Farmacología del Sistema Gastrointestinal I

En la clase de hoy hablaremos de 4 grupos de fármacos:
⦁    Procinéticos.
⦁    Anticinéticos (o antiespasmódicos).
⦁    Antieméticos.
⦁    Laxantes.
Brevemente se mencionarán los fármacos utilizados para el control de la diarrea.
Procinéticos
Estos fármacos, por diversos mecanismos, favorecen la motilidad gástrica y el tránsito hacia el intestino. Algunos de ellos, además, aumentan la presión en el esfínter esofágico inferior (LES), por lo que se utilizan también para el tratamiento del reflujo gastroesofágico (RGE).
Otros procinéticos aumentan el vaciamiento gástrico, y son útiles para el tratamiento de la gastroparesia o para pacientes con el vaciamiento retardado, especialmente postquirúrgico.
Otros estimulan el intestino delgado (ID), y se utilizan para tratar las pseudoobstrucciones intestinales. Los que aumentan el vaciamiento del colon se usan para tratar la constipación.
Clasificación

La clasificación de los procinéticos se presenta en la siguiente tabla:

Podemos clasificar los serotoninérgicos según su actividad farmacológica como se indica en la tabla, como agentes colinérgicos, antagonistas de la dopamina, y moduladores de los receptores serotoninérgicos. Estos son mediadores muy importantes, de hecho, el 80% de la serotonina del organismo se libera en el tracto GI, de ahí la importancia de su regulación. Por otro lado, la ACh puede estimular igualmente ciertas terminaciones nerviosas en el músculo liso del sistema GI, y por tanto favorecer el peristaltismo.
Entre los agentes colinérgicos tenemos:
⦁    Los derivados de la colina, que se usan para activar los receptores muscarínicos y de esta manera favorecer el peristaltismo. Se conocen como agentes colinérgicos directos, porque activan directamente los receptores.
⦁    Los inhibidores de la acetilcolinesterasa, que inhiben esta enzima, la cual en condiciones normales degrada la ACh, por lo que de manera indirecta activamos la vía aumentando la ACh en el terminal sináptico.
También tenemos los antagonistas de la dopamina, como la Domperidona. Ésta antagoniza receptores de dopamina. Veremos su función más adelante.
Luego tenemos a los moduladores de la serotonina. Químicamente son benzaminas sustituídas, como la Cisaprida, que agoniza los receptores 5-HT4, y antagoniza los 5-HT3 o la Metoclopramida, que activa los receptores 5-HT4 y antagoniza dopaminérgicos a la vez.
Colinérgicos
En los libros se separa a los colinérgicos de los procinéticos, porque no tienen mucha actividad clínica como procinéticos, y una alta cantidad de efectos adversos. Si bien, estos fármacos aumentan el tránsito por el sistema GI, no se usan como tales.
Procinéticos
Los agentes procinéticos propiamente tales, aumentan la motilidad de forma coordinada, y pueden actuar en receptores de neuronas motoras produciendo la liberación de ACh. De ésta manera, no interfieren con el patrón y ritmo normal de la motilidad, por lo que son realmente útiles para el tratamiento de los desórdenes de la motilidad.
En la siguiente imagen se observan las vías neuronales y terminaciones nerviosas que regulan el tono de la musculatura lisa del tracto GI.

El músculo liso se activa mediante la liberación de ACh por la neurona colinérgica, que actúa en receptores M2.
La liberación de ACh se regula por 2 vías:
⦁    Vía dopaminérgica: libera dopamina, que actúa en el sitio de sinapsis con receptores D2, inhibiendo la neurona colinérgica, y por tanto no se libera ACh y paramos la activación del músculo liso.
⦁    Vía serotoninérgica: Por la vía de la activación de los receptores 5-HT4 a este nivel. Se libera ACh, que activará a la siguiente neurona colinérgica, y por tanto se activa la contracción del músculo.
Domperidona
La domperidona es un antagonista de los receptores de dopamina D2. Así, se inhibe la inhibición, por tanto activando. Al inhibirse esta vía, que normalmente inhibe el peristaltismo, se estimula el peristaltismo.
Actúa principalmente de manera periférica, y no cruza la barrera hematoencefálica (BHE). En los sitios donde actúa, produce una inhibición de la emesis, por lo que también se puede usar como antiemético. El efecto adverso de la domperidona es que produce ginecomastia en algunos pacientes, por aumento en la síntesis de prolactina.
Su acción como procinético es débil, ya que no es capaz de agonizar la vía colinérgica. Al actuar por vía indirecta, y que no tiene actividad agonista 5HT4, es débil como procinético. Sí se usa mucho como antiemético.
Metoclopramida
Es un agonista 5-HT4 y antagonista 5-HT3. Es una vía serotoninérgica pero con los receptores 5-HT3, que inhiben. Por lo tanto, la metoclopramida activa la vía serotoninérgica, ya que inhibe la inhibición y por tanto tiene un efecto neto de activación. Gracias a la activación de los receptores 5-HT4 es bastante potente como procinético.

