Fisiopatología esofágica


Para poder comprender las enfermedades del esófago es fundamental conocer su ubicación, relaciones, conformación y función. Las alteraciones de estos aspectos determinarán las patologías que se pueden encontrar.

Generalidades

Anatomía:
Tubo muscular que se extiende desde la faringe hasta el estómago. Cuya función es transportar el bolo alimenticio (BA) desde la boca hacia el estómago. Se delimita, en ambos extremos, por los esfínteres esofágicos superior e inferior (EES y EEI respectivamente) o Cardias.
Tiene una inervación intrínseca dada por los plexos intramurales, fundamental en la coordinación de la propulsión del BA, que es un movimiento peristáltico; y una extrínseca que está comandada por el Nervio Vago.
El tercio superior posee musculatura estriada y los dos tercios inferiores se componen  por musculatura lisa, si bien el tercio superior también posee un componente liso. Posee tres capas musculares:
·         Longitudinal externa
·         Circular media
·         Longitudinal interna
Posee una actividad motora intermitente y sus fibras musculares están especializadas para la actividad tónica.
Histología:
El tubo mide en promedio 30 centímetros, atravesando todo el tórax adyacente a la pared posterior de la tráquea.


Nota: Los endoscopistas para poder identificar la pared anterior del esófago, se fijan en la impresión que hace la caída en el esófago.
 
 


Posee tres paredes:
·         Mucosa y la muscular de la mucosa
·         Submucosa
·         Tres capas musculares
La mucosa tiene un epitelio plano pluriestratificado no cornificado.

Pregunta: ¿Qué tipo de neoplasia aparecería en este tipo de epitelio?
Respuesta: Un cáncer espinocelular.


 
 
Fisiología:
La función del esófago es la peristalsis. Movimiento propulsivo con fases de contracción sucesivas que van aumentando su  amplitud hacia distal. Se genera un proceso de contracción antes del bolo y delante de este se va relajando. El movimiento es unidireccional.

La deglución está controlada a nivel mesencefálico. Es un proceso de inicio voluntario que se continúa de forma refleja y automática. Está compuesta por tres fases:


·         Fase bucal
·         Fase faríngea
·         Fase esofágica
de las cuales sólo la primera es completamente voluntaria, teniendo las otras dos componentes voluntarios.
            El proceso de la deglución implica cambios en las estructuras comprometidas, tales como: compresión de la lengua contra el paladar duro, el paladar blando se va hacia arriba, se cierra la glotis y se tracciona la laringe hacia delante; permitiendo la apertura del EES.
En el esófago el BA se desplaza a aproximadamente 3-5 m/s. Los líquidos pueden tardar 1 segundo en ir desde la faringe hacia el estómago.
Si  las ondas primarias no son suficientes para el transporte del BA, aparecen ondas secundarias.

Fisiopatología:

Disfagia:
            Dificultad para deglutir. También definida como la consciencia subjetiva de una dificultad del paso de líquidos o sólidos desde la boca hasta el estómago.
            Este síntoma, indica anormalidad en la función o las estructuras mencionadas previamente (boca, faringe, esófago o el EEI).
            Cuando existe una dificultad para deglutir retroesternal, puede ser referida a estructuras altas. Este efecto no se produce a la inversa.
            Escenarios clínicos:
  1. Disfagia orofaríngea con causa atribuible:
·      ACV recientes
·      Demencia avanzada
·      Miastenia gravis: enfermedad de la placa motora
·      Esclerosis lateral amiotrófica
En todos estos casos la anamnesis es determinante para saber qué ocurre con el paciente. Por su parte el examen físico permite descartar lesiones a las cuales atribuir el cuadro.
El estudio específico es la Cinerradiología de la deglución. El bario permitirá evaluar dos elementos:
a)      Visión anatómica de la faringe: permite descartar lesiones.  
b)      Aspectos funcionales: permite apreciar si parte del bario se va a la vía aérea.
Por otra parte el escáner permitirá ver con mayor precisión el área y por ende las lesiones de la misma.
El tratamiento dependerá de la causa que origine la disfagia. Así los pacientes con esclerosis serán difícilmente tratados dada la característica progresiva de la enfermedad y los mejor beneficiados por este serán aquellos con ACV. En general el tratamiento consiste en terapia con fonoaudiólogo, en función de recuperar la deglución. 
  1. Disfagia orofaríngea inexplicable:
No se da en presencia de enfermedad conocida. Se puede atribuir a:
·         Tumores faríngeos
·         Divertículo de Zenker: divertículo del tercio superior del esófago puede dar síntomas referidos orofaríngeos
·         Disfagia referida de tumores del Cardias e incluso del estómago
Dado que no existen antecedentes, es fundamental realizar una cinerradiología de la deglución y un esofagograma para poder examinar la parte baja.



