Fisiopatología de la vía biliar

El hígado
La panita, órgano sólido de mayor masa en mamíferos, en el ser humano más o menos 1,5 Kg.
Funciones hepáticas
Múltiples funciones: Digestión, Detoxificación, Biosíntesis, Energía del Metabolismo y otras múltiples Funciones (>200 funciones metabólicas, otros describen más de 400), es tan así que hasta Pablo Neruda escribió una oda al hígado.
Flujo sanguíneo en hepatocito
 Como ustedes saben, en el hepatocito, prácticamente el 80% del flujo está dado por el territorio portal y un 20% por la arteria hepática. Cuando empieza a ocurrir cirrosis o alteraciones en el territorio portal, éste componente de la arteria hepática va aumentando, y así también, en la medida que se va dividiendo la arteria hepática y los vasos portales al interior del hígado, también está ocurriendo con los canalículos biliares para finalmente llegar al lobulillo hepático, que en este esquema, vemos un lobulillo de cerdo, ya que está mucho más ordenado, y es el ejemplo típico que se da. Entonces se ven un grupo de hepatocitos que se disponen en hileras, donde por un lado va la circulación hacia la vena central, y por otro lado de la hilera de hepatocitos están los canalículos biliares, éstos finalmente drenan al lobulillo, acá en espacio porta que tiene la triada clásica que se compone de: arteria hepática, la vena portal y canalículo biliar, la triada clásica. Por otro lado, en el parénquima vamos a encontrar la vena central y los sinusoides hepáticos.
Transporte vectorial de sustancias
 Es así  como alrededor del hepatocito tendremos, por un lado está el plasma con sales biliares, lipoproteínas, aniones orgánicos, xenobióticos y endobióticos, pasan a través del hepatocito, algo les hace, y los transforma en bilis: salies biliares, aniones orgánicos, colesterol, fosfolípidos y solutos

Rol fisiológico de la secreción biliar
Es la principal vía de eliminación del colesterol, ustedes recordaran el metabolismo del colesterol, se digiere, es absorbido y a través de los transportadores, que son lipoproteínas de baja densidad principalmente, llega al hígado, y en el hígado nuevamente es excretado a través de la bilis formando las sales biliares, las que en un 95% son reabsorbidas a nivel del ileon terminal.
Rol importante, por lo tanto, tiene en digestión de lípidos y vitaminas liposolubles, la bilis solubiliza los lípidos, y las vitaminas liposulubles que son ADEK con las sales biliares y estas ayudan a su absorción y además tiene un rol inmunológico por contenido de Ig A secretora, y tiene un rol protector contra sobrecrecimiento bacteriano. También tiene función de excreción de xenobióticos y toxinas endógenas.
Vía biliar
Así, desde el punto de vista anatómico, distinguimos un hepático derecho, un hepático izquierdo que se juntan en el hepático común y que da salida a un conducto que es el conducto cístico, el cual podemos ver que se desarrolla la vesícula. La unión de cístico y el hepático común forman el colédoco hacia caudal con 4 porciones:
⦁    Supraduodenal
⦁    Retroduodenal
⦁    Infraduodenal
⦁    Intraduodenal

 Éste colédoco llega a la segunda porción del duodeno a través de la ampolla de Vater ubicándose en una verdadera cloaca al unirse con el conducto de Wirsung o conducto pancreático.







 Ésta representación la podemos ver en este caso de una colangiografía, por alguna razón se ve obstruido y se ven las ramas que si uno lo pudiera ver bien: Unión hepático derecho e izquierdo en hepático común, con cada una de sus bifurcaciones.






Vía biliar
 La vía biliar da cuenta más o menos cuenta del 3-5% de la masa hepática, es así que los conductillos biliares se van uniendo para formar los canalículos biliares, y éstos a su vez terminan en un conducto biliar común, terminando así en un esfinter de Oddi, como veíamos anteriormente.







¿Por qué está compuesta la secreción biliar?
⦁    Electrolitos: Tiene Na, K, Cl, HCO3, Ca, Mg.

⦁    Aniones Orgánicos: Ácidos biliares, producto del metabolismo del colecterol, tenemos bilirrubina, producto de la degradación de la hemoglobina.

⦁    Lípidos: lecitina, el colesterol per sé puede haberse secretado a través de la bilis.

