Obstrucción intestinal alta

INTRODUCCIÓN
Patología muy frecuente. Antes de hablar de obstrucción intestinal es importante diferenciar entre obstrucción intestinal e íleo. La obstrucción intestinal es la detención del tránsito del contenido intestinal debido a una causa mecánica. Por otro lado, el íleo paralitico es la detención del tránsito por falta de peristalsis. Evidentemente estas dos patologías tienen un manejo distinto.

INCIDENCIA
Es muy frecuente y hay cifras muy variadas, en Chile no tenemos estadísticas duras pero se estima que un 20% de los ingresos hospitalarios quirúrgicos son por esta causa. En EEUU se estima que 9000 muertes al año son debido a este cuadro.  

FISIOPATOLOGÍA
En el intestino delgado se genera un efecto de cámara cerrada con una detención del tránsito, acumulación de gas y líquido (esto último produce proliferación bacteriana). Hay acumulación de secreción salival gástrica, intestinal. Se produce una distensión abdominal y se genera por esto alteraciones hidroelectrolíticas (deshidratación, déficit de potasio y cloro). Por otro lado, se genera una dilatación del intestino donde se produce edema (primer signo de isquemia), congestión venosa y posteriormente falta de irrigación arterial. Finalmente puede producirse necrosis y perforación del intestino.

CLASIFICACIÓN
Hay muchas formas de clasificar la obstrucción intestinal alta:
⦁    Según evolución
⦁    Simple/complicada: Según ausencia / presencia de compromiso de la circulación
⦁    Según grado de obstrucción
⦁    Parcial / completa: Hay/no hay paso de alguna porción del bolo alimenticio.
⦁    Según tiempo
⦁    Aguda / crónica
⦁    Según nivel de compromiso
⦁    Alta / Baja: Si compromete intestino delgado o colon. Esta clase trata de lo primero solamente.

CAUSAS
⦁    Congénitas: Son raras, atresias estenosis o algunas malformaciones

⦁    Adquiridas: La más frecuente es la post quirúrgicas que son las cicatrices secundarias a cirugías que generan las denominadas bridas (Son la causa más frecuente de obstrucción intestinal, corresponde a tejido fibrótico interno que genera angulación del intestino delgado y genera la obstrucción). También están otras causas como enteritis inespecíficas (enfermedad de Crohn), iatrogénicas (secundaria a radioterapia por ej.), causas traumáticas, vasculares y neoplásicas.

Importante no dejar de considerar las hernias y otras lesiones extra intestinales como los tumores y los abscesos. Las dos causas más importantes de obstrucción intestinal alta son las bridas y las hernias (pregunta EUNACOM). Por esto en cualquier paciente que ustedes sospechen obstrucción intestinal deben ver al examen físico si tiene hernias (revisar la ingle, inspeccionar).
⦁    Vólvulos: Torsiones del intestino, pueden ser congénitas o adquiridas (genera compromiso vascular).
⦁    Obstrucción del lumen: Por cálculos biliares por ejemplo, generan el denominado íleo biliar. 
⦁    Cuerpos extraños
⦁    Bezoares: Secundarios a conductas alimenticias anómalas (comer pelo por ej.), ingiriendo alimentos que genera un bolo firme que genera obstrucción. También se puede producir por fitobezoares (pacientes que comen plantas, que contienen fibras más duras que las que comemos en los vegetales comunes).
⦁    Parásitos
⦁    Fecalomas: Más del intestino grueso.

DATOS ESTADÍSTICOS
⦁    Adherencias post operatorias: 65 - 80% de las obstrucciones altas
⦁    Hernias: 15 – 25 % de las obstrucciones altas.
⦁    Tumores intestino delgado: 10% de las obstrucciones altas.


