Enfermedad diverticular del colon                             
⦁    La diverticulosis o enfermedad diverticular del colon es una enfermedad frecuente.
⦁    Son hernias saculares que protruyen a través de la pared del tubo digestivo y pueden ser congénitos o adquiridos y encontrarse en cualquier segmento del TGI.
⦁    Divertículos de colon son los más frecuentes, especialmente en países occidentales desarrollados desde el siglo XX.
⦁    Hitos en la historia:
⦁    Primera referencia a la enfermedad aparece en The Lancet en 1840
⦁    Se describe su anatomía patológica en 1849
⦁    Mayo et al. definen el rol de la cirugía en el tratamiento de la diverticulitis en 1907
⦁    Se acuña el término “diverticulosis” en 1914
⦁    Debido a que los divertículos del colon son protrusiones adquiridas de la mucosa a través de agujeros en la capa muscular de la pared colónica, su pared no posee todas las capas de la pared intestinal, siendo su pared más delgada y susceptible de complicarse (por lo que en realidad corresponden a pseudodivertículos).
⦁    Definiciones:
⦁    Diverticulosis: múltiples divertículos no inflamados (independiente de su localización y síntomas)
⦁    Diverticulitis: inflamación aguda de uno o más divertículos
⦁    Peridiverticulitis: inflamación circunscrita a la vecindad del divertículo
⦁    Pericolitis: inflamación llega a los tejidos adyacentes al colon

EPIDEMIOLOGÍA
⦁    Cada vez más frecuente desde inicios del siglo XX hasta llegar a ser la patología más frecuente del colon. La prevalencia de síntomas y complicaciones de la diverticulosis es baja.
⦁    Prevalencia aumenta con la edad:
⦁    30-40 años: 10%
⦁    50-60 años: 20-35%
⦁    > 80 años: 50%
⦁    En países desarrollados se acerca al 10%, siendo menor en Sudamérica y una patología rara en África y Asia, lo que se relaciona fundamentalmente con la industrialización y la alimentación.
⦁    80-95% se encuentran en el sigmoides, lo que se explica porque el colon izquierdo tiene paredes más gruesas, lumen más estrecho y se genera más hiperpresión endoluminal.
⦁    Solamente 20% de los pacientes con diverticulosis tendrán manifestaciones de la enfermedad y solamente un 4-5% del total de diverticulosis tendrán complicaciones que ameriten hospitalización.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
3 factores en la génesis de los divertículos:
⦁    Puntos de debilidad anatómica
⦁    Aumento de la presión intraluminal
 Dieta pobre en fibra y en agua (genera aumento de la presión luminal)

⦁    FACTOR ANATÓMICO
⦁    El aporte arterial al colon está dado por vasos que van desde el mesenterio y entran a la pared entre éste y las dos tenias antimesentéricas, debiendo atravesar la capa muscular circular interna.
⦁    Con el tiempo el espacio por el que atraviesan los vasos se agranda produciéndose “agujeros” en la capa muscular, facilitando la protrusión de la mucosa.
⦁    La pared del divertículo queda entonces constituida por mucosa y submucosa, siendo delgada y por tanto su perforación es relativamente simple.
⦁    Los divertículos sangran por la estrecha relación que mantienen con la arteria que perfora la capa muscular.