⦁    Proteínas

Análisis bioquímico de la secreción biliar






Principales macromoléculas de la SB son:
En su gran mayoría las sales biliares y la lecitina con un 22%, pero además hay proteínas, colesterol y bilirrubina.

¿Como ocurre esto? (habla de ciclo biliar) Tenemos ahí el hepatocito, el hepatocito a través del canalículo, sale a través del conducto biliar al duodeno, y desde duodeno recorre hasta el íleon, y en el íleon se absorbe aproximadamente el 95% de las sales biliares, éstas entran a la circulación portal para ir nuevamente a los sinusoides hepáticos, aquí está la membrana baso lateral y por el otro la membrana canalicular biliar del hepatocito, son dos polos, todo llega nuevamente por la membrana basolateral y entra al hepatocito para ser excretado a través de la secreción biliar. Circuito enteohepático.
Colesterol
 Fundamental, ya que es contituyente de todas las membranas de las células del cuerpo, más aún fundamental en endocitosis y exositosis. Es una molécula presente en todos lados, y es un sustrato molecular biológico de una serie de hormonas esteroidales, vitamina D, las sales biliares y es altamente insoluble en agua, no puede salir así como así, es muy escasa la cantidad soluble en el plasma.
El colesterol por un lado está en la sangre. Nosotros tenemos una ingesta de colesterol diario, que dependiendo de la cantidad de colesterol que tengamos en nuestras células, se irá regulando la cantidad que nosotros vamos a absorber de colesterol. Éste se absorbe y es transportado desde el intestino hacia el hepatocito, mediante quilomicrones, proteínas de baja densidad y de alta densidad.  Desde el hepatocito puede ser enviado a los tejidos nuevamente (tejidos periféricos) o ser secretado a través de la bilis por el polo biliar y entrar nuevamente al circuito entero hepático.
Todo el colesterol no es secretado a través de la bilis, ya que llega a un punto de saturación, por lo tanto el colesterol o es secretado por la bilis o por otro lado es ingresado a la célula, sin embargo, hay sensores en la  célula que dicen: ‘’suficiente colesterol, no necesito más’’, y los receptores que venían esperando a la Lipoproteína de baja densidad (LDL) dicen: no queremos más colesterol, y lanzan el colesterol a la sangre nuevamente, el que no es llevado a  los tejidos o reabsorbido en los tejidos para reconstituir los tejidos nuevamente, empieza a acumularse en las arterias y forman la aterosclorosis, células espumosas que en definitiva van a llevarlo a ateromas.
 Origen y vías metabólicas del colesterol

Destinos del colesterol
Gotas de grasa en las células, VLDL al plasma y a los tejidos, puede estar incorporado a la membrana o puede producir sales biliares que se va  ala excresión biliar.
El colesterol es nocivo en altas concentraciones porque por un lado, produce aterogénesis y por el otro,  si se secretan mucho a través de las  sales biliares de acuerdo al porcentaje que se secretan sólo como colesterol, éste va a producir cálculos, predominantemente de colesterol, pero también puede haber cálculos predominantemente de SB, dependiendo de la proporción o concentración de cada uno.
Resumen:
⦁    Aterogénesis
⦁    Precipitación: Litogénesis
Ácidos biliares

Son Detergentes naturales derivados de colesterol y que sintetizados en hígado, y se conjugan por taurina y glicina, en estos momentos el colesterol queda hidrosoluble y puede ser secretado a través de la bilis.
Ahora, el colesterol se une a estas sustancias, e irá produciendo quenodeoxicólico (Quenodeoxicolato en el esquema) o sales biliares primarias.
 Síntesis de sales biliares en hepatocito
Sales biliares
Las sales biliares es el soluto más importante de la bilis, son detergentes naturales como vimos recién, y disminuyen la tensión superficial y pueden solubilizar membranas.

Es así como las SB se conjugan con glicina y taurina, se transporta al polo canalicular y se secretan a través de gradiente a través de la bilis.

Flujo biliar
El flujo biliar de las SB es la principal la puerta osmótica para la secreción biliar hacia el lumen biliar. Y la Secreción de colesterol y lecitina depende, por lo tanto, de estas SB.
Es así como tenemos, en el componente del flujo biliar, un componente que esta dado por secreción ductal, otro componente dependiente de las SB y un flujo biliar independiente de éstas sales que es por secreción de glutatión.

