Generalidades.

El hipotálamo, a través de la TRH, estimula la hipófisis, ésta última a través de la TSH estimula a la tiroides que secreta T4 y T3.
El hígado produce la proteína transportadora de hormona tiroídea. Circulan como hormona unida y hormona libre.
Es la hormona libre la que va a actuar en la hipófisis haciendo el feedback (feedback negativo inhibiendo la producción de TRH y TSH a nivel de hipotálamo e hipófisis respectivamente)


Síntesis Tiroidea.
T4: 100% se produce en la tiroides.
T3: solo el 20% se produce en la glándula tiroidea y el 80% es por la desyodación periférica del T4. (Desyodasas quitan un yodo)

*Es por eso que a la T3 a veces no le damos tanta importancia para los diagnósticos, porque puede cambiar mucho de acuerdo a una serie de fármacos y condiciones que hacen que esto se altere.
*Por eso en el tratamiento ocupamos T4, porque se sabe que lo que se necesite de T3 se irá transformando a partir de T4.

La mayoría de las hormonas tiroideas son trasportadas unidas a la globulina fijadora de tironina (TBG), sintetizada por el hígado. Solo hay una pequeña fracción que viaja libre y esta es la que ejerce la acción inhibitoria a nivel del hipotálamo e hipófisis. Hay que destacar lo siguiente.
T4: va unida a proteínas 99.5 %; libre 0.5 %.
T3: va unida a proteínas 99.95 %; libre 0.05.

Epidemiología (prevalencia).

Llama la atención lo siguiente:
·  Estas altas cifras consideran una suma del hipotiroidismo subclínico y del hipotiroidismo clínico.
·  Entre 25-64 años casi el 26% de la población tiene hipotiroidismo.
·  El hipertiroidismo se mantiene entre 0,2 -1% en muchos años; no ha cambiado y coincide con lo internacional, en lo cual dan hasta 2%.
En Chile en esta encuesta no se estudió el hipertiroidismo y no se ha hecho desde el 2001 en que el doctor Fardella en la PUC hizo un estudio de epidemiología.
·  En lo Internacional dan un Hipotiroidismo 3-6% y subclínico hasta 17%, hipertiroidismo 0,2-2% y el hipertiroidismo subclínico 0,1-6%.
*Es decir que existe una gran cifra comparado con lo internacional.
La prevalencia de disfunción tiroidea es mayor en mujeres que en hombres. Cabe destacar, que si encontramos un bocio en un hombre debemos preocuparnos más que si es en una mujer.
Respecto a la estadística internacional, destacamos los niveles de bocio, ya que estos son variables respecto a la ingesta de yodo que existe en otros países, ya que en algunos hay deficiencia de yodo, más en otros o en Chile, se ha integrado el yodo a ciertos alimentos, generando el aporte necesario de yodo.

*Con lo anterior, en Chile la causa principal de bocio NO es la falta de yodo, que quede claro.

Laboratorio.

Es importante porque siempre en los laboratorios de endocrinología van a tener los valores al lado y cambian según el kit con el que se hagan. Todos estos exámenes se hacen con kits que se compran en Estados Unidos y varían según la marca.

1.    TSH o Tirotropina
El examen más importante es la TSH o Tirotropina
·       Es muy importante en el diagnóstico de enfermedades tiroideas.
·       Hay TSH de primera, segunda y tercera generación.
·       La más sensible, que es la de tercera generación, es el examen de elección para el diagnóstico. Tiene una sensibilidad de 0,01 - 0,02mU/L  y permiten distinguir los distintos grados de hipotiroidismo e hipertiroidismo subclínico, controlar tratamientos de sustitución o supresión tiroidea.
·       TSH como examen para controlar un tratamiento es segura cuando alcanza el estado de equilibrio, esto ocurre MÍNIMO 4 a 6 semanas luego de estar en tratamiento. Por lo tanto no se saca nada con pedir a los 15 días un TSH porque saldrá normal,  puede haber bajado o subido ya que no se estabiliza rápidamente.
·       Leves variaciones de la Levotiroxina sódica (fármaco que se usa) inducen una respuesta amplificada en TSH.
·       En estados iniciales de disfunción tiroidea, una TSH anormal antecede  a la alteración de la T4L. En un hipo o un hiper reciente la TSH se verá anormal, la T4L a lo mejor AÚN no.