CUADRO CLÍNICO
La obstrucción intestinal alta se caracteriza por dolor abdominal tipo cólico, difuso de todo el abdomen. Lo más importante es que este dolor puede llegar a “agotarse”, en donde el intestino se cansa y no genera más peristalsis, por lo que el paciente puede que el dolor se le pase un poco, sin esto significar que ha habido una mejoría. En estos casos también habrá un silencio abdominal auscultatorio. Con esto, el paciente al principio puede referir mucho dolor por un tiempo y finalmente permanecer asintomático (sospechar una obstrucción tardía en este caso). Si el dolor abdominal se hace persistente sospechar una posible perforación del asa con una posterior peritonitis.
Además, se encuentra una ausencia de expulsión de gases, vómitos (retencional, intestinal, bilioso y si ya pasa mucho tiempo incluso fecaloideo cuando se afectan porciones más distales del íleon por ej.).
El abdomen va a estar distendido, timpánico, y a la auscultación en una etapa inicial los ruidos van a estar aumentados, con presencia de ruidos metálicos (ruidos agudos). La presencia de basuqueo abdominal (el abdomen suena como si fuera un barril) es un signo que se puede apreciar a la auscultación y es signo de íleo prolongado y acumulación de líquido y gases.
En el caso de una obstrucción simple o una parcial, el dolor es moderado o intermitente, no hay mucho compromiso del estado general, no hay mucha fiebre, la deshidratación puede ser grado leve o moderado y en el examen abdominal existe un poco de resistencia muscular pero no hay presencia de signos de irritación peritoneal. Esto ocurre en la fase inicial de una obstrucción intestinal alta o en una obstrucción parcial que va a ceder habitualmente en las primeras horas.
La obstrucción complicada con estrangulación (lo que uno quiere evitar pues implica riesgo de mortalidad), el dolor es más intenso y permanente, mayor compromiso del estado general, hay un grado de deshidratación, va a haber hipokalemia, paciente va a estar taquicárdica, con las mucosas secas, va a haber signos de irritación peritoneal, mayor distensión, resistencia muscular y puede haber signo de rebote. Además se puede presentar un silencio abdominal donde los signos de lucha se agotaron y el paciente está próximo a tener una necrosis o perforación.   
⦁    Recordar que lo primero que hay que preguntarse en un cuadro clínico como los mencionados es si se trata de una obstrucción intestinal o de un íleo adinámico.
Importante en el diagnóstico diferencial y en la sospecha de íleo adinámico pesquisar en la anamnesis si el paciente tiene una hipokalemia, una descompensación diabética, consumo de fármacos (antiespasmódicos, morfina) pues todas estas cosas pueden generar un íleo.
Entonces, al enfrentar a este tipo de pacientes lo que tienen que preguntarse:
⦁    ¿Tiene o no tiene obstrucción?
⦁    ¿Es una obstrucción alta o baja?
⦁    ¿Cuál es la causa?
⦁    ¿Qué grado de obstrucción posee?
⦁    ¿Qué complicaciones posibles puede tener?

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es eminentemente clínico, con la anamnesis y ex. Físico se logra una buena sensibilidad. A la mayoría de estos pacientes se les pide una radiografía de abdomen simple en decúbito supino. En la radiografía se ve distensión del asa proximal a la obstrucción y los niveles hidroaéreos. En la radiografía se da la información si es obstrucción de colon o intestino delgado, pero no aporta más que eso. Puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular (aire en la pared del colon paciente en riesgo de perforación). La sensibilidad para el diagnóstico es de un 60%, si bien no es tanto se pide en la mayoría de los casos pues es rápido y barato.
En caso que el paciente tenga limitaciones para movilizarse se puede tomar una radiografía lateral con rayo horizontal en decúbito o anteroposterior.

SIGNOS RADIOLÓGICOS
Generalmente en pacientes con causa mecánica las asas proximales a la obstrucción van a estar dilatadas, arqueadas, grandes con un patrón en escalera. Generalmente en el íleo adinámico es un paciente post operado, o usuario de morfina, el gas va a estar abundante y difuso. El gas en obstrucción intestinal es raro, en cambio en el íleo adinámico pueden estar aumentados y difusos. Los niveles de líquido son bien delimitados y precisos en la obstrucción, mientras que en el íleo no existen o pueden ser demasiado grandes o poco localizados. 

Generalmente la radiografía no es muy buena para apreciar presencia de líquido intraabdominal, lo que uno aprecia es el diafragma que al estar distendido el abdomen puede estar un poco elevado en el caso de la obstrucción mecánica.
Cuando un paciente se somete a una cirugía debido a la manipulación y agresión quirúrgica se produce fibrosis entre la pared abdominal o entre las mismas asas. Esta fibrosis hace de punto fijo para que las asas se tuerzan (causa de como las bridas producen la obstrucción intestinal), encontrándose la porción proximal a la brida distendida, y la porción distal de un calibre normal.

El scanner tiene la ventaja sobre la radiografía en que aparte de dar el diagnóstico nos permite localizar en donde se haya la lesión, permitiendo encontrar la causa, lo que permite realizar una cirugía dirigida directamente a la región. Sensibilidad y Especifidad mayor a radiografía.

EXAMENES DE LABORATORIO
Útiles en la evaluación de:
⦁    parámetros electrolíticos
⦁    generales
⦁    evaluación preoperatoria, etc.

Hay algunos patrones clásicos inespecíficos, pero que nos orientan, como por ejemplo una leucocitosis > 15.000 en hemograma puede ser un indicador de compromiso vascular, pero no es patognomónico, debe acompañarse del cuadro clínico.