Secreción de colesterol y lecitina
⦁    Ahora, la secreción biliar de colesterol y lecitina es dependiente del flujo de SB.

⦁    Hay capacidad detergente de estas SB.

⦁    Las SB y lecitina son necesarios para mantener soluble el colesterol, los pigmentos  y algunos xenobióticos (ej. cefotaxima)



Exíste una relación entre Colesterol/ Lecitina y SB Índice colesterol / lecitina + SB
Si se eleva el ínide, la bilis se hace inestable, y ¿qué va a pasar? El colesterol se hace inestable y precipita y se forma un pequeño microcálculo, que a la larga va depositando cada vez más SB o colesterol y por último la formación del cálculo.
 Bilirrubina
Es un producto de degradación de la hemoglobina, sufre metabolización hepática, se conjuga y se hace hidrosoluble.
Cuando está en forma indirecta es liposoluble, pero no Hidrosoluble.






 Biotransformación de la bilirrubina: Síntesis y excreción




Figura: Aquí está el grupo hem, el grupo hem hace la biliverdina y ésta llega unida a la albúmina, bilirrubina-albúmina, llega al hígado, y éste la glucoronisa a nivel del hepatocito en dos partes y lo secreta a través del polo biliar, llegando también a la 2da porción del duodeno.
Biotransformación de la bilirrubina: Conjugación con ác. Glucurónico

Continuación y figura: Es así, como tenemos que viene la bilirrubina unida a la albúmina, ésta justo antes de pasar al hepatocito, se desprende de la albúmina y va a entrar al hepatocito pasando por la glucoronil transferasa 1 y la gluconiltransferasa 2, para luego ser secretada pro el canalículo biliar.
Tipos de bilirrubina

 Tenemos por lo tanto, una bilirrubina libre (no conjugada o Indirecta) que es insoluble en agua y la otra que es liposoluble. En la sangre se une a la albúmina, la insoluble en agua, y ésta bilirrubina no conjugada unida a la albúmina la hace hidrosoluble, si no estuviera unida a la albúmina es imposible.
La bilirrubina libre liposoluble se impregna en los tejidos, y en particular en los niños se produce un cuadro muy grave que se llama Kernicterus, que se da habitualmente por cifras de bilirrubina total de predominio indirecta por sobre 10 mg/dL, en aquellos niños cuyos mecanismos metabólicos del hígado, son incapaces de conjugar esta bilirrubina, con inmadurez del sistema de la glucoronil transferasa a nivel hepático, éstos niños desarrollan daño cerebral.
Diferencias entre bilirrubinas
Es así como tenemos estas diferencias entre las bilirrubinas:

Toxicidad de la bilirrubina
Como les comentaba recién, la liposoluble desacopla la fosforilación oxidativa mitocondrial, mayor de 12 mg/dL puede traspasar la barrera hematoencefálica y producir la neurotoxicidad en el Kernícterus.
Acá vemos una pieza de Anatomíapatológica, donde podemos ver a nivel talámico está muy impregnada, y por lo general en todo el cerebro, vean la superficie del cerebro, que está con signos de ictericia.
Catabolismo de la bilirrubina
 La bilirrubina conjugada, la mayor parte, se elimina por la via biliar, 80% es excretada por las heces y el 20% es reabsorbida por íleon terminal, muy poco de ello se elimina a través la orina.
Eliminación de la bilirrubina

