HEPATITIS AGUDA

I. DEFINICIÓN
Lesión necroinflamatoria aguda difusa del hígado causada por diversos agentes etiológicos. A pesar de esta diversidad, las características clínicas e histológicas son similares independientemente del agente causal. Por lo tanto:
⦁    La biopsia no logra determinar etiología, aunque no suelen hacerse biopsias en las hepatitis agudas.
⦁    Las personas van a estar ictéricas, asténicos, con distintas magnitudes y rangos, elevación de las transaminasas y alteración de las pruebas hepáticas (a diferencia de las hepatitis crónicas que muchas veces son asintomáticas).

II. AGENTES CAUSALES
⦁    VIRUS HEPATOTROPOS (tienen afinidad propia por el hígado): A, B, C, D, E, G.
⦁    A y B: más frecuentes.
⦁    C: Virus principalmente de hepatitis crónica que lleva a la cirrosis, y si bien existe como causante de hepatitis aguda, esto ocurre muy rara vez (menos del 15% de las veces)
⦁    D: de momento no existe en Chile. Es un virus incompleto que requiere ciertas proteínas que codifica el virus B para poder desarrollarse. Por lo tanto la infección necesita de una infección previa del B para sintetizarse.
⦁    E: da una hepatitis similar al virus A, pero es poco frecuente en Chile.

⦁    VIRUS SISTÉMICOS (sin afinidad propia por el hígado, pero que en ciertas condiciones lo pueden afectar): CMV, Herpes, Epstein Barr, fiebre amarilla.
⦁    CMV: más frecuente en presencia de inmunodepresión, pero no es requisito ser inmunodeprimido para que éste afecte el hígado.

⦁    INFECCIONES NO VIRALES
⦁    Bacterias: Leptospirosis, sepsis en general, TBC, F.Tifoidea (Salmonella Typhi)
⦁    TBC: produce un infiltrado granulomatoso en el hígado, por lo tanto, la hepatitis aguda granulomatosa se aparta un poco del resto, porque en lugar de producirse un aumento de las transaminasas como las otras, se genera aumento de las fosfatasas alcalinas debido a la ocupación de espacio de los granulomas.
⦁    F. Tifoidea: no es algo que se vea actualmente. Asociado al cuadro de Fiebre Tifoidea después venía el compromiso hepático agudo por acción de la bacteria.
⦁    Hongos: Histoplasmosis.

⦁    TÓXICOS Y FÁRMACOS (principal etiología de las no infecciosas)
⦁    Alcohol (hepatitis aguda alcohólica)
⦁    Si bien es agente causal de daño hepático crónico, también puede producir hepatitis aguda alcohólica, que es la inflamación aguda por ingesta excesiva de OH.  Se da generalmente en pacientes con hígados cirróticos o con daño previo, lo que los vuelve predispuestos para un cuadro más grave. Se necesitan 30 gr/día para generar daño en los hombres y 20gr/día para mujeres. De igual forma depende de otros factores como la raza.
⦁    Tetracloruro de carbono (TTC), pesticidas.
⦁    Fármacos: isoniacida, paracetamol, halotano, TTC, IMAO. En general, cualquier fármaco puede producir diversos compromisos hepáticos.
⦁    Isoniacida: fármaco antituberculoso. Produce daño por 2 mecanismos:
⦁    Intríseco: transaminasas suben a 2 o 3 veces el valor normal (100-200), a las 2 semanas se normalizan niveles. No debe alarmar al clínico. 
⦁    Idiosincrático: se presenta como un cuadro de hepatitis viral, pacientes que pueden tener niveles de transaminasas muy altos (1-3 mi), sufrir de fuertes ictericias y decaimiento. En este caso se suspende el tratamiento, por el riesgo de  tener una falla hepática grave que puede acabar en muerte o necesidad de transplante por necrosis masiva.
⦁    Por lo tanto, no es necesario buscar tratamientos alternativos a la isoniacida al momento de tratar la TBC sólo por el aumento en las transamisas, siempre y cuando este incremento sea como el que se ha estudiado, 2 a 3 veces mayor, sin ictericia, sin decaimiento. 
⦁    Paracetamol: posee una reacción intrínseca de daño hepático que ocurre sólo en dosis extremadamente altas (superior a 10 gr de una sola vez). Esta toxicidad es sumamente grave, pero no es algo que pueda darse fácilmente debido a la gran dosis.

⦁    ISQUEMIA
⦁    Hipoxia hepática aguda: shock, insuficiencia cardiaca congestiva severa.
⦁    Budd-Chiari: síndrome que consiste en la obstrucción de las venas suprahepáticas, se producen trombos en las suprahepáticas que generan hipertensión que dificulta la perfusión hepática.