Limitación en el uso de TSH

Hipotiroidismo central
Sí hipófisis está dañada la TSH no es confiable, usar T4libre. Puede ser también T4 total.
Hasta en un tercio de los casos la TSH esta discretamente elevada
Durante embarazo
Es recomendable además el control con T4total o libre según el trimestre de gestación
TSH baja en el primer trimestre de gestación.
Paciente grave o hospitalizado
TSH tiene gran fluctuación por algunos medicamentos que se usan como dopamina, corticoides que cambian el TSH y se recomienda asociar seguimiento con T4
Inicio tto de  hipertiroidismo
TSH es más inestable o demorará en llegar a normalizar.
Seguir con T4.
Falta de adherencia 
Tendrán TSH fluctuantes y discordantes con T4.

También se ven cambios cuando cambian la levotiroxina sódica. Por ejemplo el laboratorio Chile tiene menos biodisponibilidad que la T4 del laboratorio original o la del Merck.
El hospital compra la más barata que es laboratorio Chile, pero a veces llega laboratorio Merck y lo venden a precio más bajo. Los TSH suben y bajan porque una tableta de Eutirox equivale a una y media de levotiroxina. Entonces cuando cambian el fármaco se complica.

En TSH elevado hay que descartar
·  Drogas que elevan TSH:   
o    Metoclorpramida
o    Domperidona                Antiemetizantes, actúan en patología de reflujo gastroesofágico.
o    Sulpiride
o    Corticoides: pueden aumentar la TSH o disminuirla.
o    Litio: se utiliza en pacientes psiquiátricos con esquizofrenia.
·  Enfermedad no tiroídea (Síndrome Eutiroideo enfermo) en fase de recuperación.

·  Resistencia a Hormonas tiroídeas
·  Tumor productor de TSH, tumor hipofisiario.      MUY RARAS

Causas de TSH suprimida
·Por uso de Hormona Tiroidea exógena. En las cápsulas para adelgazar a veces toman T3 que frena TSH. Pero hace disminuir de peso, es disminución  en masa magra (hueso, músculos).
·Hipotiroidismo secundario, es decir a nivel de hipotálamo e hipófisis.
·Enfermedad no tiroidea, Síndrome Eutiroideo enfermo.
·Corticoides y Dopamina (puede subir o bajar el TSH)
·Hipertiroidismo en remisión, en el tratamiento (con yodo) la TSH por mínimo 6 meses se encuentra frenada. Hasta casi un año puede permaneces el TSH bajo o suprimido o frenado.
·Oftalmopatía eutiroidea. Tenemos problema ocular tiroídeo previo al hipertiroidismo.

2.    T3 y T4 total (Tiroxina total)
·  T4 y T3 total mide tanto la T4 o T3 libre como la unida a proteínas.
·  Frente a cambios en niveles de TBG se modificaran los valores de hormonas totales.

T4 total: 4.5 – 12 ugrm/ dl, esto es el promedio. (Valores según hospital Van Buren)
T3 total:= 0.8 – 1.8 ngr/dl

Factores que alteran la TBG
TBG           T4 y T3 con TSH normal y T4 libre normal porque el T4 libre obvia la proteína. (Esto tiene que ver con el laboratorio, NO con la fisiopatología)
TBG           T4 y T3 con TSH normal y T4 libre normal

¿Cuándo nos sirve usar T4 libre?

Aumento TBG
Disminución TBG
Fármacos
Estrógenos (ACO, TRH), tamoxifeno, opiáceos
Andrógenos, corticoides, ac. nicotínico
Enf Hepática
Hepatitis aguda o crónica
Cirrosis, falla hepática
Congénito
no reportado
raro
Enfermedad renal
no
Síndrome nefrótico (pierde proteínas)
otros
Embarazo (por los estrógenos)
Desnutrición, sepsis, acromegalia
*Cuando aumenta la TBG conviene pedir la T4 libre.