 FACTOR DE PRESIÓN INTRALUMINAL
⦁    Normalmente las paredes del colon sigmoides son gruesas, especialmente por el engrosamiento de sus capas musculares (CILE). En pacientes con diverticulosis este fenómeno se ve exacerbado.
⦁    Existe una condición pre-diverticular denominada myochosis, que corresponde a la hipertrofia de la capa muscular con acortamiento de las tenias y deformidades que estrechan el lumen. Aparentemente se debe a depósitos de elastina en las tenias.
⦁    La importancia de conocer los segmentos de estrechez del lumen está en que la cirugía para esta enfermedad no busca remover todos los divertículos, sino eliminar el segmento estrecho que está sirviendo de factor etiopatogénico para el aumento de la presión endoluminal.
⦁    Otro punto importante a considerar es que las haustras del colon permiten la compartamentalización del lumen, lo que permite que la generación de hiperpresión intraluminal segmentaria en la cámara cerrada (ver esquema).
⦁    Ppt: Teoría de Painter:
⦁    Hipersegmentación del colon (“mini vejigas”).
⦁    Estudios manométricos han demostrado presiones intraluminales de hasta 90 mmHg, que se transmite a la pared en vez de provocar tránsito intraluminal.
⦁    La presión de reposo es normal y la respuesta a Morfina es exagerada (Connell demostró lo mismo con otros fármacos).

⦁    FACTOR DIETÉTICO
La teoría de Painter y Burkett indica que:
⦁    La introducción masiva de molinos disminuyó el contenido de fibra de la dieta.
⦁    La fibra en la dieta aumenta el peso de las deposiciones, disminuyendo la presión que debe ejercer el colon para impulsar el tránsito y previene el engrosamiento parietal (evitando la hiperpresión).
⦁    Los vegetarianos, debido a que consumen más fibra, tienen menor prevalencia de enfermedad diverticular.

DIVERTICULOSIS
⦁    Los divertículos no inflamados son asintomáticos
⦁    Cuando hay síntomas generalmente se deben a un colon espástico (se confunde con trastorno funcional digestivo, debido a que no existe un cuadro característico de diverticulosis):
⦁   
⦁    Meteorismo
⦁    Tenesmo
⦁    Hábito intestinal irregular
⦁    Sensación de plenitud
⦁    Flatulencia
⦁    Localización e intensidad variable de los síntomas
⦁    Intervalos asintomáticos
⦁   
⦁    Es importante considerar que en un porcentaje de pacientes con estos síntomas en realidad habrán divertículos, pero no está claro en qué medida se debe atribuir la sintomatología a los divertículos, ya que no se puede descartar muchas veces un trastorno funcional que además, debido a la espasticidad del colon que genera, puede favorecer la aparición de divertículos.
⦁    En pacientes con estos síntomas no se debe realizar cirugía, ya que muy probablemente no resolverá el problema.
⦁    Se debe tratar solamente cuando aparecen complicaciones, de lo contrario se maneja como síndrome de intestino irritable.
⦁    Examen físico y laboratorio: sin hallazgos.
⦁   
⦁    Complicaciones:
⦁   
⦁    Diverticulitis
⦁    HDB
⦁    Estenosis del colon
⦁    Fístulas


DIVERTICULITIS
⦁    Complicación más común (20%)
 Consecuencia de retención de materia fecal con la formación de un fecalito, lo que genera proliferación bacteriana y ulceración de la mucosa con inflamación de la submucosa.
⦁    La inflamación puede extenderse a tejidos vecinos afectando toda la pared colónica y órganos adyacentes.
⦁    El divertículo puede perforarse de forma contenida o libre (la mayoría de las veces es una microperforación), inflamando todo el tejido alrededor del divertículo.
⦁    En ocasiones la perforación puede ser abierta generando una peritonitis estercorácea.
 Cuando se perfora el divertículo, diversos tejidos (piel, omento, etc) vienen a cubrir la zona inflamada, produciendo la peridiverticulitis. (imagen)

ESTADIOS DE HINCHEY
Permite determinar conductas y pronóstico de diverticulitis:
⦁    Absceso o flegmón pericólico (alrededor del colon por la perforación producida y la extravasación de contenido fecal con infección e inflamación, cubierto por epliplon, intestino y vejiga)  tratamiento ATB, con o sin hospitalización, dieta y habitualmente no requieren cirugía de urgencia
⦁    Absceso pélvico, intrabdominal o retroperitoneal (mayor de 4 cm y es el mismo proceso anterior que no se detuvo)
⦁    Peritonitis purulenta difusa (es un continuo de la anterior, por rompimiento del absceso)
⦁    Peritonitis estercorácea difusa (no es la continuación de los anteriores, sino que es aquel diverticulo que se rompió y no fue cubierto sino que realizo inmediatamente la peritonitis estercorácea)  emergencia por su toxicidad y probable colostomía.