⦁    RELACIONADOS AL EMBARAZO
⦁    Hígado graso agudo en el embarazo.
⦁    Toxemia gravídica.

En Chile es difícil establecer la frecuencia de cada uno de estos agentes, podría hacerse una clasificación entre rangos etarios:
Niños: VHA. Adolescentes y adulto joven (hasta 35 años): VHB. Adultos mayores: por tóxicos o fármacos. A pesar de que VHB está en aumento no existe alguna causa que se pueda nombrar como la mayor en la actualidad, debido a que no existen cifras.

III. EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN
⦁    VHA
⦁    Enteral (o fecal-oral): no existe otra forma de transmisión.
⦁    Prevención: evitar el contacto de las deposiciones con cualquier elemento doméstico o con las personas. El enfermo debe mantener una higiene que incluye un correcto lavado de manos  antes y después de ir al baño (más aún si desea cocinar o preparar alimentos), y rociar con cloro el baño una vez utilizado. El aislamiento físico o bien “el separar los cubiertos” no es una forma correcta de prevención.

⦁    VHB: Comparte en un 100% los mecanismos de transmisión con el VIH, por lo que si se detecta un paciente con hepatitis B, debe indicarse el Test de Elisa para buscar VIH. El VHB es app 100 veces más contagioso que el VIH  si una persona tiene contacto sexual con un coinfectado para VHB y VIH, puede adquirir sólo el VHB y no el VIH debido a su mayor transmisibilidad.
⦁    Parenteral (sangre): en Chile es un mecanismo secundario por cuanto no contamos con drogadicción endovenosa y la sangre de los bancos de sangre es testeada para VHB. Salvo la inyección accidental de aguja infectada en un miembro del personal de salud, este mecanismo de transmisión es raro.
⦁    Sexual: mecanismo principal en Chile.
⦁    Vertical: madre a hijo durante el embarazo o el período del periparto. Es rara en Chile. El % de pacientes con VHB crónica (los que contagian) es sólo de un 0,3% en relación a la población general. Por lo demás es posible detectarlo en forma prenatal, permitiendo tomar las medidas de prevención pertinentes para evitar el paso del virus al bebé, consistente en la vacunación del RN incorporando inmunoglobulinas anti-B.
⦁    A pesar que la hepatitis B se cronifica en un bajo % de los casos (5%), si esta es adquirida por el RN a partir de su madre, la infección se hace crónica en el 90% de los casos, pasando a formar el RN una nueva fuente de contagio.
En Asia el VHB es endémico, por lo que gran cantidad de la población está contagiada (80-90%), principalmente afectando a los países del sudeste asiático (China, Tailandia, Indonesia; que a su vez son “famosas por el turismo de tipo sexual”), y con ello transformándose en un problema severo de salud pública. En estos casos no existen políticas públicas efectivas de vacunación, por lo que aumentan los individuos infectados crónicos (90% de los RN se hacen crónicos).

⦁    VHC: En un principio posee los mismos mecanismos de transmisión que el VHB, con la salvedad de que el sexual en la hepatitis C es muy ineficiente.
⦁    Parenteral: mecanismo principal en Chile y en el mundo en general
⦁    Probablemente la mayoría de los infectados actuales se contagiaron en la época en que se desconocía de la existencia del VHC. Hace 20-25 años se distinguía entre las hepatitis virales los tipos A, B y “No A, No B”. Este último aludía a un grupo de pacientes infectados por un virus aún no identificado que daba hepatitis crónica. En 1990 el chileno Pablo Valenzuela describe finalmente el VHC (también fue uno de los inventores de la vacuna contra la hepatitis B)
⦁    Adquisición más probable mediante procedimiento médico, tales como transfusiones y hemodiálisis (no por drogas EV porque no existe en Chile, ni por donación de sangre pues esta es testeada previamente)
⦁    Vertical
⦁    Sexual: ineficiente, es muy difícil que se transmita por esta vía.

Antes que se conociera la existencia de la hepatitis C, en Alemania un ginecólogo hizo un estudio con una cohorte de pacientes      Rh  (-) a la que se administró la “vacuna anti-B”, hemoderivado utilizado para evitar las reacciones inmunes en posteriores embarazos con fetos Rh (+). Con el paso de los años, la mayoría de las mujeres desarrolló un aumento de las transaminasas. Concomitante al desarrollo del estudio fue descubierta la hepatitis C, lo que gatilló que el investigador alemán reflexionara al respecto: efectivamente las app 200 mujeres se habían contagiado con VHC vía el hemoderivado, sin embargo, sus parejas/maridos no a pesar de 20-30 años de convivencia sexual  Riesgo bajo (no imposible), aún cuando este puede aumentar si la convivencia sexual no es de pareja única, al aumentar las infecciones de transmisión sexual (p.ej. paciente con úlcera sifiítica: resulta más sencillo el contagio por VHC por vía sexual ante la falta de indemnidad de la mucosa genital. Lo mismo ocurre en pacientes ya infectados con VIH o VHB).
Los hombres separados (pacientes sanos) presentan mayor riesgo y porcentaje de adquisición del VHC por vía sexual