3.   T4 Libre
·  Es la medida preferida actualmente porque se relaciona más directamente con función tiroidea. Su valor normal es de 0.8 – 2 ngr/dl. 
·  En pacientes con patología hipofisiaria se debe mantener en 50% superior del rango normal la T4L.
·  Durante embarazo en primer trimestre, usar T4 libre porque influye mucho el aumento.
·  Durante tratamiento con anticonceptivos o TRH oral. O terapia de reemplazo de estrógenos orales.

Pero:
·  Varía mucho entre laboratorios y muchas veces se superponen el eutiroideo con el hipo o con el hipertiroidismo. T4 Libre no se usa tanto, porque sucede eso  de superposición de resultados y es ahí donde se hace necesaria la T4 total.
·  Poco sensible para evaluar dosis de levotiroxina. Si nosotros queremos saber cómo estamos tratando con levotiroxina, al paciente con hipotiroidismo pedimos TSH, el T4L no va a servir mucho.
·  Muchos elementos pueden interferir con su cuantificación: furosemida, AINE y  heparina.




4.    T3
¿Cuándo  es de utilidad T3?
·     En sospecha de diagnóstico de hipertiroidismo a T3 (solo sube T3), igual paralelamente pedimos todas las demás pruebas.
·     Evaluación de severidad y tratamiento de hipertiroidismo, si estamos tratando con PTU o Yodo, debemos pedir T3, T4 y TSH.
·     Recidiva de hipertiroideos tratados con Yodo-131, como la TSH a veces la tenemos frenada no le damos mucha importancia, pero T3 sube antes que T4.
·     Tirotoxicosis facticia, cuando el paciente toma exógenamente T3. Encontraremos al examen T3 alta y T4 normal-baja.
·     Tirotoxicosis por amiodorona. Amiodarona es un antiarritmico que tiene mucho Yodo en la molécula.

Resumen
* T3 sirve en el hipertiroidismo (antes, durante, después).
*T3 NO sirve para diagnosticar ni controlar Hipotiroidismo. Para eso se usa TSH y el T4 o T4 libre según lo que tenga.
El TSH es el examen más importante.

Fármacos que alteran el eje hipotálamo hipófisis


Por lo anterior es MUY importante saber los medicamentos que está tomando el paciente, y esto depende harto del laboratorio.
*Conversión periférica= paso de T4 a T3 periféricamente.





Alteración inducida por Amiodarona
Tiene variaciones en su acción según el tiempo de tratamiento.
La amiodarona es un antiarriítmico, considerado uno de los mejores de su clase, este fármaco NO SÓLO interfiere en los exámenes de laboratorio, sino que puede producir hipo o hipertiroidismo (reversible al suspender el tratamiento). Pero es difícil llegar a suspender la amiodarona ya que es de vida o muerte para el paciente, y en esos momentos se le pregunta al cardiólogo si es TAN necesario.

Otros exámenes
Anticuerpos antitiroideos
1. Anti Peroxidasa tiroidea (TPO Ab): están en el epitelio folicular de los tirocitos. Son bloqueadores de función.
2. Antitiroglobulina (TG Ab): están en la luz folicular, en el coloide.
3. Antireceptor tiroideo de TSH (TSH-R Ab): Es estimulador de la función. Están en el líquido extracelular.
Se determina por método de ELISA o RIA.




*En la imagen:
Ac. Antiperoxidasa o Antimicrosomales se sintetizan en el epitelio folicular y son citotóxicos INHIBEN al igual que los antitiroglobuliina y se producen en la luz folicular.
En cambio los antireceptor tiroideo de TSH son ESTIMULANTES y se producen en líquido extracelular.

1.    Anticuerpo antiperoxidasa o anti microsomal (Anti TPO)
·  Son anticuerpos citotóxicos: bloqueadores de la función tiroidea. Están aumentados en el hipotiroidismo.
·  Su prevalencia aumenta con la edad. A mayor edad mayor probabilidad de tener anticuerpos positivos.
·  Marcador sensible de enfermedad tiroidea autoinmune o Tiroiditis de Hashimoto, presente  en > 90% de tiroiditis crónica y > 80% de Enfermedad de Basedow- Graves.
·  Es decir, al tener este anticuerpo positivo indica que estamos frente a una enfermedad autoinmune.

