HEPATITIS VIRALES

La hepatitis viral aguda es un proceso inflamatorio agudo hepático, donde se produce necrosis de los hepatocitos. Es causado por los virus hepatotropos A, B, C, D y E, y otros virus menos frecuentes como G, GB, TT, Sanban, Yonban, minivirus tipo VTT, SEN, VIH, Epstein Baar, Citomegalovirus y herpes, especialmente en los paciente inmunosuprimidos.
Hay que recordar que los virus no son la única causa de hepatitis aguda, también los fármacos son una causa importante de hepatitis aguda.
Entonces definimos hepatitis viral aguda como todo episodio inflamatorio que causa necrosis del hepatocito y que dura menos de 6 meses.

Tabla 1. Tipos de hepatotropos
Hepatitis
Genoma
Transmisión
Incubación
VHA
ARN
fecal-oral
15-45
VHB
ADN
sangre, saliva
30-180
VHC
ARN
sangre
15-150
VHD
ARN
sangre
30-180
VHE
ARN
fecal-oral
15-60
VHG
ARN
sangre
15-30

El VHE tiene casos descritos especialmente en China y en India, y es particularmente peligroso en las embarazadas.
CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico clásico de una hepatitis aguda viral nos presenta un paciente con fiebre, con gran compromiso del estado general, que lo mantiene casi postrado por 3 a 4 días, en el tercer día aparece ictericia, baja la fiebre y desaparece el compromiso del estado general. Los síntomas y signos desaparecen espontáneamente en 2 a 3 semanas.
Síntomas:
-   Anorexia
-   Astenia
-   Adinamia
-   Ictericia
-   Dolor abdominal
-   Coluria
-   Acolia
-   Fiebre
OTRAS FORMAS CLÍNICAS
-   Fulminante: El paciente desarrolla insuficiencia hepática aguda antes de 8 semanas de evolución. Se define insuficiencia hepática por la presencia de encefalopatía, una protrombinemia menor del 50% o un INR mayor de 1,5.
-   Colestásica: Hay mayor intensidad de la ictericia y presencia de prurito. Podemos identificarla por medio de la bioquímica, veremos un aumento de fosfatasas alcalinas (GGT), y transaminasas, aumentará la bilirrubina.
-   Bifásica: Reaparición de signos clínicos o de laboratorio después de recuperación.
-   Prolongada: Las manifestaciones de compromiso del estado general se prolongan hasta 4 - 5 meses.
-   Crónica: Por más de 6 meses.
DIAGNÓSTICO
Al hacerle exámenes al paciente vamos a encontrar:
-   Transaminasas ALT, AST elevadas más de 10 veces el valor normal, también hay un aumento de las fosfatasas alcalinas (GGT) pero que no es tan pronunciado.
-   Bilirrubinemia > 5 veces el valor normal, con predominio de la conjugada en el adulto. Recordemos que existe la hepatitis anictérica.
-   Protrombinemia normal, tener el INR aumentado es un índice pronóstico de insuficiencia hepática.

VIRUS A
Ha cambiado su epidemiología debido a la mejora de las condiciones higiénicas, antes de los ‘70 el 90% de la población había tenido virus A. Hoy en día el 50% de la población ha tenido contacto con el virus de la hepatitis A, algunos hacen la enfermedad, otros no.
Es un pircornavirus de RNA, con un serotipo único en todo el mundo. Causa una enfermedad aguda, pero también puede causar una infección asintomática. No produce infección crónica a diferencia del VHB y VHC. Tras la infección se desarrollan anticuerpos, generándose una inmunidad de por vida.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Ictericia: En los menores de 6 años, menos del 10% van a presentar ictericia, es decir, hacen hepatitis anictérica.
Tabla 2. Desarrollo de ictericia en pacientes con hepatitis viral aguda.
Grupo
Etario
Pacientes que la presentan
< 6 años
< 10%
6-14 años
40 - 50%
> 14 años
70 - 80%

Dentro de las complicaciones raras que pueden aparecer están la hepatitis fulminante, la hepatitis colestásica o la hepatitis recurrente.
El período de incubación normalmente es de 1 mes, pero va de 15 a 50 días. No deja secuelas crónicas.
EPIDEMIOLOGÍA
Vamos a observar una alta prevalencia en los países en color rojo, observen Centro América, Bolivia, Colombia, África, India, Mongolia, que es curioso porque tienen muy buen sistema de salud.
DIAGNÓSTICO
Se mide:
Anti-HAV IgM, el resultado positivo de este examen nos hace referencia a una infección aguda por virus A.
Anti-HAV IgG, el resultado positivo nos muestra una infección anterior, que ha desarrollado inmunidad al virus A.
Si hoy en día hacen este rastreo en la población, le piden una IgG anti- HAV un 40% va a estar positivo.

