a los que viajan al trópico.

Hipoglicemia prandial o reactiva

En contraste a lo que sucede en la de ayuna los signos y síntomas son fundamentalmente adrenérgicos, es de instalación rápida, el componente neuroglucopenico es inusual, los síntomas adrenérgicos son lo que mandan la sintomatología.
 Es transitoria y  revertida  por la respuesta hormonal habitual. Característicamente producen hipoglicemia posprandiales por la hiperalimentacion,  la intolerancia a la glucosa y la hipoglicemia reactiva idiopática.
Característicamente se da en  pacientes después de una cirugía gástrica, los pacientes que se operan de obesidad mórbida siendo diabéticos  salen del pabellón haciendo hipoglicemia, los mecanismos están dados por las incretinas y por la manipulación intestinal.
En el caso de cirugía gástrica el fenómeno se produciría ya que el contenido gástrico llega demasiado  rápido  al  duodeno y no es retrasado a nivel pilórico, esto es el fenómeno que se conoce como dumping, que puede causar hipoglicemia, sensación de distensión abdominal, diarrea, malestar general y es bastante frecuentes en los pacientes con cirugía gástrica.
La rápida absorción de glucosa a nivel de ID determina una  liberación de insulina exagerada mediada también por hormonas GI  (incretinas), que son las hormonas que tienen que ver con la liberación de insulina en la células beta.
La diabetes es una enfermedad intestinal primaria y no pancreática primaria.
Hipoglicemia asociada a Intolerancia a la glucosa, estos pacientes refieren que comen y se sienten mal se  marean y se sientan decaídos.
Causa poco clara probablemente seria por los niveles altos de insulina  posterior a la  ingesta de hidratos de carbono que pueden ser una pocas horas tardías después de la ingesta de alimentos asociado a una baja cantidad de glucosa.
 La liberación  de péptidos intestinales podría tener un factor decisivo  en las primeras etapas antes del desarrollo de una DM propiamente tal y esa va hacer la causa por la que los pacientes antes de ser diabéticos pueden presentar hipoglicemia.
La hipoglicemia en pacientes sin antecedentes de diabetes nos hacen plantear la posibilidad de realizar un estudio de disglicemia, es decir de estados prediabeticos o resistencia a la insulina.

Tratamiento
La base del tratamiento para la hipoglicemia que se produce a nivel posprandial es la dieta
Deben restringirse los H de C  simples que son los que producen gran elevación de la insulina y baja de la glucosa.
Si es  necesario en algunos casos se debe  alimentar en pequeñas porciones muchas veces al día.
Hay algunos medicamentos como la Fenitoina y Propanolol que inhiben la secreción de insulina si son dados 30 minutos antes de las comidas  La acarbosa puede ser de utilidad, pero en general lo que mas se usa es pauta de alimentación en forma regular cada 3 o 4 horas para evitar la hipoglicemia en este tipo de pacientes y hacer el estudio para determinar si son diabéticos o prediabéticos y tomar las precauciones del caso.

Recordar el diagnostico diferencial que la hipoglicemia de ayuno la producen las drogas, hipoglicemiantes, insulina, etanol, tumores no de células beta, insuficiencia hepática, insufciencia adrenal, insulinota, la insuficiencia renal, autoanticuerpos para insulina.
Las reactivas o postprandiales: la hiperalimentacion,la intolerancia la glucosa, la reactiva idiopática, insuficiencia adrenal, insulinota, autoanticuerpos para insulina también.



Hipoglicemia en el paciente diabético
Es de difícil manejo, sobre todo en pacientes diabético tipo 1 se estima que no hay ningún pacientes diabético tipo 1 que no haga hipoglicemia, es imposible que con multidosis y bombas de insulina no hagan hipoglicemia, si sabemos que se están pinchando 4-5 veces al dia.
Recordar que la hipoglicemia es una predictor de riesgo vascular, mejora la angiopatia, mejora la retinopatía pero hay un aumento del riesgo cardiovascular.
Cuales son los factores de riesgo de hacer hipoglicemia en un diabético:
Asociados a insulina:
       Dosis excesiva o uso de insulina equivocada
       Liberación de glucosa exógena disminuida (déficit alimentario)
       Aumento de la utilización de glucosa por ejercicio
       Producción de glucosa endógena disminuida (en aquellos pacientes que beben)
       Aumento e la sensibilidad a la insulina (los que baja de peso y mantiene las mismas dosis de insulina)
       Clearence de insulina disminuido
       Optimización  estricta de la terapia con insulina sin haber educado a los pacientes sobre las precauciones que debe tener.
Las diabéticas tipo 1 por miedo a engordar no toman sus colaciones y es un riesgo de hipoglicemia.

Revisión de la evidencia en cuanto a la hipoglicemia en paciente diabético dado lo que significa y  la repercusión  nivel cerebral de la hipoglicemia es importante recuperar los niveles de glicemia lo antes posible.
Debe mantenerse un nivel de glicemia lo mas normal evitando la híperglicemia pues la  experiencia dice que la  híperglicemia post reperfusión podría causar muerte neuronal. Es decir cual es unos de los errores más grandes es dar glucosa hasta llegar de 30 a 400, hay que llegar a 100 y después dejarlo tranquilo y después mantener si es con glucosa o con hidrato de carbono de acción rápida, después adelantar  la comida.
Los pacientes con hipoglicemia leve a moderada pueden recuperarse con ingestión de H de C., una colación o adelantar la comida, sin necesitar otra cosa si el paciente esta estable.
La dosis recomendada es de 20 gr y el periodo de recuperación es de 15-20  minutos
Recordar que el efecto dura solo alrededor de 2 horas cuando hacen una hipoglicemia  y el paciente debe adelantar la siguiente comida.
Una colación si el paciente esta inconciente para sacarlo, si el paciente ya esta muy comprometido se siente mal podemos usar una pastilla de chocolate, azúcar para sacarlo de la urgencia mientras adelantamos la siguiente comida.

Tratamiento en el paciente diabético
El tratamiento vía parenteral esta indicado cuando  hay compromiso de conciencia o incapacidad pera ingerir alimentos por boca, usamos glucosa e.v. habitualmente usamos dos ampollas de glucosa al 30% y el uso de glucagón subcutáneo o intramuscular produce una híperglicemia transitoria pero puede salvar una vida.
El glucagón es una hormona de contra regulación de acción rápida y transitoria igual tenemos que adelantar la siguiente comida e identificar el factor que hizo que el paciente hiciera hipoglicemia.
Es importante recordar que la duración de un evento hipoglicémico depende de la causa
La sobredosis de sulfonilureas puede causar hipoglicemia prolongada por lo que se requiere hospitalización para monitorización de glicemia y perfusión continua de soluciones glucosadas.
Las hipoglicemia en pacientes diabéticos más que tratados deben ser prevenidos.
La mejor manera de prevenir es educar a nuestros pacientes tanto con insulina como con HGO.
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