La metoclopramida facilita el vaciamiento gástrico, por lo que se utiliza en gastroparesia diabética, en donde sabemos que por la glicosilación de proteínas pueden sufrir neuropatías. También se usa en pacientes con RGE, pero sólo en los que se determine una relación entre el RGE y el enlentecimiento del vaciamiento gástrico. En los pacientes sin una asociación clara, o un vaciamiento normal, no se utilizan (no tiene utilidad).
También tiene un efecto antiemético, el cual es su uso principal. Esto lo realiza mediante la inhibición de receptores 5-HT3 a nivel central, lo cual ocurre a altas dosis.
Efectos adversos
Principalmente son los síntomas extrapiramidales, que son la activación de vías colinérgicas, lo que lleva a la desregulación de ciertos patrones de movimiento (temblor en las extremidades, dificultad para controlar los movimientos finos).
También hay otros como discinesia tardía, acatisia (incapacidad de mantenerse tranquilo) y síntomas parkinsonianos. En la imagen vemos una paciente con discinesia tardía.

Cisaprida
La cisaprida es otro procinético, que tiene una acción un poco mayor que la metoclopramida, lo que se debe a que antagoniza directamente los receptores 5-HT4, y además antagoniza los D2, por lo que activa.

Al controlar más la vía dopaminérgica que la serotoninérgica la liberación de ACh, la cisaprida es más potente que la metoclopramida.
Se usa en RGE, vaciamiento gástrico disminuido, alteraciones del tubo digestivo alto y dispepsia no ulcerosa.
En USA se dejó de comercializar porque se vio que produce arritmias ventriculares. Los inhibidores de la CYP3A4 aumentan su concentración plasmática. Esto hace que tenga varias interacciones farmacológicas con fármacos que inhiben esta vía.
Antiespasmódicos
Estos realizan la acción contraria a los procinéticos.
Antimuscarínicos
Esta es la familia más conocida y utilizada. Acá tenemos medicamentos como la atropina, que no se usa como antiespasmódico, ya que tiene una gran cantidad de efectos adversos, aunque sirve como tal. Ésta inhibe los receptores muscarínicos, y así inhibe la secreción salival y gástrica, inhibe el peristaltismo, y disminuye la frecuencia y amplitud de contracciones en el músculo liso. 
La escopolamina es otro antagonista muscarínico que es más selectivo por el plexo mientérico, entonces tiene menos efectos adversos y se comercializa en asociación a algunos AINEs, como la dipirona (metamizol sódico) y benzodiacepinas como el oxacepam. Se usa principalmente en el tratamiento del colon irritable.
Antiespasmódicos de acción directa
A éstos se les denomina así pero en realidad no se sabe cómo actúan. Se piensa que actúan inhibiendo los canales de Ca+2 y activan los de K+, disminuyendo el tono muscular. También se cree que podrían estimular la síntesis de NO, favoreciendo la relajación muscular. En este grupo tenemos la papaverina, pargeverina y trimebutina.
Éstos relajan la fibra muscular lisa de la pared GI, son por tanto más potentes que los antimuscarínicos, y más seguros, ya que tienen menos efectos adversos.
Se usan harto para el tratamiento del colon irritable, y para el tratamiento de dolores espásticos o cólicos (GI, renal, biliar, uterino).
Antieméticos
Los antieméticos inhiben el reflejo de la emesis, por lo tanto, inhiben el vómito. La emesis es el vaciamiento retrógrado del estómago. Esto ocurre cuando se contrae el píloro y se relaja el cardias y el LES, permitiendo el paso del contenido gástrico hacia arriba y que se expulse gracias a una contracción coordinada de los músculos abdominales y el diafragma.
Estímulos que gatillan el reflejo de la emesis
Diversos estímulos gatillan la emesis: visuales, olfatorios, gusto, sistema vestibular, quimiorreceptores en la faringe, boca y estómago, y también existe el vómito psicológico (basado en experiencias traumáticas o de estrés), y el de las embarazadas. El sistema es bastante general.