SÍNTOMAS DE DIVERTICULITIS (homologan a la apendicitis del lado izquierdo)
⦁   
⦁    Dolor espontáneo tipo cólico en FII o en el flanco I (93-100%).
⦁    Tenesmo (pujo)
⦁    Constipación, plenitud /diarrea irritativa.
⦁    CEG.
⦁    Anorexia por el ilio
⦁    Vómitos (ocasional)
⦁    Disuria (si proceso inflamatorio en contacto con vejiga).
⦁    Puño percusión lumbar + (compresión uréter). Lo podemos confundir con infección urinaria alta cuando la perforación va hacia posterior

La apendicitis habitualmente evoluciona rápido (24 horas con todos sus síntomas floridos), en cambio la diverticulitis demora días a semanas, migrando de estadio de Hinchey sobretodo en pacientes oligosintomáticos o que demora en consultar puede llegar con una peritonitis difusa
SIGNOS DE LA DIVERTICULITIS
⦁   
⦁    Fiebre (57-100%).
⦁    Abdomen abombado sensible. (muy distendido)
⦁    Masa dolorosa en FII (plastrón). Donde llega el epiplón y el intestino
⦁    Contractura muscular (en caso de irritación peritoneal).
⦁    Hematoquezia (discreto sangrado en las heces)
⦁    Leucocitosis (69-83%)
⦁    VHS elevada (inflamación)
PERFORACIÓN DIVERTICULAR (siempre se produce en una diverticulitis)
⦁   
⦁    Contenida:
⦁    Intramesentérica (pequeña)
⦁    Aplastronada.
⦁    Forma abscesos:
⦁    Clínicamente asintomático.
⦁    Peritonitis localizada.
⦁    Libre:
⦁    Raro, siendo más frecuente en pacientes sin complicaciones previas (diverticulosis), muchas veces seniles, con una mortalidad de hasta 50% en algunas series, por la poca capacidad de defensa del adulto mayor.
PERITONITIS SIN PERFORACIÓN
⦁    Se puede encontrar una peritonitis purulenta secundaria a diverticulitis “sin perforación”.
⦁    Durante la diverticulitis siempre se producen microperforaciones de la mucosa.
⦁    Se da en peritonitis purulenta (hinchey 3), en que ya se selló la perforación

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
⦁   
⦁    PIP procesos inflamatorios pelvicos
⦁    Torsión de quiste ovárico.
⦁    Cólico ureteral.
⦁    Colitis infecciosa.
⦁    Enfermedad de Crohn.
⦁    Colitis Ulcerosa.
⦁    Colitis isquémica.
⦁    Colitis pseudomembranosa.
⦁    Obstrucción intestinal.
⦁    Neoplasias de colon.
⦁    Apendicitis aguda en un ciego movil
⦁    Úlceras perforadas.
⦁    Pancreatitis aguda.


HEMORRAGIA DIVERTICULAR
⦁    Complicación infrecuente.
⦁    Más frecuente en diverticulosis que en diverticulitis.
⦁    En un porcentaje muy pequeño amenaza la vida.
⦁    Más frecuente en sigmoide, ciego y colon ascendente.
⦁    No tiene que ver con cambios inflamatorios sino con ruptura de pequeñas arterias en los divertículos.
⦁    En el 80% de los casos se detiene espontáneamente.
⦁    Recurre en el 25% de los pacientes.
⦁    Es la segunda causa de sangramientos colónicos después de las angiodisplasias y la tercera causa serían las neoplasias benignas.
⦁    Manejo:
⦁    Control de parámetros hemodinámicos
⦁    Abstención de cirugía
⦁    La evaluación de operar o no depende de muchos factores, en general se operan poco aunque hay muchos pacientes, ya que esta cirugía tiene sus complicaciones