PROFILAXIS
Las medidas higiénicas son determinantes en el control de esta enfermedad: eliminación de aguas residuales, manejo de excretas, recuerden que la vía de infección es fecal-oral.
Se puede realizar inmunización pasiva con gamaglobulina convencional dentro de las primeras dos semanas posteriores al contagio, en una dosis de 0.02-0.06 ml/kg. Pero esta protección no va a ir más allá de 6 días posteriores al contagio.
La profilaxis está indicada en:
-   Personas con viajes a países endémicos.
-   Contactos intrafamiliares de pacientes afectados, especialmente a personas con daño hepático crónico porque si se llega a infectar con virus A se puede producir una exacerbación de su patología de base.
-   Niños que acuden a centros donde se ha registrado brote y el personal que los atiende
El inconveniente que tiene es la corta duración de la protección (3 a 6 meses).
INMUNIZACIÓN ACTIVA
Su nombre comercial es Habrix®, está compuesto por un virus inactivado. Se dan tres dosis por vía intramuscular, con 2 dosis con 2 o 4 semanas de intervalo, habitualmente hay una vacuna que es A y B juntas así que se da una dosis el día 0, una al mes y una dosis de recuerdo para el sistema inmune a los 6 meses.
-          Preparados:
o    Adultos 720 unidades Elisa
o    Niños 360 unidades Elisa
La primera dosis produce seroconversión superior al 90% de los casos y  con la segunda dosis que  acerca al 100%. (Producir seroconversión = Crear inmunidad).
Está indicada en viajeros que pasen por períodos prolongados en países endémicos y brotes en poblaciones de alto riesgo.

VIRUS B

Pertenece al grupo de los hepadnavirus, tiene una envoltura lipo-protéica y además posee una serie de antígenos: antígeno E, antígeno del core, antígeno de superficie, que fue el primero que se identificó, también denominado antígeno australiano, que está en la cápsula del virus.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Su período de incubación medio es de 60 a 90 días, pero tiene una amplitud de 45 a 180 días.
En cuanto a la observación de ictericia clínica en los menores de 5 años esta va a ser inferior a un 10%, en los mayores de 5 años entre un 30 a un 50% de los pacientes presentará ictericia.
Tiene una mortalidad del 0,5 – 1% en fase aguda, es baja. En un 30-90% de los pacientes menores de 5 años se desarrolla infección crónica y en un 2-10% de los pacientes mayores de 5 años, en particular en los adultos, es decir la inmensa mayoría de los adultos va a tratarse a sí mismo la enfermedad, no es necesario darle un tratamiento específico a una hepatitis aguda B. eso sí que un paciente que alguna vez ha tenido una hepatitis aguda B tendrá que ser seguido anualmente con pruebas hepáticas de por vida, porque el paciente va a controlar su enfermedad pero el virus queda latente en el individuo, en el sistema monocito-macrofágico, en los ganglios retroperitoneales, puede aparecer un hepatocarcinoma. La mortalidad prematura por hepatopatía crónica es de un 15 a un 25%.
EPIDEMIOLOGÍA

El virus B se concentra en Asia, Norte de América, sur de Groenlandia. Nosotros tenemos una incidencia baja todavía, pero recordemos que en los últimos años ha habido una alta inmigración desde países asiáticos hacia Chile, y eso está produciendo algunos focos de aumento de incidencia de hepatitis B.
A nosotros nos vacunan porque somos población de alto riesgo, estamos en contacto con sangre.
Este virus tiene una transmisibilidad mayor incluso que el VIH.