Manejo y regulación del tratamiento de la emesis
En el siguiente esquema vemos las vías que mencionamos recién y su interrelación. En cada zona donde se activa el reflejo de la emesis hay distintos receptores. Una de las zonas más importantes es la zona gatillante quimiorreceptora, que está en el área postrema, donde hay receptores 5-HT3, D2 y M1. Éstos al activarse llevan una señal estimulante al centro emético  favorecen el reflejo de la emesis.

A nivel del oído interno tenemos otros receptores que estimulan por la vía del cerebelo el centro emético, por la activación de receptores H1 y muscarínicos. Por ejemplo, para el tratamiento del mareo por movimiento (barco o avión) se pueden administrar antagonistas de los receptores H1 (histamina). La histamina está involucrada en los procesos alérgicos, pero también hay receptores de histamina en el SNC, y aquí regulan el reflejo de la emesis por movimiento. Por esto, los antihistamínicos que sean capaces de atravesar la BHE pueden usarse para controlar este problema.
Algunas subclases de los antihistamínicos que se usan para tratar las alergias atraviesan la BHE y pueden usarse en este caso, como la difenhidramina, que es un antihistamínico que atraviesa la BHE y por tanto es muy efectivo ante este problema. La clorfenamina igual podría servir, pero su efecto es menor.
En el estómago e intestino delgado están los mismos receptores, hay vías periféricas de receptores 5-HT3, que al bloquear disminuimos el reflejo del vómito (entre otras cosas).
Clasificación de antieméticos
Primero los clasificamos según el tipo de receptor que afecte:
⦁    Dopaminérgicos D2: Domperidona, Metoproclamida, antipsicóticos (Fenotiazinas, Butirofenonas, Droperidol).
⦁    Antagonistas 5-HT3: Que regulan el reflejo en la periferia y SNC. Familia de los Sentrones (Ondansetron, Tomisetron).
⦁    Antimuscarínicos: muchos efectos adversos, poco uso.
⦁    Corticoides: no se sabe cómo actúan. Se ha visto que disminuyen la incidencia de vómitos en combinación con fármacos tóxicos (quimioterapia).

La mayoría actúa a nivel central. Algunos actúan a nivel periférico, como los antagonistas 5-HT3.
Otro tipo de clasificación con los receptores afectados es la de la siguiente tabla:
 En ella se ven fármacos que no aparecían en la tabla anterior, como los antagonistas de receptores de neuroquinina. La neuroquinina (o sustancia P) es un mediador que está involucrado en la activación de la zona gatillante quimiorreceptora. Se han sintetizado antagonistas de ella como el Aprepitant, que se comercializa harto y es bastante efectivo.
En la siguiente tabla tenemos la familia de antiemético, ejemplos y hacia la derecha con cruces su grado de modulación sobre los distintos receptores. La conclusión es que la especificidad de estos fármacos sobre los distintos tipos de receptores es bastante baja.
Los antihistamínicos, por ejemplo, antagonizan los receptores de ACh y de histamina. En algunos pacientes, los antihistamínicos que atraviesan la BHE pueden actuar como antimuscarínicos, y por tanto producir todos sus efectos adversos como boca seca, sequedad de mucosas, etc.
Además, podemos ver una familia nueva de fármacos, los antagonistas de los receptores 5-HT3, que son muy caros y muy buenos. Se reservan para casos especiales.