⦁    VHD: idénticos mecanismos al VHB  la presencia del VHB es requisito para la infección por VHD: el VHD es incompleto por lo que uno no se infecta con él a menos que tenga VHB.
Si existe coinfección simultánea con ambos virus (ej. en una misma relación sexual se adquieren VHB y VHD), tienden a anularse (remoción de proteínas de un virus a otro, prosperando ninguno de los dos). Ahora bien, si un paciente portador de VHB se infecta posteriormente con VHD, este se establece empeorando la evolución del paciente.
⦁    Parenteral
⦁    Sexual
⦁    Vertical

⦁    VHE
⦁    Enteral  La mayoría de las veces es agudo, dando un cuadro idéntico al del virus A, sin embargo, en 2008 fueron descritos los primeros casos de hepatitis E crónica, la cual es rara, afectando preferentemente a pacientes inmunocomprometidos.
⦁    Por lo tanto  VHA NO DA CRONICIDAD, VHE SÍ DA CRONICIDAD

RESUMEN EPIDEMIOLOGÍA

Virus    Incubación    Transmisión    Epidemiología    Grupos con riesgo elevado
VHA    15-45 días    Fecal-oral    Endémico y epidémico    Niños de países subdesarrollados
Adultos en países desarrollados
VHB    40-180 días    Parenteral, percutánea, sexual, vertical, inaparente    Endémico y epidémico    Drogadictos, politransfundidos, hemodializados, personal de salud, hijos de portadoras, familia de portador, homosexuales masculinos
VHC    15-160 días    Parenteral, percutánea, sexual (?), vertical (?)    Endémico con penetración variable    Transfundidos, hemofílicos, drogadictos, promiscuos sexuales (+/-), hijos de portadoras, hospitalizaciones y cirugía
VHD    Desconocido, depende de VHB    Parenteral, percutánea, sexual, vertical    Como VHB y epidémico en drogadictos e indígenas de Sudamérica    Drogadictos, comunidades con alto grado de penetración (Italia), hemofílicos
VHE    15-60 días    Fecal-oral    Epidémico y endémico    Probablemente igual a VHA
   
Los períodos de incubación son extensos (en promedio), siendo el VHB el de mayor tiempo (hasta 180 días, equivalente a 6 meses). Es por esto que, en especial si existe sospecha de hepatitis por VHB y considerando la confidencialidad, en la anamnesis deben incluirse preguntas relativas a conductas y/o situaciones de riesgo sexuales que ocurrieron hasta 6 meses antes de la consulta (ej. viajes, especialmente a Asia, marinos)


 IV. INCIDENCIA: HEPATITIS A Y CÓLERA
El gráfico adjunto muestra las tasas de incidencia de hepatitis A en Chile desde 1980 hasta 2002. Se observa el comportamiento clásico de enfermedad infecciosa con peaks y valles intermitentes, a excepción de 1992 en que se produjo una abrupta baja de la incidencia a costa de la exitosa campaña de prevención a cargo del Ministerio de Salud, suscitada por casos de cólera en Perú, y algunos en el norte de Chile. Recordemos que el cólera es una enfermedad infecciosa por bacterias, tratable, que en el mundo actual constituye una causa no común de muerte (al menos en occidente), mas sí produce mucho susto. Entre las medidas se contemplaba la limpieza de pisos, lavado de manos, correcto manejo de alimentos (ej. verduras como la lechuga, que por un momento fue prohibida en restaurantes) al cocinar, cocinar pescados y otros alimentos propensos de estar en contacto con deposiciones. Como efecto de estas medidas, la incidencia de hepatitis A decayó abruptamente, reconociendo que es posible disminuir las enfermedades de transmisión enteral.


V. FORMAS CLÍNICAS
Distintas reacciones individuales ante un mismo agente patógeno
Hepatitis A (aplicable igualmente a las otras formas de hepatitis)
⦁    Anictérica (90%): rigurosamente esta sería la forma clínica habitual. Difícilmente diagnosticados, dado que el cuadro clínico será el típico de una virosis, con decaimiento y cierto asco por la comida, sin ictericia.
⦁    De curso habitual: la forma más frecuente del 10% restante (respecto a la forma anictérica que ocupa ya el 90% de los casos). Esta sí da ictericia y aumento de las tranasaminasas (TA)
⦁    Colestásica: más frecuente en jóvenes, se presenta con un aumento discreto de TA, sí con alza de las fosfatasas alcalinas (FA), ictericia franca y prurito (debido a la colestasia)
⦁    Recurrente: más frecuente en adolescentes. El paciente desarrolla el cuadro agudo de hepatitis, pareciera mejorarse (con disminución de la ictericia y de las TA), mas en cierto tiempo vuelve a debutar con ictericia y alza de las TA, por algunas semanas, incluso hasta 6 meses aún cuando remiten finalmente.
⦁    Fulminante (0,02% - 0,2%): forma más temida. Los pacientes desarrollan necrosis masiva hepática que se torna irreversible, por lo que requiere de trasplante para lograr la mejoría del paciente (típicos casos difundidos en TV de niños [lo que no quita que cualquier persona de otra edad tenga el mismo riesgo de presentar la forma fulminante] que requieren de trasplante hepático para sobrevivir)

