Fármacos en el embarazo


Ustedes han oido hablar de la tragedia de la talidomida, que se empezó a usar en el año 1957 en Europa, es un depresor del sistema nervioso central, es un fármaco sedante, pero los estudios experimentales, los estudios pre clínicos  no fueron suficientes para demostrar que era un fármaco teratógeno, teratógeno quiere decir que genera monstruos. En los años 60 se vio la mayor incidencia de malformaciones.


Este problema generó grandes cambios en políticas de salud, en la aprobación de nuevos fármacos.

Los niños que nacían no tenían brazos no piernas lo que se llama focomelia.

Alteraciones y malformaciones fetales
Que pueden ocurrir en cualquier época del embarazo.

*INFECCIONES: Rubéola

*ADMINISTRACION DE FARMACOS: Según la época del desarrollo es importante. Se sabe que a partir del día 17 empieza la etapa de formación del embrión, de diferenciación; y está en su etapa máxima entre los días 25 y 35 después de la concepción. Por eso aquí se presenta el mayor riesgo en la aplicación de fármacos, además porque las mujeres en esta etapa no están seguras de si están embarazadas o no. Muchos de estos embriones son eliminados durante estas primeras semanas.

*EXPOSICION PROFESIONAL: Por ejemplo en el empleo de insecticidas. No hay estudios, pero hay algunos tóxicos como pinturas que podrían afectar al hombre al momento de la concepción.

*EXPOSICION ACCIDENTAL

*AUTOADMINISTRACION

RIESGOS SEGÚN ETAPA

Las alteraciones provocadas durante el tercer trimestre no son teratotóxicas, son fetotoxicas.

PRIMER TRIMESTRE:
- Fármacos embriotóxicos
- Fármacos teratógenos

Son fármacos que producen malformaciones congénitas graves, pueden afectar al SNC, producen falta del desarrollo y generalmente son irreversibles.


TERCER TRIMESTRE:
- Secundarios: Como reacciones adversas que no necesariamente matan al feto pero sí le provocan problemas al momento de nacer.

1-2-3 Trimestre:
- Fetotóxicos: Producen alteraciones en cualquier época del embarazo.

Factores que determinan la teratogenicidad de los fármacos
*Tipo de fármaco

*Relación dosis efecto:  Porque va a dar la intensidad del estímulo.

*Factores farmacocinéticos:   -Cambia la absorción
-Disminución de la secreción ácida
                                               -Aumento del ph gástrico
                                               -Disminución de la evacuación gástrica

Los problemas farmacocinéticos a este nivel son mínimos, pero si afecta la distribución, ya que, aumentan los flujos sanguíneos: aumentan el flujo sanguíneo, el flujo hepático, el flujo renal. Hay que tener en cuenta que en el embarazo hay producción de hormonas sexuales que pueden afectar la metabolización del fármaco.

También existe el problema de fijación a proteínas plasmáticas, ya que durante el embarazo se produce una disminución de PP, de Albúmina y alfa Globulina, las que se fijan afármacos en mayor cantidad, principalmente la Albúmina, por lo que va a haber mayor cantidad de fármaco libre en la sangre.

*Transferencia placentaria: La placenta cumple funciones de transferencia, biotransformación y excreción. Todo lo que sea liposoluble va a pasar facilmente la placenta, los de bajo peso también van a pasar facilmente, incluidos los fármacos, los cuales actualmente son todos de bajo peso molecular, pasan hasta de 600 y todos los fármacos oscilan entre 150-300. Entonces el concepto de barrera placentaria no existe, ya que, todos los fármacos la atraviesan, ya no es una barrera, es una membrana más.

En el transcurso del embarazo la placenta madura, crece el intercambio, por lo que es más fácil el pasaje de sustancias en las últimas etapas del embarazo.

*Suceptibildad individual: Antecedentes genéticos
*Etapa del desarrollo
*Acceso al producto

Se calcula que alrededor del 20% de las complicaciones de producen por malformaciones teratológicas.

Puede deberse a exposición, acceso al producto, al fármaco, pero todo esto no alcanza al ser el 10%, nos queda un porcentaje de alrededor de un 75% (no se de dónde sacó esos porcentajes, pero está textual) en dónde las causas son desconocidas.

TABLA DE VALORACIÓN DEL RIESGO
Clase A
         En los estudios experimentales, pre clínicos y clínicos, el fármaco no ha demostrado que halla un riesgo durante el embarazo.

Clase B
         -No hay riesgo en animales
            -No se dispone de estudios en la mujer
            -O bien hay riesgo en animales pero no en la mujer.
            Son fármacos que pueden usarse.

Clase C
         -Se demostró que hay riesgo en animales pero no hay estudios en la mujer. Aquí si que se corre riesgo beneficio, si el beneficio para la madre es muy grande se usa. Aquí se encuentran la mayoría de los fármacos.