  1. Disfagia retroesternal en pacientes inmunocompetentes:
·         Cáncer esofágico: espinocelular o adenocarcinoma
·         Esofagitis: RGE o esofagitis eosinofílica (paciente con disfagia, odinofagia, síntomas de reflujo y endoscopía aparentemente sin lesiones)
·         Membranas y anillos: Síndrome de Plummer- Vinson (membrana bajo el cricofaríngeo, asociada a déficit de vitamina B12 o de fierro) y el anillo de Schatzky (engrosamiento fibroso de la unión gastroesofágica debida a RGE)
·         Estenosis péptica benigna: cicatrización en procesos sucesivos de erosión por reflujo y esto genera estrechamiento del lumen
·         Trastornos motores
Se estudian normalmente a través de la radiografía y la endoscopía. En el caso de los trastornos motores esofágicos tiene un rol fundamental la manometría esofágica.
  1. Disfagia retroesternal en pacientes inmunocomprometidos:
    • Esofagitis infecciosas
1.      Cándida albicans
2.      Herpes Simple
3.      Citomegalovirus
4.      Úlceras idiopáticas o úlceras VIH
Rol fundamental de la endoscopía, dado que permite ver, cuantificar y tomar muestras.

Reflujo gastroesofágico
            Patología multifactorial, si bien se sabe qué es no se conoce del todo el cómo, es por esto que las técnicas quirúrgicas y endoscópicas no han podido del todo resolver el problema.
            Se relaciona a los siguientes mecanismos fisiopatológicos:
1.      Competencia de los mecanismos antirreflujo:

El EEI tiene un tono basal, que en condiciones normales puede ser modificado por comidas grasas, chocolate, etanol, menta, etc.  

El mecanismo fundamental del RGE son las relajaciones transitorias, que se hacen mucho más frecuentes y prolongadas. Además la longitud del esfínter intra-abdominal.

Los factores mecánicos adyacentes al EEI, como el diafragma y el ángulo de Hiss son determinantes para resistir el paso del contenido gástrico hacia el esófago.

2.      Composición y potencia del volumen refluido:
A mayor acidez, más lesiones habrá en el esófago. 
La pepsina y la bilis están presentes en reflujo alcalino, que también produce daño.
La secreción gástrica aumentada, un vaciamiento gástrico (…) o bien el reflujo duodenogástrico van produciendo elementos de mayor daño.
3.      Limpieza esofágica:
Una motilidad gástrica eficiente da cuenta del 90% del material refluido y aquel que no sea barrido, habitualmente la saliva se encarga de él.
Recordar que hay un reflujo normal.
La gravedad juega un rol protector en la producción de RGE, especialmente tras las comidas.
4.      Resistencia de la mucosa:
Los mecanismos preepiteliales nacen de las glándulas presentes en el esófago, específicamente las productoras de mucus y bicarbonato.
Los mecanismos epiteliales dependen de la integridad de las membranas celulares. Las membranas que estén destruidas por el reflujo u otras causas estarán más expuestas a la acción de las noxas.


Causas de enfermedades esofágicas
            Las noxas se dividen en internas y externas.
Internas:
·         Reflujo gastroesofágico patológico
            Externas:
·         Infecciosas
·         Fisicoquímicas: fármacos, radioterapia
Otras causas son:
Trastornos motores:
·         Primarios: propios del esófago
·         Secundarios: a enfermedades sistémicas como la esclerosis
Neoplasias.