VI. HEPATITIS DE CURSO HABITUAL (VHA)

Período de incubación    Período prodrómico    Período de estado (ictérico)    Período de convalecencia
15-45 días    2-3 días    3-6 semanas (generalmente 1 mes)   

⦁    Incubación
⦁    Replicación del virus en el hígado
⦁    Puesta en marcha de los mecanismos inmunológicos: responsables de las manifestaciones clínicas y la eliminación del virus
⦁    En cualquier hepatitis viral, sea aguda o crónica, el daño hepático no ocurre por efecto directo de la noxa del virus mismo, sino por los mecanismos inmunológicos del huésped que se ponen en marcha para eliminarlo del organismo, generando inflamación y daño
⦁    Asintomático

⦁    Pródromo
⦁    Período que deja de ser asintomático, mas aún no se ha establecido la ictericia.
⦁    75% de los casos.
⦁    Síntomas inespecíficos: astenia, anorexia, mialgias, malestar general, náuseas en general, vómitos, dolor hipocondrio derecho (malestar al palpar el hígado, no es intenso), asco por el tabaco y olores fuertes, cefalea y fiebre. Es muy similar al estado nauseoso de las embarazadas.
⦁    Le sigue la coluria, que siempre precede a la ictericia; una vez que aparece la ictericia se atenúan los síntomas prodrómicos y la fiebre desaparece.
⦁    Si persisten los síntomas después de aparecer la ictericia, sobre todo la fiebre,  debemos pensar en una mala evolución hacia una hepatitis fulminante. En estos casos debemos estar atentos y contactarnos con el equipo de trasplantes que le corresponda al hospital.

⦁    Período de estado
⦁    Es la fase ictérica.
⦁    Aparición de ictericia generalmente gradual.
⦁    Precedida y acompañada por coluria e hipocolia.
⦁    Remisión progresiva de los síntomas prodrómicos (excepto astenia y anorexia).
⦁    Disminución de la ictericia y desaparición de los síntomas restantes (astenia, anorexia, coluria e hipocolia).
⦁    Recuperación clínica completa generalmente al mes.
⦁    Recuperación bioquímica (normalización de las transaminasas) puede tardar hasta 6 meses.

⦁    Convalecencia
⦁    Desde que desaparece la ictericia hasta la recuperación total del estado general.
⦁    Molestias dispépticas (molestias ante huevo, papas-fritas), cansancio fácil, dolor HD.
⦁    No hay ninguna alteración que justifique las molestias, probablemente existe un componente psicosomático


VI. ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
1. Antecedentes epidemiológicos
⦁    Ingesta de verduras o productos del mar crudos
⦁    Familiares enfermos.
⦁    Conducta sexual
⦁    Viajes
⦁    Uso de drogas EV 
⦁    Es raro en pacientes mayores de 20 años. Casi todos hemos tenido una hepatitis por virus A asintomática y hemos desarrollado anticuerpos.

2. Examen físico: pobre
⦁    Ictericia: signo clave; dificultad diagnóstica si está ausente (90% de los casos).
⦁    Examinar con luz natural, y buscar en las escleras.
⦁    Coluria: siempre precede a la ictericia, es una manifestación de bilirrubina conjugada en la orina. Al interrogar al paciente debemos preguntarle a qué se parece la orina, y habitualmente lo asemejan a coca cola o té cargado. La coluria tiñe ropa interior y hace espuma.
⦁    Ausencia de coluria con ictericia: pensar en otras patologías que aumenten bilirrubina indirecta (no conjugada) como la hemólisis.
⦁    Astenia notable, hasta postración (aspecto grave)
⦁    Hepatomegalia en el 80%
⦁    Esplenomegalia en el 25%
⦁    Dolor HD: casi constante a la palpación. No es intenso, lo que permite hacer un diagnóstico diferencial con cuadros biliares como la colecistitis aguda.
⦁    Deshidratación por vómitos y anorexia
⦁    Adenopatías cervicales, en la VHA no encontramos adenopatías y debemos sospechar mononucleosis infecciosa por Epstein-Barr.
⦁    Rash cutáneo: Pensar en virus B y en otras patologías no infecciosas como la hepatitis autoinmune o hepatitis por drogas
⦁    Manifestaciones articulares: virus HepB, autoinmunidad
⦁    En hepatitis colestásica la ictericia  es más intensa, prurito por colestasia con signos de grataje (dorso y extremidades)