Éste círculo enterohepático:
Hay desconjugación en el intestino por la B-Glucoronidasa, y ocurre nuevamente reabsorción.
Bilirrubina
Valores normales:
⦁    Bili total hasta 1,0 mg/
⦁    Bili directa hasta 0,4 mg/dl
⦁    Bili indirecta hasta 0,6 mg/dl
 Ictericia (Icterus)
Aquí tenemos un ojito con ictericia, y ¿qué entendemos por ictericia?, la coloración amarillenta de piel, plasma, mucosas y tejidos, y suele presentarse con niveles de bilirrubina > 2 mg/d.
Siempre cuando uno quiera examinar y ver si hay ictericia o no, abra la cortina, porque cuando uno lo ve con luz artificial puede ver cualquier cosa.
Recién un compañero de ustedes me preguntaba: yo derrepente me pongo amarillo, ya vamos a  ver lo que tiene.
Probable que tenga Sd. De Gilbert, que es la alteración de ictericia más frecuente en la población de un 5%, y se caracteriza porque frente a algunos períodos de estrés o pequeños resfríos o fiebre, se ponen amarillos, hay una alteración ahí en la captación o el transporte de la sangre hacia el hepatocito, y desde el punto de vista del laboratorio, tienen el resto de las pruebas hepáticas absolutamente normales, y si da una hiperbilirrubinemia de predominio indirecta, está el problema en la captación del hepatocito, o sea viene pro la sangre y el hepatocito no lo capta.
Hiperbilirrubinemia
De Predominio conjugado (directa): Conjugada con glucoronato, por lo tanto si ya se conjugó en el hepatocito, ¿Dónde está el problema?, en la salida, y puede ser en la salida por un problema en el transportador hacia la bilis, o una obstrucción en la vía biliar, que pueden ser por obstrucciones mecánicas, incluso iatrogénicas: no crean que es fácil llegar y colocar el clip, entre el achuntarle al cístico y no achuntarle al colédoco, o achuntarle al hepático común. O puede ser porque hay un tumor, ¿han escuchado hablar del tumor de Klatskin?, tumor de Klatskin, ya lo escucharon por segunda vez. Colangiocarcinoma de la vía biliar, ya lo vamos a ver. Una neoplasia de la vía biliar, y eso por supuesto va a producir una obstrucción al flujo biliar, y lo que es pan nuestro de cada día, muy común en chile: cálculos biliares.
Predominio no-conjugado (indirecta): en aquellas bilirrubinas que vienen por la sangre y no entró al hepatocito, por supuesto que existen también hipebilirrubinemias mixtas, que es cuando está el hepatocito comprometido, como es en el caso de la hepatitis.
Hiperbilirrubinemia de predominio no-conjugado: o sea, antes que se conjugue, antes de expresar los síntomas.
⦁    Ictericia hemolítica, destrucción de glóbulos rojos.
⦁    Síndrome de Gilbert
⦁    Enfermedad de Crigler-Najar
⦁    Síndrome de Dubin-Johnson
⦁    Síndrome de Rotor.
⦁    Colestasia:
⦁    Intrahepática
⦁    Extrahepática
Clasificación anatómica de las hiperbilirrubinemias
Prehepática: antes del hepatocito.
Hiperbilirrubinemia sobrepasa capacidad de depuración del hígado, y por lo tanto:
⦁    Bili indirecta: aumenta
⦁    Bili directa: normal.
Ahora, esta Hiperbilirrubinemia que sobrepasa la capacidad del hepaticoto, y puede estar dada porque hubo mucha depuración, o simplemente el hepatocito no se la puede, como es el caso de Gilber.

Hepáticas:
Puede ser debido a toxinas o infecciones como la hepatitis vírica o la cirrosis, y produce que:
⦁    Bili directa: aumenta  (Suero y orina)
⦁    Bili indirecta: aumenta (mixta)


Posthepática
Lo que estábamos conversando recién, hay una obstrucción extrahepática que hace que la bilirrubina conjugada vuelva a la sangre y no pase al intestino, aquí:
⦁    Bili directa: aumenta (+++) -Suero y orina-
⦁    Bili indirecta: aumenta (+)

Mecanismo ictericias hepáticas
Hígado fibroso y nodular e inflamación, va a llevar a una alteración de la estructura del parénquima y del espacio portal, llevándolo a  una obliteración de conductillos biliares que a la larga va produciendo una hiperbilirrubinemia.
Otra forma de clasificar éstas ictericias, es por:
a) Aumento de la producción de bilirrubina:
⦁    Ictericias hemolíticas.
b) Alteración de la captación y el transporte intrahepático de la bilirrubina:
⦁    Síndrome de Gilbert.
c) Trastornos de la conjugación de la bilirrubina:
⦁    Sd. de Gilbert, puede ser que tenga algo de ésto, pero no está claro.
⦁    Enfermedad de Crigler- Najar.