Tabla 3. Concentración del virus en diferentes fluidos corporales.
Alta
Moderada
Baja / No detectables
Sangre
Semen
Orina
Suero
Fluido vaginal
Heces
Exudado de heridas
Saliva
Sudor


Lágrimas


Leche materna

TIPOS DE TRANSMISIÓN
-   Sexual: Es la más importante.
-   Parenteral: No debería ocurrir, a todos los donantes de sangre se les toma una muestra para chagas, para VHB, VIH, etc. pero no es infrecuente que ocurra.
-   Perinatal: Es un problema muy importante en los países endémicos.
INMUNIZACIÓN PASIVA
Para la inmunización pasiva se da Gamaglobulina hiperinmune.
Indicaciones:
-   Prevención de transmisión vertical.
-   Inoculación accidental en personal sanitario no vacunado.
-   Contacto sexual ocasional con persona infectada en sujeto susceptible o que desconoce su estado inmunitario.
-   Enfermos sometidos a  transplante ortotópico de hígado por hepatopatías causadas por VHB.
CURSO DE LA HEPATITIS B EN EL NEONATO Y EN EL ADULTO
En el neonato un 98% va a hacer una enfermedad crónica y hace una hepatitis aguda sólo en un 2%. En el adulto un 90% va a hacer una hepatitis aguda y un 10% va a la cronicidad.
Portador sano es aquel paciente que tiene antígeno de superficie por más de 6 meses, antígeno E negativo, quiere decir que no está replicando, Anti-Hbe positivo, al medir ADN-VHB debe haber menos de 100.000 copias por ml con transaminasas normales.
DIAGNÓSTICO
Esto es lo que uno debería medir ante una hepatitis aguda:
Para saber con qué virus está tratando uno le va a pedir un IgM anti-VHA, para ver presencia del virus un antígeno de superficie y le va a pedir un IgG anti-VHC.
Una vez que ya tenemos el diagnóstico de qué tipo de virus es, vamos a querer saber si está replicando o no, para eso usamos un antígeno E. Si ya pasaron 6 meses y le suben las transaminasas queremos saber si es replicante o no, cuántas copias tiene (carga viral). En el agudo basta saber si está presente y si está replicando o no.
-   Anti-HBc (anti core) à Ig M  Infección aguda
-   Anti-HBc Ig G  (anti core) à Infección anterior
-   HBs Ag (antígeno superficie) à Portador asintomático o infección
-   Anti-HBs ( anti antígeno de superficie) à Infección anterior-Inmunidad, vacunados
-   HBe Ag à Infección por virus B en replicación
-   Anti-HBe à Resolución de replicación activa
ACCIÓN CONTRA FACTORES DE RIESGO
Frente a pacientes con factores de riesgo tenemos que tomar determinadas acciones como:
-   Determinación de HBs A (antígeno de superficie) en donantes de sangre porque este es un método de transmisión de la enfermedad.
-   Determinación de HBs A en donantes de órganos.
-   Reducción de promiscuidad sexual y uso de preservativos, lo más efectivo es esto último.
-   Disminución del hábito de intercambiar jeringas entre drogadictos, esta es una medida de educación.
-   Aislar unidades de diálisis en pacientes Hbs Ag +, esto es válido tanto para los virus B como para los virus E y se hace en la práctica.
INMUNIZACIÓN ACTIVA
Hay una vacuna para el virus B, se dan tres dosis
-   Vacuna para VHB:
o    Adulto 3 dosis de 20 ugr
o    Niños 3 dosis de 10 ugr
-   Forma de administración
o    1º dosis inicial
o    2º dosis al mes
o    3º dosis a los 6 meses
En vacunados inmunocompetentes menores de 40 años y en sujetos no respondedores la administración de una 4º dosis puede resultar efectiva para lograr la protección.
Para prevenir la transmisión vertical, de madre positiva a recién nacido se administra una dosis de 0,5 ml de gamaglobulina hiperinmune al momento del nacimiento, seguido con vacunación con pauta habitual.