VII. LABORATORIO EN HEPATITIS VIRAL

⦁    Diagnostico del agente causal
⦁    Función hepática
⦁    Marcadores de inflamación: Aminotransferasas,
⦁    Marcadores de colestasia: fosfatasas alcalinas, GGTP
⦁    Capacidad de transporte: Se verán alterados todos los pasos que ocurren dentro del hepatocito, por lo cual van a aumentar ambas fracciones de la bilirrubina de manera proporcional.
⦁    Capacidad de síntesis: albuminemia y protrombinemia
⦁    Histología
⦁    Imágenes

⦁    Diagnóstico del agente causal.
⦁    Importa por el pronóstico más que por el tratamiento, ya que las hepatitis agudas no tienen tratamiento específico. VHA es una infección aguda mientras que el VHB puede hacerse crónico en un 5% de los casos.
⦁    En primera instancia se hará Anticuerpos IgM contra el VHA + HBsAg (antígeno de superficie para el VHB).
Anticuerpos IgM contra VHA:
 Si vemos el recuadro de la cronología de la infección por VHA, tenemos en verde HA Ag la eliminación del virus por las deposiciones, en amarillo Hepatitis correspondiente al periodo de estado o fase ictérica, y tenemos las curvas de anticuerpos contra el VHA (IgM e IgG).
⦁    Ya a las 2,5 semanas de infectado y en el periodo asintomático (incubación) comienza la eliminación del virus en las deposiciones. A las 4 semanas aparece la ictericia y se prolonga hasta la 6,5 semanas. Cuando comienza la fase ictérica los mecanismos inmunológicos se manifiestan, diferenciándose la IgG por permanecer elevada en la sangre por el resto de la vida, en cambio la IgA refleja una infección aguda, ya que a la 8va semana desaparece.
⦁    Cuando estamos frente a un paciente con ictericia y transaminasas elevadas debemos medir sus anticuerpos contra VHA, pero queremos saber si la infección es aguda o bien son anticuerpos de memoria que quedaron frente a una infección previa. Por esto debemos pedir IgM y no IgG para el diagnóstico de una hepatitis aguda por VHA.
Antígeno de superficie VHB:
⦁    El antígeno de superficie VHB es el más barato, e indica que hay antígeno de VHB circulando.
⦁    Nuevamente, no podemos distinguir si en un paciente ictérico y con transaminasas altas ese antígeno de superficie que circula corresponde a una infección aguda o a una infección crónica.
⦁    Si el HBsAg es positivo recurrimos a los antecedentes epidemiológicos.
⦁    Si persiste la sospecha de hepatitis B y HBsAg -, la confirmación diagnóstica se realiza con anticuerpos anti core IgM para VHB.
⦁    Anticuerpos anti VHC, PCR: los anticuerpos anti VHC tienen poco rendimiento, y se pide sólo ante dudas, ya que la hepatitis C no suele presentarse de forma aguda. El screening para detectar si un paciente tiene una hepatitis por virus C (crónica), por ejemplo frente a un paciente con daño hepático crónico que no es alcohólico y se sospecha de una hepatitis crónica, se piden anticuerpos contra el virus C, son anticuerpos totales, si salen positivos se debe proseguir con una PCR.

Otras  consideraciones sobre el agente causal
⦁    En definitiva Ac IgM VHA es para virus A, mientras que HBsAg es para virus B ( este último no distingue si es aguda o crónica). Es infrecuente que estén positivos ambos.
⦁    Sí es positivo para HBsAg, y el anticuerpo para virus A es negativo, no hay antecedentes de consumo de alcohol, pero sí de una conducta sexual de riesgo, sumado a la ictericia, lo más probable es que se trate de una hepatitis aguda por virus B.
⦁    Si es positivo para Ac IgM VHA y no para el virus B, en un paciente joven (o un niño) sin otro antecedente relevante, se trataría muy probablemente de un virus A.
⦁    De todas formas todo depende del contexto, si ya se tiene la convicción de que es una hepatitis por virus B podría prescindirse del examen, dado que no es patognomónico porque podría traducir una hepatitis crónica, si además la clínica acompaña (ictericia presente) descartando una situación crónica, se resta utilidad al examen.
⦁    Si existe la posibilidad de realizar el Ac anti core IgM desde un inicio sería mejor hacerlo.