d) Alteraciones de la excreción biliar:
⦁    A nivel celular:
⦁    cirrosis
⦁    Hepatitis
⦁    En el árbol biliar (tiene que transportarse del hepatocito al árbol biliar):
⦁    Síndrome de Dubin Johnson (muy grave)
⦁    Síndrome de Rotor.
⦁    Colestasia
Ictericia hemolítica
Es una Ictericia discreta, no mayor de 4 mg/dl, de predominio no conjugado. Hay anemia (mayor o menor grado, según severidad de hemólisis), se destruyeron los glóbulos rojos, como hay destrucción, el organismo empieza a compensar y se empieza a  producir nuevos glóbulos rojos que serán primordialmente, al aumentar la demanda, reticulocitos (reticulocitosis). Hay, Eritroblastos en médula ósea (por mielograma). Y por supuesto que la vida media del G.R. está disminuída (medido con Cr radioactivo).
Causas de hemólisis
Éstas pueden ser por dos causas:

Sd. de Gilbert
Ahí está, la más común de las ictericias metabólicas constitucionales, un defecto parcial en la conjugación de la bilirrubina (déficit de uridinfosfatoglucuroniltransferasa hepática).
Discreta hiperbilirrubinemia, habitualmente < 5 mg/dl (predominio no conjugado) generalmente intermitente y que aparece o se intensifica después de periodos de estrés, fisiológico.
 
Sd. de Crigler-Najjar
Es la forma familiar de hiperbilirrubinemia  congénita autosómica recesiva, y se caracteriza por ictericia: daño a SNC. La deficiencia de glucoronil-transferasa en hígado y déficit en la conjugación de bilirrubina es gravísima.

Sd. Dubin-Johnson
Enfermedad familiar autosómica recesiva, con defecto en la excreción biliar de bilirrubina conjugada. La previa es bilirrubina no conjugada o indirecta, en este caso es conjugada o directa. Afecta ambos sexos. Hay además discreta ictericia crónica fluctuante, desencadenada por stress, infecciones, embarazo y uso de ACO. Los exámenes de laboratorio normales, excepto en el caso va haber una hiperbilirrubinemia de predominio conjugada, a diferencia del Gilbert, las transaminasas, las fosfatasas, el GGT son normales aquí, y en el Gilbert también, pero en este caso en el Dubin es de predominio directo y en el Gilbert es de predomino indirecto, el problema es el Crigler Najjar, ya que aquí aumenta la bilirrubina indirecta en estadios tempranos de la vida que puede ser letal.
Sd. Rotor
Enfermedad hereditaria muy similar a Sd. Dubin-Johnson y se diferencia en que tejido hepático no resulta pigmentado.
Transportadores afectados
Hay una serie de transportadores, como ustedes pueden ver, en el canalículo biliar que nos van a ir dando distintas enfermedades, en este caso la ausencia del transportador MRP2 dará Sd de Dubin-Johnson, en la enfermedad de Wilson además de estar afectado el transportador, dará acumulos de cobre en el paciente, está la Sitosterolemia, la fibrosis quística que se da a nivel del ducto biliar.

Colestasia
Aquí tenemos que la colestasia es un trastorno de la formación, secreción o drenaje de la bilis hacia el intestino, como consecuencia de cambios bioquímicos, fisiológicos o morfológicos, un ejemplo de esto puede ser la hepatitis de tipo colestásica en donde un fármaco, de alguna u otra forma produce una alteración en alguna parte, ya sea en algún transportador, o en la conjugación, etc, nos produce hiperbilirrubinemia, nos produce colestasia, o ésta puede estar después en el hepatocito por obstrucción, o puede estar a nivel del hígado, ya sea por cirrosis o por enfermedades también que van a ir produciendo granulomas en el hígado, granulomatosis hepática.

Clasificación
COLESTASIA EXTRAHEPÁTICA:
⦁    Obstrucción mecánica de colédoco o hepático común, del colédoco, puede ser por cálculos, puede ser por un colangiocarcinóma o el hepático común, además a nivel distal si el colédoco está obstruido, puede ser por una neoplasia del cabeza del páncreas, puede ser también por un tumor de la papila o Ampuloma, la papila de la ampolla de Vatter puede tener esto, o puede ser un adenocarcinoma y obviamente esto nos producirá obstrucción de la vía biliar. Además los procesos inflamatorios pueden producir una estenosis benigna de la papila del páncreas, y también nos va a producir colestasia, pero va a haber una dilatación del colédoco, habrá hiperbilirrubinemia de predominio directo. Puede estar también obstruido por compresiones intrínsecas como Ca de páncreas, adenopatías en el contexto de un linfoma, adenopatías en el contexto de un Ca gástrico, adenopatías y compresión directa en el contexto de un Ca de vesícula.
Pregunta: ¿En el embarazo también?
Respuesta: En el embarazo también, pero ahí ya es una colestasia intrahepática
COLESTASIA INTRAHEPÁTICA:
⦁    Colestasia intrahepática obstructiva (conductos biliares intrahepáticos).
⦁    Colestasia Intrahepática canalicular o hepatocelular (afecta aparato excretor de los hepatocitos), aquí está el embarazo, afecta el aparato excretor de los hepatocitos.
Mecanismos
Insuficiencia secretora del hígado, en la cual el flujo biliar disminuye debido a:
⦁    Falla en los procesos de transporte
⦁    Obstrucción de los ductos de drenaje
Lugares y causas de colestasia
Tal como lo veíamos recién, puede ser a nivel ductal, ductular o hepatocelular.