Sergio: Profe: Aquí como que las categorías se sobreponen un poco.
Profe:  No

Clase D
         Hay riesgo para el feto, hay que advertirle a la paciente, importa aquí la parte ética.

Clase X
         Son fármacos que no se deben usar, ya que producen un riesgo inaceptable para el feto, por ejemplo ciertas radiaciones.

FÁRMACOS EMBRIOTÓXICOS O TERATOGÉNICOS
*Alcohol: No es un fármaco y provoca alteraciones a nivel del SNC y si el embarazo llega a término puede provocar el síndrome alcohólico fetal.

*Anticonceptivos orales: Warfarina produce malformaciones cardíacas, el feto puede tener hemorragias que le pueden provocar la muerte.

*Anticonvulsionantes: Aminoglutetimida
                                  Fenitoína

Los mayores problemas se producen por la combinación de 2 o más fcos. También hay riesgo con los comunes. No está claro el daño, ya que la madre epiléptica tiene niños con malformaciones, daño encefálico, hay que separar las cosas porque también puede deberse a la enfermedad.

*Antineoplásicos:        Busulfan
Ciclofosfamida
                                    Citarabina
                                    Clorambucil

Muy importantes, su riesgo se debe a que actúan tanto contra células cancerosas como sanas, estos sí son teratogénicos.

*Hormonas:     Andrógenos
                        Estrógenos
                        Progestágenos

Si la señora queda embarazada debe suspender los anticonceptivos, porque los estrógenos pueden feminizar los embriones masculinos, y viceversa, el progestágeno puede masculinizar embriones femeninos.

*Yoduros: Propiltiouracilo usado para el hipertiroidismo

El iodo produce bocio, y puede provocar en un feto Cretinismo (bocio congénito)

Posibles embriotóxicos
*Anorexígenos: Anfetaminas: Dañan al embrión y pueden provocar malformaciones cardíacas, se venden con receta cheque.

*Ansiolíticos: Diazepan: Puede provocar labio leporino.

*Anticonceptivos: Estrógeno, progesterona.

*Antihistaminicos: Meclizina actúa para aliviar vómitos y náuseas, pero los niños nacen con fisura palatina.

*Antimicrobianos:
- Aminoglucósidos: La gentamicina no se usa en el embarazo porque provoca daños en el primer semestre en el conducto auditivo, el niño nace sordo porque son ototóxicos y nefrotóxicos. En el tercer trimestre daña al niño y también puede provocar trastornos vestibulares o auditivos.
- Isoniazida: Antituberculoso, el tratamiento es por años y altera la función cerebral.
- Metronidazol: Muy bueno, se da en forma local para vaginitis, como es en forma local no hay absorción, no hay problema.
- Quinolonas: Actúan sobre G (-) como E. coli, muy bueno para infecciones urinarias. Altera el cartílago de crecimiento en roedores, por eso no se usa en el embarazo.
- Tetraciclinas: No se usan en ningún trimestre, porque daña la yema de formación dentaria. El niño va a tener mala dentición tanto temporal como definitiva, se colorean los dientes (café), son de menor calidad y están mal implantados. Alteran el desarrollo de los huesos en el tercer trimestre, especialmente los huesos largos. Es un fco. que quela metales.

*Otros
- Antiinflamatorios: Producen problemas en la última etapa, pueden cerrar el ductus arterioso, que es el corazón del feto, al nacer se cierra, pero algunos antiinflamatorios lo cierran antes. También se altera la síntesis de prostaglandinas, importantes en las últimas etapas del embarazo, hay algunas que actúan como antiagregantes plaquetarios en el fenómenode coagulación. La aspirina sería inconveniente durante el embarazo, pero sí se puede tomar dipirona, aunque esta junto con el paracetamol pueden tener problemas por bloquear la síntesis de prostaglandinas.
- Corticoides
- Litio
- Tabaco: No actúa sobre el feto sino sobre la placenta, puede producir aborto, niños con peso bajo al nacer.

Fármacos que producen posibles RAM
ANTIMICROBIANOS:
- Aminoglucósidos
- Azitromicina: Los macrólidos son uno de los pocos fcos. que se pueden usar durante el embarazo, como eritromicina, las penicilinas, pero hay problemas en animales de lab. durante la gestación.
- Cloranfenicol: Tampoco debería usarse en el embarazo sobre todo durante el tercer trimestre, el feto no lo puede metabolizar, nace con el llamado síndrome gris.
- Etionamida: anti TBC
- Sulfamidas
- Tetraciclinas

Otros:
- Analgésicos narcóticos: Van a deprimir al feto
- Anestésicos locales: Especialmente la Pilocaína que le puede producir bradicardia a la madre
- Antifúngicos y antiparasitarios derivados Inidazólicos.
- Barbitúricos
- IECA (Inhibidores de la enzima convertidora): Antihipertensivo
- Propanalol: Produce bradicardia, hipotonía, está contraindicado.
- Retinoides: Se usan en dosis altas como Vit. A
- Tiazidas: Diuréticos

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