 Cronología de la infección por VHB
⦁    Una vez infectado, el antígeno B de superficie aparece, y si este paciente no va a la cronicidad desaparece a los 6 meses.
⦁    En la hepatitis B aguda (todo negativo, salvo el antígeno de superficie de HepB), la hepatitis va a desaparecer al mes, sin embargo, el antígeno se mantiene positivo por 6 meses. Si permanece más tiempo la infección se vuelve crónica.
⦁    Los anticuerpos totales permanecen elevados de por vida, aún en los crónicos ( antígenos de superficie, antígeno e se mantienen a lo largo del tiempo)

Resumen marcadores  virales de hepatitis:
⦁    Infeccion activa por virus A: anticuerpos IgM anti VHA
⦁    Infección activa por virus B: HBsAG permite sospecharla y será suficiente en algunos casos unidos a datos clínicos, para confirmar una situación aguda, Anticuerpos IgM anti core HBc
⦁    Infeccion activa por virus C: Anticuerpos antiHVC (técnica de 2da generación ) si es positivo hacer  VHC-RNA (PCR)
⦁    Etiologías poco relevantes
⦁    Infeccion activa por virus D: HDAg (fases iniciales), Anticuerpos anti HVD total
⦁    Infeccion activa por virus E: Anticuerpos anti HVE total. SI son +: Anticuerpos tipo IGM

⦁    Función hepática: inflamación, colestasia, transporte y síntesis.

2.a.   Enzimas marcadores de inflamación

⦁    Aminotransferasas: Elevación siempre ocurre en hepatitis, en grados variables, pero por lo general las hepatitis agudas virales producen un gran aumento.
⦁    ASAT (GOT) y ALAT (GPT) son las que más se elevan
⦁    Examen de mayor utilidad.
⦁    Presentes en altas concentraciones en los hepatocitos: si se altera la membrana por necrosis o inflamación, se liberan al plasma.
⦁    Niveles entre 10 y 100 veces el VN, generalmente superior a 700 (VN  30-50)
⦁    Permite diagnóstico. diferencial de Hepatitis Ag. OH.
⦁    Que los niveles estén más elevados (800 vs 2000) no es marcador pronóstico. El marcador de gravedad es el cambio brusco a la baja que estas tengan, que puede ocurrir por una necrosis rápida fulminante, donde ya no se producen las enzimas.
⦁    Normalización de niveles al mes, después de desaparición de la ictericia (también puede demorarse 5-6 meses). 
⦁    Evolución normal: ALAT en las virales es un poco más alta que la ASAT, el peak es a las dos semanas, donde luego comienzan a bajar.


2.b.   Marcadores de colestasia: No es lo central en una hepatitis aguda, pero sí hay pacientes que pueden evolucionar con una tendencia mayor a una presentación colestásica.
⦁    Fosfatasas alcalinas (FA):
⦁    En membrana que va al canalículo del hepatocito. Síntesis estimulada por la concentración intracelular de sales biliares: aumentan en colestasia intra o extra hepática.
⦁    Las hepatitis agudas suelen aumentar discretamente las FA (350-400), pero existen cuadros un poco más colestásicos que en la mayoría, con mayor sintomatología como prurito.
⦁    Diagnóstico diferencial con cuadros biliares, si es mucho el aumento (1000-1500- o más), se debe hacer una ecografía abdominal para diferenciar (podrían ser causas con litiasis, cáncer, entre otras)
⦁    GGTP (debe aumentar paralelamente con FA para indicar que éstas vienen del hígado)

2.c.   Capacidad de transporte
⦁    Aumento de bilirrubinemia (5-15 mg/dl app), tanto directa como indirecta.
⦁    Aumenta por alteración de la captación, conjugación y excreción en la hepatitis aguda, (cuando ingresa la bilirrubina al hepatocito y todavía no llega al retículo endoplásmico está no-conjugada)
⦁    Niveles > a 20 mg% pueden ser predictores de falla hepática grave. (El tercer signo de alarma)

Recordar los predictores de probable mala evolución hacia una falla hepática grave: Persistencia de fiebre después de la aparición de la ictericia, decaimiento de transaminasas, >20 mg% de bilirrubina, descenso brusco de protrombina.

2.d. Capacidad de síntesis: En un principio no deberían tener ningún rol en la evaluación de una hepatitis aguda, porque no se afecta la síntesis, si bien hay inflamación, siguen produciéndose proteínas (no hay insuficiencia hepática)
⦁    Albuminemia: no debería alterarse, no sirve como predictor rápido de falla fulminante, puesto que demora hasta 20 días en modificarse.
⦁    Protrombinemia  : Se altera al 2do 3er día, con una leve disminución hasta 70-85, esta baja es esperable, podría ser explicada por la colestasia, pero no más de lo mencionado, si disminuye aún más estaría indicando una evolución fulminante (Bajo 60 es preocupante), no siempre esto se concreta, puede que la baje este parámetro y no evolucione de esta forma.