Causas de colestasia intrahepática obstructiva
Cirrosis biliar primaria, donde es el organismo que va a generar una serie de anticuerpos que atacan a los colangiocitos y la vía biliar se va destruyendo. En ella podemos distinguir 4 etapas, la CBP es como inicialmente se describió es la etapa 4 de esta enfermedad, la etapa cirrótica, pero en la primera etapa hay solo inflamación alrededor de los canalículos biliares del espacio porta, y estos se van destruyendo en forma progresiva. Esta enfermedad es una enfermedad AI, de predominio en mujeres más o menos del orden de los 50 años, y tiene para que ustedes se acuerden y no se les olvide más, la nemotecnia son las tres M: IgM, Ac anti Mitocondriales y la tercera característica es de predomino en Mujeres, ahora no se le olvido más, CBP  3M, colestasia, aumento de FA, GGT, personas que tienen esas características consultan fundamentalmente por prurito, molestias en el hipocondrio derecho.
Hermana de la enfermedad anterior es la Colangitis esclerosante, donde también se va produciendo un daño en los colangiolos (dúctulos), ésta patología va en aumento en Europa, no sabemos si va en aumento en Chile, probablemente sí. Se va produciendo daño progresivo en los conductos biliares, no tiene un tratamiento conductivo eficiente y progresan irremediablemente hacia la cirrosis, a diferencia de la CBP que gracias al ác. ursodeoxicólico, que es una herramienta  bastante poderosa, especialmente en estadios iniciales de la enfermedad (etapa 1 y 2), no así en las etapas 3 y 4 que prácticamente no hay tratamiento, acá no, en la colangitis esclerosante no tenemos ningún fármaco que podamos usar para que la enfermedad mejore o se enlentezca.
Las Drogas también pueden producir colestacia intrahepática obstructiva (compromiso conductillar), fármacos, antibióticos.
El Colangiocarcinoma, que está a nivel intrahepático, puede producir esta colestasis obstructiva.
Y la Atresias biliares intrahepáticas, enfermedad congénita también es una causa de colestasis intrahepática obstructiva.
Causas de colestasia intrahepática canalicular (hepatocelular)
⦁    AGUDAS:
⦁    Hepatitis viral colestásica
⦁    Hepatitis alcohólica
⦁    Drogas, hepatítis por fármacos
⦁    RECURRENTES:
⦁    Colestasia del embarazo, también llamada CIHE (colestacia intrahepática del embarazo)
⦁    CRÓNICAS:
⦁    Drogas
⦁    Hepatitis crónica
⦁    Cirrosis
⦁    Déficit de alfa 1-antitripsina


 Niveles de colestasia
 Lo mismo, acá tenemos una estrechez quirúrgica, traumática. Pancreatítis crónica, el tumor de la cabeza del páncreas, pero también una pancreatitis crónica nos puede producir una estrechez a nivel distal del colédoco, Carcinoma de la cabeza del páncreas, carcinoma ampular, carcinoma duodenal, más arriba, colangiocarcinoma, que si está este Colangiocarcinoma en la unión de los hepatocitos se llama tumor de Klatskin, muy bien lo han escuchado tres veces.