VIRUS C
Es un RNA flavivirus, tiene una envoltura lipídica y tiene un genoma de 1 cadena.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Tiene un período de incubación medio de 6 a 7 semanas, con una amplitud de 2 a 26 semanas. En la clínica se observará una baja manifestación de ictericia, es menor al 20%. Tiene una baja mortalidad en su presentación aguda, un 60-85% de los casos llega a desarrollar una infección crónica, de un 10 a un 70% de los casos desarrolla hepatitis crónica, un tercio de estos pacientes va a desarrollar una hepatitis crónica muy leve, otro tercio va a desarrollarla en manera moderada y el otro tercio va a hacer cirrosis en el plazo de 20 a 30 años después de adquirida la infección. Por lo tanto, lo importante será diferenciar a los pacientes que van a desarrollar una hepatitis crónica que lleve a cirrosis, un porcentaje de ellos después hará hepatocarcinosis. La mortalidad por VHC es 1-5%.
FACTORES DE RIESGO QUE FAVORECEN LA PROGRESIÓN
-   Consumo de alcohol
-   Mayor de 40 años
-   Co-infección con VIH
-   Sexo masculino
-   Coinfección crónica por VHB
Si bien hay factores de riesgo no se tratan a todos estos pacientes, se trata a aquellos que van a desarrollar la hepatitis crónica importante, porque el tratamiento es caro, tiene complicaciones y no es tan eficiente, aunque los últimos años han aparecido fármacos mucho más eficientes que los anteriores.
DIAGNÓSTICO
Anti-HCV infección aguda o anterior por virus C, pero lo que se está pidiendo es una IgG anti-VHC, eso no habla de que haya una infección aguda o anterior por virus C, debe efectuarse PCR para tipificar varios serotipos. Y cuando vayamos a tratar hay que conocer la carga viral.
FACTORES DE RIESGO PARA CONTAGIO DE VIRUS C
-   Adicción a drogas endovenosas.
-   Transfusión o transplante de órgano infectado, hoy en día esto no debería existir en ninguna parte del mundo.
-   Exposición ocupacional, por ejemplo a agujas.
-   Iatrogénicas a través inyecciones.
-   Transmisión perinatal.
-   Contacto sexual con infectados, esto es muy poco probable, pero hay casos reportados.

VIRUS D

Este virus es defectivo, necesita de otro virus para poder infectar, necesita del virus B. Es un virion que necesita de la cubierta del virus B, es un RNA.
EPIDEMIOLOGÍA

Tiene una alta distribución en el Amazonas. Es baja en Chile, Argentina, Estados Unidos y el Sur de Canadá, no hay datos del norte de Canadá, sin embargo, hay datos de zonas intermedias como el Asia menor y algunos sectores de África. Donde este virus se mide habitualmente habrá menos casos, porque se tienen buenos sistemas de medición y control de la enfermedad, salvo que esté en el principio de detección de la enfermedad y es un problema de salud pública.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Es fundamental la coinfección, adquiere el virus B y el D juntos, es una enfermedad aguda muy grave y tiene bajo riesgo de infección crónica, por la magnitud del impacto que tiene la coinfección.
En cambio cuando hay una superinfección hay dos posibilidades, un paciente con virus B tuvo la enfermedad y después de 20 años reaparece, o bien puede estar superinfectado con un virus D. Siempre se desarrolla en el contexto de una infección crónica bien controlada, cuando de pronto hay una exacerbación de los síntomas producto de la superinfección por el virus D, estos pacientes tienen un alto riesgo de infección crónica grave.
TRANSMISIÓN
-   Exposición percutánea por uso de drogas endovenosas
-   Contacto sexual
PROFILAXIS
La profilaxis se basa en la prevención del virus B.



VIRUS E

Es un virus RNA, no tiene envoltura, es una cadena simple de 8, 5 Kb, es un calicivirus.
EPIDEMIOLOGÍA

No se ha reportado en América latina, se ha reportado en México. Se ha identificado en el norte de África, en China, en India. En la mayor parte de los brotes es por agua contaminada con material fecal, sacan agua de pozos contaminados. Es muy mínima probabilidad de contagio persona a persona. Se da en los viajes a zonas VHE endémicas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Tiene un período de incubación medio de 40 días, con una amplitud 15 a 60 días. La mortalidad en agudo en la población general es de 1- 3% por hepatitis agudas fulminantes, en embarazadas es del 15- 20%. La gravedad va a aumentar con la edad. No hay secuelas crónicas descritas.


PREVENCIÓN
Precaución de la ingesta de líquidos desde un pozo en los países endémicos.
RESUMEN
Las hepatitis son inflamación aguda con necrosis, hay variadas formas de presentación pero hay una forma clásica que es la más frecuente. Múltiples virus tanto hepatotropos como no hepatotropos pueden estar implicados en su patogenia. Existen grupos de riesgo conocidos dependiendo del mecanismo de transmisión del virus. El estudio serológico da la etiología, existen inmunizaciones pasivas y activas específicas para algunos de ellos. Una hepatitis aguda va a tener una duración menor de 6 meses.
Hay que recordar que todos los fármacos son hepatotóxico y también algunas hierbas.
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