⦁    Histología
⦁    Rara vez es necesaria, en causa de búsqueda de alteraciones agudas de función hepática (no producen hepatitis aguda) y es de manejo de especialista.
⦁    En sospecha de otras etiologías: leptospirosis, hepatitis por drogas, linfoma, autoinmune, enf de Wilson.

Dato: La Hepatitis Autoinmune tiende a ser un cuadro recurrente de hepatitis agudas separadas por lapsos temporales en mujeres > de 50 años comúnmente, que tiene a afectar crónicamente al hígado.

⦁    Imágenes: ecografía abdominal
⦁    No decisiva (ni perentoria) pero siempre deseable.
⦁    Tiene utilidad para descartar otras patologías sobre todo en chile por la alta prevalencia de patología biliar.
⦁    Hallazgos: se encuentra hepatomegalia, algo esplenomegalia, se alteran los contornos vasculares en el hígado (más nítido), se engrosa la pared vesicular en hepatitis aguda también (ocurre en mayor grado en colecistitis por ejemplo). Si no aparece nada de esto, también es normal.

VIII. TRATAMIENTO

1. Etiológico.
⦁    No existen antivirales para cuadros agudos de hepatitis.
⦁    Virus A: no hay.
⦁    Virus B: no hay, salvo en el caso de quien está evolucionando hacia fulminante (alteración de protrombina) y que además se piensa que requerirá trasplante, se realiza un tratamiento antiviral para bajar la viremia, puesto que si se trasplanta requerirá inmunosupresor y con viremia alta se reproducirá la infección en el hígado nuevo.

2. Sintomático: fundamentalmente
⦁    Reposo: si el paciente está decaído y con gran astenia se indica claramente reposo. Sin embargo, en general depende del estado y ganas del paciente, que estén controlados los mecanismos de contagio, con un paciente animado y no contagiante podría hacer una vida normal (clases, levantarse, etc).
⦁    NO debe hacer deporte (ejercicio extenuante) hasta la normalización de transaminasas (el ejercicio aumenta las transaminasas), sí puede realizar actividad leve como comprar, subir escaleras, etc.
⦁    En general no se hospitaliza, pero en un contexto social (sin agua potable y sin cuidados razonables) y obviamente en una falla fulminante.
⦁    Dieta: no hay dieta necesaria. Según tolerancia, ya que el paciente comienza el tratamiento con asco. Si por ejemplo comiera comida chatarra no empeorará la evolución del cuadro (aunque no es saludable, recuerde a la Dra. Maggi y su clase de nutrición) es un mito que se debe derribar.
⦁    OH. Suspensión por al menos 6 meses. Cualquiera de las etiologías de hepatitis aguda requieren esto, por la demora del hígado en una recuperación completa a pesar de que las transaminasas se normalicen.
⦁    Vómitos: antieméticos, un proquinético, para permitir que el paciente se puede hidratar y alimentar.
⦁    Prurito: sobre todo en las que se comportan como más colestásicas, se recomiendan medidas generales, evitar calor, exceso de abrigo, ungüentos mentolados, a veces los antihistamínicos ayudan por su efecto sedativo principalmente (no por la actividad farmacológica, dado que no es alérgico), ej. Clorfenamina

3. Control:
⦁    Atención a signos de Insuficiencia hepática. Si la fiebre persiste, si las transaminasas cayeron abruptamente, bilirrubinemia muy alta, encefalopatía o baja de protrombina.
⦁    Primer mes: Control semanal (pruebas hepáticas) mientras está ictérico, luego una vez al mes hasta que se normalizan completamente. Puede que no sea necesario y que al mes normalicen, pero en algunos casos recurrentes se tendría que hacer mensualmente para comprobar la declinación del cuadro.
⦁    Si permanece, se realiza control tras un mes.
⦁    En caso de evolución a fulminante, hay que contactarse con equipos de trasplante como Hospital Salvador en Santiago.

4. Prevención de contagio
⦁    Aislamiento entérico. Paciente al ir al baño, desinfectar con cloro y lavado de manos (jabón común) permanente. NO se transmite por la saliva, precaución con heces, ojalá no preparar comida.
⦁    No es necesario utensilios personales, como vasos, cubiertos, etc.
⦁    Abstinencia sexual.
⦁    En caso de la hepatitis B por 6 meses hasta comprobar desaparición del virus, debería usar preservativo si su pareja no ha sido vacunada y no ha tenido hepatitis B (si tiene varias parejas por supuesto que debe usarlo). También está la posibilidad de vacunar a la pareja si esta sale con test (-), que demora 6 meses.
⦁    En el caso de la HepA hay que tener cuidado con las prácticas alternativas (por contacto con deposiciones) en que pudiese existir ingesta de virus.