Formas de presentación de la diverticulitis
⦁    Divertículo asintomático / trastorno funcional digestivo 80%
⦁    Diverticulitis
⦁    Hemorragia digestiva baja diverticular
⦁    Fístulas


FÍSTULAS DEL COLON
⦁    Fistula: comunicación de 2 epitelios
⦁    Producto de diverticulitis repetidas (6-12% de los casos).
⦁    Órganos vecinos se adhieren por el proceso inflamatorio.
⦁    Frecuencia por órganos:
⦁    Colovesical 48%: neumaturia “orina con burbujas” “orina con heces”. Infección urinaria a repetición es la mas frecuente, se sospecha sobre todo en hombres
⦁    Colovaginal 44%: sobre todo en mujeres histerectomizadas, aparición de heces en la vagina
⦁    Colocutánea 4%: sale hacia al exterior como una “colostomía espontánea”
⦁    Colotubaria 2%: suboclusión intestinal que genera muchos síntomas
⦁    Coloentérica 2%
Fistula Colovesicales: Hombres notan neumaturia inmediatamente, las mujeres a veces no lo notan. El mejor estudio es controversial:
⦁    TAC: aire en vejiga.
⦁    Cistografía: puede mostrar el trayecto.
⦁    Enema baritada: pobre en visualización de fístulas.
ESTENOSIS DIVERTICULAR
⦁    Cuando la diverticulitis recurre, la fibrosis cicatricial puede formar un tumor inflamatorio que estenosa el lumen colónico.
⦁    Clínicamente se puede comportar como una suboclusión intestinal inicialmente y progresar a una oclusión total.
⦁    Si en el proceso inflamatorio se compromete un asa de intestino delgado, se puede comportar como obstrucción intestinal por bridas.
⦁    El tumor inflamatorio es distinguible de una neoplasia sólo por el patólogo (muy importante). Genera muchos síntomas al paciente.

ESTUDIO
⦁    Radiológico.
⦁    Endoscópico.
⦁    Eco y TAC.

⦁    ESTUDIO RADIOLÓGICO
⦁    El más comúnmente usado, con técnica de doble contraste: enema baritado del colon.
⦁    Requiere una preparación con un laxante catártico, que deja el colon limpio, se le inyecta bario y aire en gran cantidad, se le realizan múltiples radiografías en distintas posiciones.
⦁    Demuestra los divertículos como protrusiones circunscritas, llenas de contraste en la pared del colon.
⦁    Los cambios inflamatorios secundarios también son visualizables: deformación de los divertículos, estenosis del cuello diverticular, pliegues de la mucosa irregular, contracturas segmentarias.
⦁    Actualmente se está reemplazando con una colonoscopía virtual, que usa la misma preparación donde al paciente se le inyecta sólo aire, pasándolo 2 veces por el escáner: decúbito dorsal y ventral, reconstruyendo la imagen con un software
⦁    Cualquier examen que incluya inyección de aire y aumento de la presión intraluminal, está contraindicado en sospecha de diverticulitis, porque se agrandan las perforaciones.
⦁    En general, existen indicios a la Rx de que es una enfermedad diverticular y no un cáncer, pero finalmente sólo la cirugía puede determinarlo.
Ppt: Si hay evidencias de diverticulitis, el bario está contraindicado.
⦁    Debe hacerse primero una radiografía sin contraste para descartar perforación.
⦁    Se deben usar medios de contraste hidrosolubles en estos casos.
⦁    No usar aire a presión
⦁    En caso de estenosis los signos Rx que orientan a enfermedad diverticular son:
⦁    Mucosa intacta
⦁    Segmento estenosado largo con ausencia de bordes afilados
⦁    Pared colonica deformable
⦁    Se pueden demostrar fistulas