Antagonistas D2
Acá tenemos una gran familia, las fenotiazinas, como la Tietilperazina, que igualmente se usan como antipsicóticos y sedantes. Antagonizan receptores H1, por esto es que a algunas personas les dan sueño los antihistamínicos, porque a nivel del SNC su activación está relacionada con la alerta. Al bloquear los receptores disminuye la alerta y puede producirse sedación. En algunos pacientes los antihistamínicos se usan para esto.
Otra familia de antagonistas D2 son las butirofenonas, como la domperidona o el droperidol, este último es muy sedante, por lo que tiene acción sobre los receptores H1, también tiene efectos extrapiramidales, por lo que vemos que igual antagoniza receptores colinérgicos, igual se ha visto que puede producir algunos problemas cardiacos.
La domperidona es más útil en el control de los vómitos. Se usa en vómitos inducidos por migraña o dispepsia. En pacientes cuyo contenido gástrico favorece la secreción de ácido y flatulencias, y nosotros queremos que vacíe el contenido más rápido para que no se produzca esto, podemos darle domperidona. También se usa en guaguas para evitar la producción de gases. En adultos se usa para tratar la emesis. Antes se usaba para tratar RGE pero actualmente no, ya que los ensayos clínicos no han demostrado su utilidad.
Otro antagonista D2 que se usa como antiemético es la metoclopramida, que puede atravesar la BHE y antagoniza los receptores D2 en la zona gatillante quimiorreceptora, e igual posee efectos periféricos, favoreciendo la acción de la ACh y el peristaltismo. A dosis muy altas puede antagonizar receptores 5-HT3, lo cual no se ha confirmado a nivel del centro del vómito. Según el profesor, es probable que antagonice receptores 5-HT3, pero el mecanismo más reconocido como antiemético es el de antagonista D2.
En la siguiente imagen vemos un resumen de algunos antieméticos y el efecto emético de algunos antineoplásicos, los cuales todos producen emesis. Algunos, como el cisplatino, son más eméticos. Cuando buscamos un antiemético para pacientes tratados con antineoplásicos siempre se medirá su efecto vs. un paciente tratado con cisplatino, porque es el más usado. Los antieméticos con mayor efecto con los antagonistas de la serotonina, las benzaminas sustituidas (metoclopramida), fenotiazinas (piperazina), butirofenonas (domperidona), corticoides y cannabinoides. Estos últimos no se sabe bien cómo actúan.

Los anticolinérgicos, antihistamínicos y benzodiacepinas tienen un efecto bastante bajo. Las benzodiacepinas actúan como ansiolíticos actuando sobre receptores del GABA. Pueden tener un efecto de sedación importante. Se usan para tratar estados de ansiedad que producen vómitos. En algunos pacientes son útiles para tratar la ansiedad que produce tomar antineoplásicos.
El Ondansetron, antagonista selectivo de los receptores 5-HT3, actúa tanto a nivel central, en la zona gatillante quimiorreceptora y centro del vómito, como periférico a nivel de receptores 5-HT3. No tiene efecto sobre los receptores de dopamina ni los muscarínicos. Su indicación principal es vómitos y náuseas producidas por quimioterápicos. Es bastante específico, por lo que produce pocos efectos adversos. Su acción es clínicamente significativa.
Se administra por vía IV ~30 min antes de que el paciente reciba quimioterapia, para prevenir los vómitos y náuseas que producen estos medicamentos. Hay que dejar al paciente con algún antiemético oral para que tome en casa, para prevenir  los vómitos y náuseas retardadas 12 a 24 h post tratamiento. Igual se puede usar para vómito post operatorio y post radiación.
Los efectos adversos son mínimos. En algunos pacientes produce cefalea, enrojecimiento del rostro, alteraciones del intérvalo QT (muy raros).
A pesar de que se usa como antiemético inmediato, en verdad no es tan efectivo por sí solo. Para prevenir la emesis retardada por quimioterapia se administra en conjunto con otros fármacos, como la metoclopramida o inhibidores de la neuroquinina.
Los antagonistas de la neuroquinina, como el aprepitant, se usan en combinación con los centrones, y su mayor relevancia clínica es en la emesis retardada. Se administra por 3 días después del tratamiento.
Cuando salieron estos fármacos se hicieron estudios para ver si eran más efectivos que los centrones, que eran los de primera línea. Acá vemos un estudio para pacientes con dosis de aprepirant baja, alta y con Ondansetron.