 Secreción biliar y litogénesis
La “colelitiasis” (vesícula con cálculo) se define por la presencia de cálculos en la vesícula biliar (se ve) es muy frecuente en chile y en Suecia, 60% de la mujeres sobre los 50 años y el 30% de los hombres sobre los 50 años, es el principal factor de riesgo en cáncer de vesícula, 1ra causa de muerte por cáncer en mujeres chilenas y 4ta en los hombres, se dice, aunque no se está seguro  que la vesícula no es esencial, con vesícula el flujo de bilis es constante a la vesícula, la que la concentra y cada vez que hay un estimulo porque el sujeto ingirió comida y esa comida está pasando por el duodeno, viene la CCK y un chorrito de bilis para poder disolver particularmente los lípidos y éstos puedan ser absorbidos, sin vesícula se transforma en un flujo constante y lento al duodeno. Por lo tanto, la función de la vesícula es ser reservorio y concentrar esta bilis, interesante saber que la mortalidad por colesistectomía en menores de 60 años  en Chile es 0. 


Hay cálculos de colesterol, bilirrubinato de calcio, de carbonato de calcio. Hay núcleos de glicoproteínas obre el cuál se va produciendo un armazón albuminoso y se van depositando los cristales.
 Uno puede detectar esta enfermedad en cualquiera de sus etapas, de hecho, uno puede detectar los cálculos con uno ecografía y ver cómo están en la vesícula, pero un porcentaje de éstos son indetectables, y si uno hace un sondeo duodenal puede encontrarlos, ejemplo: la causa más frecuente de pancreatitis aguda es cálculo, cálculos biliares, la 1era causa de pancreatitis aguda es biliar, en distintas series va entre el 50-70% de las causas de pancreatitis aguda y sin duda que va a depender del país en donde uno lo mide, la incidencia o fuerza que tenga esta enfermedad, en donde hay menos cálculos da menos pancreatitis obviamente, pero aun así sigue siendo la causa más frecuente, y en Chile es lejos la más frecuente, y la segunda causa de pancreatitis aguda es alcohol. Pues bien, en todas las series hay más menos entre un 30-40% de causas de pancreatitis aguda ‘’idiopática’’, cuando estos pacientes con pancreatitis aguda idiopática, se ha descartado que sea por hipercalcemia, se ha descartado la hipertrigliceridemia, se ha descartado causas plasmáticas, fármacos u otras infecciones que  puedan producir, se descarta todo, queda como idiopática, cuando a este grupo de personas se le hace un sondeo duodenal, y esta bilis se examina en el microscopio con luz contrastada, se encuentra que en la mayoría de ellos, prácticamente un 80%, tiene microcálculo, y por lo tanto tiene indicación de colesistectomía. La gran causa de PA es la de origen biliar, de cálculos, ya sea de tipo macroscópico que es la más frecuente como también por microcálculos.
Patogénesis: tres fases
Primera fase: hipersecretora, hipersecreción de colesterol, se produce un efecto hepático en el metabolismo del colesterol, esto en el contexto de Factores genéticos y ambientales.
Segunda fase: de Nucleación donde ocurre la cristalización, Factores involucrados:
⦁    Niveles de colesterol
⦁    Estasia (estrógenos, ayuno)
⦁    Proteínas (mucus)
Tercera fase: ya que una vez está nucleado, está cristalizado empieza a crecer, se van depositando lso cristales y puede tomar semanas, meses o años.









PATOGENIA CÁLCULOS COLESTEROL

 Rol de la vesícula biliar
Como conversavamos recién es un reservorio, pero favorece litogénesis (95% de los cálculos biliares).
Consecuencias
⦁    Incrementa tamaño y peso (hipertrofia)
⦁    Se llena menos eficiente
⦁    Disminuye capacidad contráctil y vaciamiento
⦁    Incrementa secreción de mucus
⦁    Y como hay una condición de inflamación permanente y fibrosis de paredes, la inflamación crónica en cualquier parénquima es una condición que favorece la presencia de un … CÁNCER
RESUMEN
⦁    Hígado es máquina metabólica
⦁    La secreción biliar contiene ácidos biliares, colesterol, el colesterol tiene una función fundamental en la secreción biliar, bilirrubina, entre otros compuestos
⦁    Circulación enterohepática de sales biliares, y se reabsorbe alrededor de un 95%
⦁    Fundamental en metabolismo del colesterol
⦁    Excreción de bilirrubina
⦁    Hiperbilirrubinemia pueden ser tanto directa e indirecta, y esto va a depender de donde se produce la alteración, ya sea prehepatocito o después del hepatocito
⦁    La Colestasia: prehepática, hepática y posthepática.
⦁    Si vesícula enferma o trastorno de secreción biliar se produce litogénesis.
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