⦁    ESTUDIO ENDOSCOPICO: COLONOSCOPIA
⦁    Examen semiinvasivo, que requiere igual preparación que el enema baritado
⦁    Se llega hasta el ciego
⦁    Contraindicado en diverticulitis  por riesgo de perforación ya que se debe ir inflando el colon para avanzar con el colonoscopio
DIFICULTADES
⦁    Enema baritado: da una visión panorámica de todo el colon e indica geográfica dónde están distribuidos los divertículos, las zonas de estenosis, y donde se dirigiría una eventual cirugía.
⦁    Colonoscopía: sólo muestra el lumen por dentro, tiene complicaciones y su máximo valor está en intentar discriminar si es un cáncer o una estenosis diverticular
 Considerando que la diverticulitis es la complicación más frecuente, sin embargo, está contraindicado el uso de enema baritado y Colonoscopía para su diagnóstico, se realiza un Scanner:
⦁    SCANNER
⦁    No sirve para diagnóstico y evaluación de diverticulosis (usar enema baritado o colonoscopía)
⦁    Fundamental para diagnóstico y etapificación de una diverticulitis
⦁    Permite seguir la evolución de Diverticulitis en caso de necesidad y hacer diagnósticos diferenciales
⦁    Colonoscopia virtual por TAC: objeción por costo ($350.000) y radiación

⦁    ECOTOMOGRAFIA
⦁    No sirve para diagnóstico ni de diverticulitis o diverticulosis.
⦁    Su utilidad principal es para evaluar abscesos y guiar la punción percutánea.
⦁    Con los ecografos actuales se puede evaluar el grosor de la pared colónica y la presencia de divertículos.

TRATAMIENTO
⦁    MEDICO:
DIVERTICULOSIS: Tratamiento de sintomatología asociada: Constipación, dispepsia, distensión abdominal
⦁    Dieta alta en fibra: fibra en cápsula, pan integral, salvado de trigo y otros alimentos (sterculia, ispaghula).
⦁    Líquidos abundantes
⦁    Antiespasmódicos: para evitar colon espástico que aumenta la presión intraluminal
⦁    Ppt: Descartando diverticulitis se ha demostrado un efecto benéfico de los AINES usados por periodos cortos de tiempo.
⦁    Los opioides están contraindicados por aumentar la presión del colon sigmoide.
DIVERTICULITIS AGUDA
⦁    Hospitalizar para evaluar evolución.
⦁    Régimen 0: por reposo del colon y anorexia del paciente
⦁    En casos leves régimen líquido se puede introducir precozmente.
⦁    Se pueden usar espasmolíticos y AINES.
⦁    Los laxantes están contraindicados por el riesgo de perforación.
⦁    ANTIBIÓTICOS: cubriendo bacilos gram (-)y anaerobios (flora habitual), por 7-10 días.
⦁    Monitorizar la aparición de complicaciones: peritonitis por perforación, absceso

⦁    CIRUGIA:
⦁    En urgencia
⦁    Ojalá nunca (hinchey 1, son la mayoría)
⦁    Hinchey 2: Drenaje del absceso: percutáneo o quirúrgico
⦁    Hinchey 3 y 4: Cirugía de la Peritonitis
⦁    Electiva (post episodio agudo)
⦁    < 50 años: recomendable por mayor riesgo de complicación (expectativa de vida más larga)
⦁    50 a 60 años: evaluar caso a caso
⦁    >60 años: Excepcional. Los episodios inflamatorios son menos intensos, y se puede educar al paciente a consultar precozmente
CIRUGIA DE URGENCIA: 3 TIPOS: según grado de inflamación y expertiz del cirujano
⦁    1 tiempo: resección y anastomosis primaria (si la inflamación no es mucha)
⦁    2 tiempos: operación de Hartmann y posterior reconstitución de tránsito o resección y anastomosis con colostomía proximal.
⦁    3 tiempos: (inflamación demasiado grande o cirujano sin mucha expertiz para resecar) colostomía, luego resección y anastomosis y posterior cierre de colostomía.

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