Los tratados con aprepitant tienen menos náuseas, o son no significativas. En las barras con asterisco el efecto aprepitant/ondansetron  es mayor a 1. Es bastante efectivo y se usa como fármaco de primera línea en combinación con ondansetron para tratar emesis retardada por quimioterapia.
En el siguiente gráfico se muestra un estudio de combinaciones de fármacos y la respuesta para emesis inmediata (primeras 24 h) ante el tratamiento con cisplatino. Podemos ver que en realidad casi cualquier combinación es posible. Lo importante es ver que el grupo con la mejor respuesta es el que se trata con antagonistas de la serotonina.

Esto fue sacado de las guías más actuales de USA, en pacientes con riesgo alto de producir emesis. En estos pacientes, antes de administrarles la quimioterapia, se les da una dosis única de antagonista 5-HT3, como el ondansetron (igual se puede usar aprepitant), y además se le agrega dexametasona, que es un corticoide. Para tratar la emesis tardía se mantiene el aprepitant más corticoide. En los casos con menor incidencia de emesis (30 a 90%), donde es mucho menos significativa, no se usa tratamiento para la emesis retardada, pero se deja un tratamiento de rescate, como la metoproclamida, en caso de que el paciente sienta náuseas.

Laxantes
En los laxantes tenemos varias familias de fármacos:
⦁    Luminales: como los colohidrofílicos, que producen un abultamiento de las heces y de esta manera favorecen su expulsión.
⦁    Osmóticos: que absorben agua y de esta forma se hinchan y favorecen la expulsión.
⦁    Emolientes: como la vaselina, que suavizan las heces y tienen una actividad surfactante, no se sabe bien su mecanismo de acción pero se sabe  que favorecen mecanismos que favorecen la expulsión del contenido intestinal.
⦁    Procinéticos: favorecen la motilidad y así favorecen la expulsión.
Formadores de bulto
Estos se administran por VO, pero no se absorben ni digieren, sino que permanecen en el intestino y absorben agua. Al hacer esto, forman un gel, que es bastante voluminoso, por lo que favorecen el peristaltismo activando mecano-receptores que controlan la eliminación de las heces, así se produce una contracción ascendente y una relajación descendente y se expulsa el contenido.
En esta familia se encuentra la metilcelulosa y policarbofilo. Su efecto farmacológico no es explosivo, sino que demora de 1 a 2 horas.


Emolientes
Estos van a suavizar la materia fecal. Se administran por VO o rectal. Aquí tenemos los supositorios de glicerina y la vaselina. Favorecen la eliminación al hacer más suaves las heces y se usan harto en niños.
Osmóticos
Luego vemos los agentes osmóticos, que son los más potentes, por lo que se usan como preparación para exámenes como la colonoscopía para limpiar el colon (polietilenglicol balanceado). Estos son sales solubles pero no absorbibles. Actúan por medio de la regulación del equilibrio isosmótico del intestino. Éste, al detectar una mayor osmolaridad en la región luminal favorece la expulsión de agua hacia el intestino, para que así el contenido intestinal sea isosmótico. Al aumentar el flujo y el volumen, se favorece la expulsión.
En este grupo tenemos azúcares como el hidróxido de Mg, sorbitol y lactulosa. Estos se usan bastante en constipación postoperatoria, porque hacen las heces líquidas lo que disminuye el esfuerzo para evacuar de los pacientes. El problema de estos azúcares es que la flora intestinal los metaboliza por lo que podrían producir flatulencias, pero es menor.
Mecanismo de acción
Está la sal, y para mantener la osmolaridad sale y arrastra agua, así mantiene la osmolaridad luminal del intestino.
Si tenemos un azúcar que no se absorbe, esta está en el intestino y se queda ahí, por lo que el agua va hacia el lumen para mantener la osmolaridad. Igual si fuera una sal.