IX. PROFILAXIS

⦁    Medidas higiénicas:
⦁    HepA:
⦁    Agua potable
⦁    Manipulación de alimentos (en Chile se les exige a los manipuladores de alimentos estar vacunados contra HepA y fiebre tifoídea).
⦁    Mariscos crudos
⦁    HepB:
⦁    Transfusiones
⦁    Drogas EV
⦁    Promiscuidad

⦁    Inmunización
⦁    Pasiva: Inyección de Ig. Prácticamente no se usa. Sólo se utiliza para RN de madre HepB (+).
⦁    Activa: la vacuna de la HepB consta de 3 dosis: día cero, al mes y a los 6 meses.

⦁    Existe una vacuna combinada de HepA y HepB.
⦁    Se recomienda vacunar a los pacientes tanto para HepA y HepB (sólo los que puedan costear los gastos).
⦁    Se recomienda refuerzo de vacuna HepB a los 10 años desde la primera dosis.
⦁    HepB está en el Programa Nacional de Inmunización desde el 2005.
⦁    HepA no tiene vacunación estándar. Considerar utilizarla en pacientes cirróticos (evita complicaciones de la enfermedad).

X. PRONÓSTICO

⦁    A: nunca van a la cronicidad.
⦁    E: casi nunca.
⦁    B: crónica en un 5%. La mayoría de los crónicos no tuvieron hepatitis aguda. Y del 5%, entre un 14-40% desarrollará alguna complicación hepática grave.
⦁    C: crónica en un 70-80%.
⦁    D: variable según sea coinfección o sobreinfección.

XI. PARTICULARIDADES DE LA HEPATITIS AGUDA ALCOHÓLICA

⦁    Antecedente de transgresión alcohólica importante
⦁    Menor alza de transaminasas que en hepatitis viral (±200-300)
⦁    Relación ASAT/ALAT = 2/1 (muy característico).
⦁    Alta mortalidad en cirróticos avanzados.

HEPATITIS CRÓNICA

I. DEFINICIÓN

⦁    Inflamación hepática que persiste por más de 6 meses, detectable bioquímica e histológicamente.
⦁    Ej. paciente que tiene HepB debo repetirle el HBsAg a los 6 meses, debiendo ser negativo.
⦁    Puede ser leve, moderada o severa (cirrosis).
⦁    La herramienta útil es medir transaminasas:
⦁    Hepatitis crónica por disfunción: transaminasas altas por más de 6 meses, por cualquier causa.

II. CAUSAS

⦁    VHC
⦁    VHB (se ve poco en Chile).
⦁    VHD
⦁    Hepatitis autoinmune: se ve más en mujeres. Debuta como hepatitis aguda, cirrosis o hallazgo de transaminasas altas. Dg: ANA y anti-musculo liso (+).
⦁    Drogas: las mismas que dan fibrosis: amiodarona y nitrofurantoína.
⦁    Esteatohepatitis no OH:
⦁    Hígado graso: 1/3 de la población lo tiene, no presenta riesgos si es que no coexiste con alteraciones de pruebas hepáticas.
⦁    Esteatohepatitis:
⦁    Hepatitis atribuible al depósito de grasa.
⦁    1/3 de la población con hígado graso la desarrolla.
⦁    Existe aumento de transaminasas de forma crónica (más de 6 meses).
⦁    Riesgo de hepatitis crónica y cirrosis.
⦁    Tratamiento: tratar patologías concomitantes y bajar de peso (disminuir grasas, pero principalmente HC, ya que éstos se transforman en triglicéridos, los que se depositarán en el hígado).
⦁    Hereditarias: enfermedad de Wilson, déficit de α1 antitripsina.
⦁    Cirrosis biliar primaria, y colangitis esclerosante primaria (generalmente en hombres; posible manifestación extra intestinal de colitis ulcerosa): no causan el daño por vía hepatitis, sino por daño colestásico.

III. CUADRO CLÍNICO GENERAL

⦁    Sin cuadro clínico bien definido.
⦁    Generalmente presenta astenia.

IV. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

⦁    HepB: HBsAg por más de 6 meses.
⦁    HepC: anticuerpos anti-HepC corroborado por PCR.
⦁    Hepatitis autoinmune: ANA y anti-músculo liso.
⦁    Cirrosis biliar primaria: AC anti-mitocondriales
⦁    Hígado graso: contexto general + ecografía.

V. TRATAMIENTO SEGÚN ETIOLOGÍA (cultura general)
⦁    HepB y HepC: antivirales, interferones.
⦁    Hepatitis autoinmune: inmunosupresores.
⦁    Hígado graso: normalizar colesterol, glicemia, bajar de peso.

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