TRATAMIENTO
⦁    Quirúrgico: La obstrucción intestinal mecánica completa es de tratamiento quirúrgico, ya que debemos descomprimir la causa mecánica. En general es una urgencia, donde nuestro objetivo es evitar que esa obstrucción llegue a generar una isquemia y luego la perforación, que es lo que produce una gran mortalidad. Cuando ya existen signos de compromiso vascular hemos llegando un poco tarde, lo que cambia radicalmente el tratamiento y pronóstico.
⦁    Médico: En algunos enfermos en los que no hay signos de compromiso vascular (obstrucción simple por bridas, enfermos con obstrucciones a repetición ó enfermos con obstrucción secundaria a un proceso inflamatorio, por ejemplo una diverticulitis aguda) se puede realizar tratamiento médico. 
El tratamiento médico tiene cabida al inicio, cuando está ingresando el paciente y lleva pocas horas de evolución, 
⦁    El tratamiento consiste en reposo intestinal o régimen cero  y SNG para la descompresión del tubo digestivo alto y aliviar dolor, en especial si los vómitos son abundantes, porque puede aspirar y hacer una neumonía aspirativa.
⦁    Es muy importante el aporte de líquidos y electrolitos por vía endovenosa para corregir la deshidratación, los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido básicos que pueden ser muy graves, puede llegar con hipokalemia severa.
⦁    Se da un plazo de 24- 48 hrs para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción, como el comienzo de la expulsión de gases y el alivio del dolor y se podría dar de alta, recuerden que hay obstrucciones parciales y pueden mejorar en forma espontánea. En caso contrario, aún cuando no haya signos de estrangulación, se debe proceder al tratamiento quirúrgico.
⦁    ATB: en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Su uso en forma profiláctica también se recomienda en los casos de obstrucción simple que van a la cirugía.
⦁    Todos estos procedimientos ayudan si es que eventualmente va a haber un procedimiento quirúrgico en las próximas horas.

PRONÓSTICO
⦁    Morbi-moratlidad está dada por causa de la obstrucción, tiempo de evolución, presencia o no de compromiso vascular y patologías asociadas.
⦁    Mortalidad obstrucción intestinal sin compromiso vascular 5%. Cuando el paciente va a tiempo, se hace la laparotomía o laparoscopia a tiempo y se corta la brida.
⦁    Mortalidad obstrucción intestinal con compromiso vascular 20-40%.  No es menor

ILEO BILIAR
 Tenemos  que ver esto especifico porque es muy frecuente en Chile en comparación con otros países, ya que tenemos una frecuencia muy alta de colelitiasis, va muy de la mano con el síndrome de Mirizzi.

SINDROME MIRIZZI se da en 2 condiciones:
⦁    Tiene que haber un cálculo en el bacinete de la vesícula
⦁    El cístico tiene que estar paralelo a la vía biliar.

Entonces este cálculo produce una compresión extrínseca del colédoco y se divide en 4 grados: (imagen)
Grado 1: Compresión extrínseca pero sin obstrucción.
 Grado 2: 30% de compromiso del lumen del colédoco.
Grado 3: 60% de compromiso.
Grado 4: Se produce una fistula colecistocoledosiana. Cuando ocurre esto el cálculo puede migrar al duodeno, pasar la papila y producir una obstrucción intestinal mecánica y ese es el ileo biliar.

Exámenes: Se ve a la radiografía como areobilia (aire en la vía biliar intra y extra hepática, normalmente no tiene aire) lo que denota una comunicación entre intestino y colédoco. (imagen)

Tratamiento: Cirugía, se extrae el intestino delgado, se hace una incisión en el borde anti mesentérico del asa, se extrae el cálculo y se sutura.

BRIDAS: Imágenes
 
Son fibrosis que actúan de punto fijo, pueden producirse:
⦁    Entre asas
⦁    Torsión especifica del asa desde la pared
⦁    Rotar en el mismo eje el asa




Esto es lo que hay que evitar, cuando el intestino está de este color la mortalidad es de un 20 a 40%. Hay que hacer resección del segmento comprometido y se hace una anastomosis del intestino. Tiene más complicaciones operatorias, al estar edematosas las suturas no quedan tan bien, el paciente puede hacer filtraciones, peritonitis postoperatoria y ya se vuelve un cuadro que tiene otro pronostico.
 

Preguntas:
⦁    ¿Las bridas dependen de alguna predisposición? Las bridas tiene que ver con la manipulación intraoperatoria de acuerdo a la dificultad de la cirugía, tiene que ver con el grado de cicatrización del paciente, de la misma forma que hay pacientes que hacen queloides otros pueden tener predisposición a hacer bridas y por ultimo dependen de la presencia de cuerpos extraños en el abdomen, habitualmente se les echo mucho la culpa al talco de los guantes quirúrgicos o también a pacientes con elementos protésicos. Generalmente tienen relación con la cirugía abierta, ahora que hay cirugía laparoscópica hacen menos bridas.
⦁    Si estas en un lugar donde no se pueda hacer cirugía se debe ponerle SNG, se hidrata, se le piden algunos exámenes de laboratorio y se traslada para operarlo en las próximas horas. Si el paciente tiene un ilio adinámico va a ser muy difícil sin una radiografía hacer los diagnósticos diferenciales y te puedes arriesgar mucho, por lo que si hay sospecha hay que estabilizar al enfermo, ver si tiene signos de irritación peritoneal, hacerle un tacto rectal es muy importante ya que si no tiene deposiciones en el recto es patológico y se traslada.  También hay que calmarle el dolor, evitar que vomite para que no aspire.
⦁    Para ver el manejo del paciente nos guiamos mucho de la clínica. Si un paciente tiene una hernia irreductible y está vomitando, lo más probable es que esa hernia no se valla a desobstruir y haya que hacerle cirugía de urgencia, si el paciente no está con tanto CEG y ha eliminado parcialmente deposiciones o gases y tiene antecedentes de obstrucciones parciales antiguas, tal vez uno podría ser un poco más consecuente.
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