Métodos de estudio


Endoscopía
Tubo de fibra de vidrio que permite pasar un haz de luz para iluminar los segmentos y a su vez, permite la proyección de la imagen hacia una pantalla.
Tiene canales de trabajo que permite pasar instrumentos para obtener muestras y realizar procedimientos terapéuticos.
Los comandos permiten controlar la dirección del avance de la fibra.
Su uso es obligatorio en enfermedades esofágicas, en Chile particularmente dado la alta incidencia del cáncer gástrico.
Asociada a un sonógrafo se puede realizar una endosonografía. Muy útil en el estudio de lesiones subepiteliales.

Radiología
Técnica sencilla no invasiva que requiere la ingesta de una papilla de bario, su consistencia depende del objetivo del examen.
Útil para evaluar lesiones estructurales y morfológicas.

pHmetría
Se mide un pH ambulatorio en 24 horas y se definía como el Gold standard para establecer el diagnóstico de RGE en pacientes que tiene los síntomas pero que no responden al tratamiento habitual.
Se coloca un electrodo cinco centímetros por sobre el EEI. Para ubicarlo es necesario hacer una Manometría. Se graba el pH durante el día, el tiempo de exposición al ácido y la capacidad de aclaramiento.
No permite medir reflujo alcalino.

Manometría
Se colocan múltiples catéteres perfundido con agua en un sistema de baja distensibilidad, que permite cuantificar la presión del EEI, capacidad de relajación, capacidad propulsiva del cuerpo y actividad motora del EES y la hipofarínge.
Indicada especialmente en trastornos motores esofágicos primarios y secundarios. En reflujo con indicación quirúrgica y diagnóstico etiológico de dolor torácico no cardiogénico (30% debido al esófago).
En el EES la presión varía entre 40 y 220 mmHg. La medición de la presión a este punto estimula la contracción del esfínter. Y la observación de la relajación depende del equipo utilizado.
En el cuerpo del esófago la peristalsis primaria se genera en función de desplazar el BA y la peristalsis secundario se genera para movilizar los restos de alimentos. Por ende la manometría del cuerpo tendrá una amplitud, duración y morfología de carácter peristáltica, unidireccional y coordinada.
La aparición de ondas no relacionadas a alimentos se denominan peristalsis terciarias y son de carácter patológico.
 
 



Al llegar al EEI, el electrodo es ubicado en el estómago y se devuelve para medir los cambios de presión. La presión del EEI es de 35 mmHg aproximadamente.

Manometría de alta resolución
En la manometría normal los electrodos se van colocando cada cinco centímetros, pero en la manometría de alta resolución se ubican electrodos a un centímetro de los esfínteres, uno en la faringe y el estómago y en el cuerpo cada dos centímetros.
Tiene una duración menor a la convencional y puede diagnosticar disfunciones esofágicas con mayor exactitud que la convencional.
Impedanciometría
Denominada imedanciometría intraluminal multicanal (IIM).
Permite medir el cambio en la resistencia al paso de la corriente eléctrica entre dos electrodos. Estos son determinados por la presencia de contenido intraesofágico.
La conductividad es contraria a la resistencia o impedancia y es directamente proporcional a la concentración de iones en el lumen.
El alimento y el reflujo tienen alta concentración de iones, por lo tanto, la impedancia disminuye en presencia de alimentos y aumenta la  conductividad. Se determinan, a su vez, la dirección del movimiento de contenido observado, por los cambios de resistencia.  
  A la impedanciomentría se le puede añadir otra sonda, con la cual medir cambios en el pH y en la presión.
Asociada a pH es útil para evaluar:
·         Los cambios en RGE resistente a tratamiento
·         Síntomas extraesofágicos asociados a reflujo
Asociado a manometría:
·         Alteraciones de la progresión del bolo en pacientes con manometría normal
·         Aporta información más completa y precisa y reclasifica pacientes

Resumen


          Tubo muscular con función de transporte
          Múltiples estructuras involucradas en su función
          Pléyade de noxas internas y externas pueden provocar diversas enfermedades
          Existen diversas formas de estudio de esta víscera:
        Endoscopía
        Radiología
        Manometría (clásica y de alta resolución)
        Impedanciometría y combinaciones (pHmetría y manometría)
          La IIM y sus combinaciones y la manometría de alta resolución, permiten mejorar las métodos diagnósticos y abren el conocimiento de estas patologías
        Nuevas patologías.

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