Útil para:
·  Evaluar riesgo de  desarrollar hipotiroidismo a largo plazo, si tenemos un paciente con TSH un poquito alterado y tiene anticuerpo postivo sabemos que el paciente más adelante tendrá hipotiroidismo.
En pacientes, sobre todo DM1, que tienen anticuerpos muy positivos podríamos sospechar que pudiera hacer una tiroiditis postparto aunque no tengan patología tiroídea.
·  Hipotiroidismo asociado a Litio o amiodarona. En el caso de tener anticuerpos positivos no sería bueno darle estos dos fármacos, porque son los que más problemas hacen.
·  Tiroiditis post parto
·  Sospechar hipotiroidismo cuando está asociado a otras enf. autoinmune (vitiligo, Addison, menopausia precoz, DM1)
·  Hipotiroidismo en Síndrome de Down y Síndrome de Turner. Se les pide los anticuerpos y si los tiene positivos sospechar que en algún momento pudieran hacer hipotiroidismo. Se encuentran muy asociados. Las facies entre Sd. Down se parece a la de hipotiroidismo congénito, a veces se confunde.
·  Aborto frecuente. Se ha visto que en muchas veces esta relacionado con anticuerpos antiperoxidasa positivos. Se trata con hormona tiroidea y se disminuye el riesgo.

2.    Antitiroglobulina
·  La determinación de tiroglobulina está alterada cuando estos anticuerpos están aumentados.

3.    Anticuerpo anti receptor de TSH (TRAB)
·  Anticuerpo que estimula al receptor de TSH
·  Es útil como marcador de Enfermedad de Graves en un paciente hipertiroideo. Normalmente no se pide. Este confirma el diagnóstico de Enfermedad de Graves, es un kit caro.
·  Pasa la barrera placentaria y es capaz de inducir hipertiroidismo fetal y neonatal, es necesario medirlo en aquellos pacientes con historia de hipertiroidismo actual o pasado.
·  Útil en el diagnóstico diferencial de Tiroiditis post parto y de enfermedad de Graves.

Exploración tiroidea IN VIVO
Captación de Yodo radiactivo
·   I131 emite radiaciones gamma, detección externa del isótopo y cuantificación en la tiroides. Se les da a tomar a los pacientes I131 en una pieza plomada y con todas las precauciones.
·   VN = a las 24 horas entre 5 -25% y la captación es mayor a las 6 a 8 horas.
·   Esto esta disminuido en el hipotiroidismo porque es una glándula que está floja, que no capta y está aumentado en el hipertiroidismo y se veía también en zonas con déficit de yodo porque los receptores estaban ávidos de yodo y como era una glándula que no estaba hiperquinética el aumento de la captación era a las 24 horas.  
Cuando la glándula está hiperquinética capta todo en las primeras horas.

*En Chile, NO hay déficit de yodo, estamos hiperyodados.

Efectos periféricos
·   Metabolismo basal, ya no se utiliza, era un examen engorroso, ya NO se hace.
·   Reflejo aquiliano, para la clínica es interesante hacerlo, tienen un reflejo muy rápido.

Cintigrafía tiroidea    I131 – Tc99
Es una captación de yodo, pero lo trasladamos a una imagen.
Este procedimiento nos entrega imagen y funcionalidad. Al paciente se le introduce Yodo-131 (vía oral) o Tecnecio-99 (inyectable). La visión es mejor con yodo.

Útil para:
·       Un diagnóstico de hipertiroidismo si no estamos seguros en el diagnóstico y lo queremos diferenciar de una tiroiditis subaguda (TSA) que da un cuadro de tirotoxicosis, pero con una glándula que no capta.
·       Tirotoxicosis facticia. Paciente que está recibiendo T3 desde afuera o T4 va a tener baja captación.
El hipertiroidismo como es una glándula hiperquinética tendrá gran captación.
·       Estúdio de nódulos, podemos ver nódulos hipercaptantes o hipocaptantes (la mayoría son hipocaptantes).
·       Ubicar metástasis que captan yodo en cualquier parte del organismo.
·       Ubicación ectópica del Tiroides. Se puede tener tiroides lingual o sublingual.
*Si tenemos claro el diagnóstico de hipertiroidismo no tenemos la obligación de pedir una cintigrafía.