Irritantes
Estos actúan directamente sobre la mucosa intestinal. No se sabe bien cómo. Se cree que podrían provocar inflamación o daño en el intestino y así favorecer la expulsión, al estimular el sistema nervioso entérico y la expulsión de electrolitos.
Entre los más conocidos tenemos los derivados de antraquinonas (que están en plantas como el aloe vera y la cáscara sagrada y se venden como laxantes naturales) y el aceite de risino que es súper potente, y se sabe que es hidrolizado en el intestino convirtiéndose en un compuesto irritante que favorece la motilidad instestinal.
Entonces, se irrita la mucosa, se activa el SN entérico, y esto inhibe la absorción de agua, aumenta la secreción de fluidos hacia el intestino, y así aumenta el llenado del intestino y se favorece la peristalsis.

Los derivados de antraquinona, como los que se encuentran en el aloe vera, son azúcares, que una vez que están en el intestino son tomadas por bacterias de la flora intestinal escindiendo el irritante.

El problema del tratamiento con estos fármacos es que producen dependencia. Esto porque para que se produzca el vaciamiento del intestino tiene que haber un llenado completo o normal de éste. Así se estimula el reflejo de la defecación. Al defecar, no se vacía el intestino completo, sino que una parte de él. Para que se vuelva a estimular el reflejo de la defecación debe volver a llenarse esa parte que se vació.
En los pacientes que toman laxantes, se expulsa el contenido completo, por tanto, luego de que tomaron el laxante, para que se vuelva a estimular el reflejo de la defecación, se tiene que volver a llenar el intestino completo, lo que toma bastante tiempo en comparación a alguien que no toma laxantes. Por esto, una persona que está acostumbrada a ir al baño todos los días, deja de tomar el laxante y al otro día no tendrá ganas y pensará que se constipó, pero es normal.

Esto hace que los pacientes compren compulsivamente laxantes, lo cual acarrea algunos problemas, como la pérdida de electrolitos como el K+, Na+ y agua. Al perder Na+ el organismo responde liberando aldosterona para retener Na+ y agua, pero esto favoreciendo la eliminación de K+, por lo que un paciente pierde K+ por el laxante en sí y por la vía de la aldosterona, lo cual es importante y producirá hipocalemia. Esta hipocalemia producirá una inercia del intestino y esto más constipación, perpetuando un ciclo. De aquí la importancia de decirle a los pacientes que es normal que no vayan al baño inmediatamente después de dejar de tomar laxantes, para disminuir su administración.

Tabla resumen con el efecto clínico. Tenemos los formadores de bulto, irritantes, osmóticos, y cuánto tiempo dura su acción. Los osmóticos son súper potentes, provocan unas heces bastante líquidas y su efecto dura unas 3 horas, son rápidos. En cambio los, que ablandan las heces tienen un efecto más largo.

Antidiarreicos
Solo veremos este esquema con los antidiarreicos que se usan, tenemos:
⦁    Absorbentes: como las pastillas de carbón, que absorben los agentes tóxicos extraños que se puedan encontrar en el intestino, así, el carbón favorece la salida de estos agentes que irritan el intestino. En la foto, arriba tenemos toxinas que favorecen la diarrea, las pastillas de carbón las absorben y así disminuyen la salida de las heces.
⦁    Sales de rehidratación: se usan cuando los pacientes han estado mucho tiempo con diarrea y hay que rehidratarlos. No son antidiarreicos, pero son parte del tratamiento.
⦁    Opioides: inhiben la propulsión y así evitan la evacuación. El problema es que producen constipación (como la morfina). Si tienen actividad central, tiene muchos efectos adversos. Está la loperamida que actúa sobre los receptores opioides periféricos, y no tiene acción sobre el SNC. Es el que más se usa, y es súper efectivo. No tiene efectos sobre el SNC, porque a pesar de que atraviesa la BHE la glicoproteína P lo expulsa rápidamente, por lo que nunca hay concentraciones suficientes para producir un efecto central.