Tiroglobulina Sérica (Tg o TG)
·       V.N. = 2.7 -20 ngr/ml (sensibilidad de 1 ngr/ml)
·       La secreción de Tg es dependiente de TSH. El nivel sérico de Tg aumenta con TSH elevado.
·       El ÚNICO valor que tiene la Tg es en el manejo del cáncer tiroideo diferenciado operado. Al paciente que se operó de un cáncer tiroideo y se le sacó toda la tiroides, si encontramos una Tg en valores de 2,7 a 20 tenemos que sospechar que está haciendo alguna metástasis o está creciendo algo que le quedo de la hormona tiroidea porque la Tg “significa tiroides”.
·       Pudiera estar aumentada en tiroiditis inflamatorias o en bocios de origen folicular, pero nadie los va a pedir ahí. Hay cosas tan características de este diagnóstico que se hace innecesario el pedir Tg.
·       Los Anticuerpos antitiroglobulina pueden alterar resultados, si estos están muy altos, ahí la Tg no tiene tanto valor.
·       Reiteramos el valor de Tg en los casos de cáncer tiroideo operado, en los casos donde el paciente está hipotiroideo, debemos suspender el tratamiento con hormona tiroidea por un mes y ahí hacerle un examen de Tg para ver si está normal. En este período los pacientes se sienten mal, y existe una forma de hacerlo sin que se sientan mal, pero cuesta muy caro, prefieren sentirse mal.

Marcadores bioquímicos de la función tiroidea (Se usan poco)
·       LDL-Colesterol, aumenta en el hipotiroidismo.
·       Fosfatasas alcalinas, en hipotiroidismo va a estar baja.
·       Calcitonina, en cáncer medular.
·       SHBG
·       Hemograma,  porque el hipotiroidismo puede dar anemia.
·       Elecrolitos plasmáticos

Exploración Anatómica
·       El mejor examen de tiroides es la ECOTOMOGRAFÍA TIROIDEA, sirve para ver nódulos, es mejor que un TAC y que una Resonancia Nuclear Magnética (RNM).
·       El TAC y la RNM, sirven más para ver metástasis. Sirve más que todos en un cáncer tiroideo operado para ver si hay adenopatías, etc.
·       Podemos utilizar desde una Rx. Tórax para ver una metástasis de un cáncer o ver la desviación de la tráquea en casos de un bocio muy grande.
·       En una ecotomografía  podemos ver de los nódulos el tamaño, forma, contenido.
·       PET Scan, un examen caro, que diferencia un nódulo benigno de un maligno.
·       Incidentalomas es toda aquella masa que aparezca ya sea en la hipófisis, tiroides, suprarrenal, etc. sin que haya clínica.
*La ECO es un muy buen examen, lo malo es que es operador dependiente. Nos da cierta orientación, pero no nos da la confirmación.
El examen que nos da una seguridad de si es benigno o es sospechoso o es cáncer es la punción tiroidea con aguja fina.

Punción Aspirativa con Aguja Fina (PAAF)
·       Es un examen bien importante.
·       Citológica o biópsica.  S: 80% - E: 90%
·       Es un examen operador dependiente. Es fácil, pero muchos resultados salían muestra insuficiente, es por esto que en el H. Van Buren, se optó por un citólogo que hiciera todas las punciones y el mismo hiciera el estudio, en el H. Gustavo Fricke lo siguen haciendo la endocrinólogas.
·       Se utiliza para el diagnóstico de cáncer. Los posibles resultados son:
1.     Benigno
2.     Sospechoso
3.     Cáncer
4.     Insuficiente

Clasificación de la patología tiroidea
1.    Funcional
a. Hipertiroidismo.
b. Eutiroidismo.                                  Estas tres entidades pueden ser con o sin bocio.
c.  Hipotiroidismo.

2.    Anatómica
a. Con Bocio.
b. Sin Bocio.
                          i.    Difuso
                         ii.    Nodular
1.  Uninodular
2.  Multinodular


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