Tratamiento del colon irritable
Acá es más aplicación de los fármacos que hemos visto hasta ahora.
El colon irritable es un desorden en el cual hay dolor abdominal, distensión del abdomen y alteraciones en la defecación. El problema del colon irritable es que no hay ningún marcador bioquímico que indique que un paciente lo sufre, el diagnóstico es sólo sintomático. Antiguamente se pensaba que era un desorden psicológico, por lo que mandaban los pacientes con tratamiento con ansiolíticos.
Hoy se reconoce que hay otros componentes que sí hacen pensar que el colon irritable es una patología estable como tal, es uno de los desórdenes más comunes en gastroenterología, relación mujer:hombre 3:1, antes se pensaba que era por ansiedad o por estrés.
Se sabe que los pacientes con colon irritable tienen una hiperactividad de la musculatura visceral, dentro de la cual tienen una mayor cantidad de nociceptores, por lo que sufren con gran facilidad de dolor en el abdomen. Igualmente podría haber hiperalgesia por estimulación de neuronas del dolor. También se ha visto un rol importante de las neuronas serotoninérgicas, involucradas en la relajación y contracción de la musculatura visceral, y obviamente estos pacientes tienen problemas con la motilidad, algunos cursan con diarrea/constipación y combinaciones de ambas.
Intervenciones farmacológicas
El componente psicológico es importante y debe ser tomado en cuenta. Hay gente en los cuales el uso de ansiolíticos (benzodiacepinas) es primordial y previene todos los ataques de colon.
En los cuales el síntoma primordial es distensión, con dolor punzante, se pueden usar opioides con actividad analgésica.
En los que cursen con constipación, se usan fármacos para acelerar el tránsito, para así disminuir la distensión y provocar una defecación más regular, o simplemente usar laxantes para vaciar el contenido y antiespasmódicos para disminuir las contracciones viscerales.
Se usan bastante combinaciones de ansiolíticos como el clordiazepóxido con bromuro de clidinio, que es un anticolinérgico que disminuye el peristaltismo.
En aquellos pacientes donde el efecto principal es la constipación, lo primero que se hace es un cambio de dieta, y se trata de aumentar el consumo de fibras, para obtener una defecación más regular. En caso de que la dieta no resulte se pueden usar laxantes osmóticos, pero actualmente la administración de fibra se reconoce como un tratamiento exitoso contra el colon irritable. Aun así se reconoce que a pesar de que favorecen un bienestar general en los pacientes no disminuyen tanto la distensión ni el dolor, si bien los pacientes sienten cierto alivio no puede ser la única medida, a lo mejor necesitan otro fármaco, mientras hay otros que con esto están bien.
Se pueden usar laxantes osmóticos para disminuir la constipación asociado a un cambio de dieta.
No se ha demostrado la eficacia de otros laxantes en el tratamiento del colon irritable. Éstos disminuirían la constipación, pero no el dolor ni la distensión abdominal. Se usa Tegaserod, que es un antagonista 5-HT4, que favorece el tránsito. En estudios realizados en USA se ha demostrado que tiene un efecto bajo, pero significativo, por lo que se puede usar. En USA no se comercializa porque se ha visto que aumenta la incidencia de efectos CV (angina inestable, ataques cardiacos). En Chile sí.
Para el dolor abdominal se usan antiespasmódicos como los anticolinérgicos (bromuro de clidinio). Éstos disminuyen el dolor abdominal, pero no otros síntomas, por lo que sólo se usan cuando el paciente lo requiera. No son una terapia constante.
Igualmente se ha visto el uso de antidepresivos tricíclicos, lo cual es bastante raro, pero disminuyen la recaptación de aminas involucradas en la ansiedad y depresión. También se ha visto que tienen efecto analgésico, no se sabe cómo. En este grupo tenemos la amitriptilina, nortriptilina, desipramina.
Si cursa con diarrea, se usa la loperamida, también en crisis o como profilaxis. Si vamos a tener una prueba y estamos nerviosos podemos utilizarlo. Igual se usa alosetron, antagonista 5-HT3, que disminuye el tránsito del colon y las secreciones del ID, pero tiene efectos adversos complicados, en el 30% de los pacientes produce constipación (de hecho un 10% se retiraba de los estudios por esto). Después de estudios post-marketing se vio que aumentan la incidencia de perforación de colon y muerte, por lo que en el 2000 la FDA lo retiró del mercado. Como era tan bueno los pacientes presentaron recursos para poder volver a usarlo, por lo que en el 2002 la FDA permitió su comercialización pero con etiqueta negra, que advierte de sus riesgos más peligrosos.
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